Bestes Patientenzitat heute

bestesPatientenzitat

Ohne es mir mit den mitlesenden Ärzten vertun zu wollen (und „Fehler“ ist vielleicht ein zu starkes Wort für manches davon), aber … wenn der Patient der das gesagt hat gesehen hätte, was ich schon gesehen haben ….

Das fängt schon bei einfachen Dingen an: Patientenname nicht auf Rezept, falscher Name drauf, eigener Name statt dem vom Patienten (ich glaube der Arzt war etwas übermüdet) … ausgesprochen unpassende Dosierungen (ja, man nimmt Xarelto einmal täglich und Brilique zwei mal täglich – ziemlich relevanter Unterschied bei den Blutverdünnern), Betäubungsmittel auf normalem Rezept verordnet, Wechselwirkung oder Allergie nicht beachtet undsoweiterundsofort … – ihr lest ja diesen Blog, also kennt ihr das auch :-)

Das allermeiste macht nicht viel und lässt sich vor Ort korrigieren oder nach einem raschen Telefonanruf mit dem verschreibenden Arzt. Die nehmen das auch (meistens) nicht persönlich – sind halt auch nur Menschen.

 

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Fehler in schweizer Apotheke im Fernsehen

Hat jemand den Kassensturz vorgestern abend gesehen? Falls Nein – hier kann man ihn noch anschauen / lesen, um was es geht: Gravierende Verwechslung- Apotheke verkauft falsches Medikament.

Es ist natürlich die absolute Horrorvorstellung von jeder Apothekerin und jedem Apotheker und das, was uns gelegentlich schlaflose Nächte bereitet: Der Patient hat das falsche Medikament erhalten. Leider kommt das – bei aller Sorgfalt und bei allen Sicherungsmassnahmen und Doppelkontrollen die man hat, tatsächlich gelegentlich vor. Wo Menschen arbeiten, können Fehler passieren. Das ist auch mit ein Existenzgrund für die Apotheke: dass sich eine weitere medizinische Fachperson die Medikation nochmals ansieht, bevor der Patient sie erhält, denn: auch Ärzte machen Fehler. Vor der Abgabe  gilt das 4-Augenprinzip: jemand richtet es und eine zweite Person schaut das nochmals an. Bei uns wird auch (wie im Film erwähnt) am nächsten Tag durch eine nochmals andere Apothekerin das Rezept kontrolliert.

Und dennoch. Wir hatten schon falsch angeschriebene Medikamente (Dosierungsetikette), falsche Dosierung (z.Bsp Aspirin Cardio 100mg statt 300mg), falsches Medikament: Zolpidem statt Zoldorm … nicht so tragisch, da genau dasselbe; ditto bei Calcimagon mit falschem Geschmack, und einmal wirklich etwas, was ich so und meine kontrollierende Apothekerin anders gelesen hat und das etwas anderes war. Da muss man reagieren – möglichst rasch. Aber wir sind nie über die Stufe. „Medikament falsch, Patient betroffen, keine Folgeschäden“ herausgekommen. Dafür bin ich dankbar.

Auch in der Sendung im Kassensturz – so „gravierend“ der Fehler war: der Patient hat ein Medikament mit ähnlichem Namen bekommen – statt eines Mittels gegen erhöhtem Cholesterin ein Mittel gegen Blutkrebs – der Patient hat das Medikament nicht genommen, da er a) das Mittel schon kannte und das anders aussah, b) er die Packungsbeilage nochmals angeschaut hat, weil das eben neu aussah (Kudos, lieber Patient: super!) und c) das Medikament eine Dosierungsetikette hatte, die auf einen anderen Patienten lautete (!). Deshalb hat er das Medikament nicht genommen – und deshalb (natürlich) auch keine Schäden. Etwas unschön finde ich vom Kassensturz, die Etikette mit dem Namen der Apotheke so zu zeigen.

Was Abgabefehler angeht finde ich den hier noch etwas „kurios“: Offenbar ist das passiert, weil für zwei sehr ähnlich klingende Patienten zwei sehr ähnlich klingende Medikamente bestellt waren – und die nebeneinander im Abholregal bereit standen. Bis dahin alles korrekt. Die letztlich das Medikament herausgebende Person hat danebengegriffen. Für das Fehlermanagement ist das schwierig auszumerzen. Nochmals Kontrolle mit noch einer Person ob Abholzettel und Medikament übereinstimmen?

Wesentlich häufiger kommen Verwechslungen wohl vor, weil Medikamente ähnliche aussehen oder ähnliche Namen haben – und der Arzt nicht lesbar schreibt. Das hat die Patientenorganisation richtig erkannt. Natürlich muss man bei unleserlichen Rezepten beim Arzt nachfragen – das müssen wir heute noch. Manchmal mehrmals täglich.

Amüsant fand ich die Beispiele, die im Film vorkommen:

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Erster Gedanke: „heh – ich kann die lesen!“ Dann … „Die kommen mir irgendwie bekannt vor“. Jaaa – kein Wunder. Die sind von mir, von diesem Blog. Das erste Beispiel findet sich hier: unleserliche Rezepte mal wieder und das zweite hier: Apotheke Quiz 2.

Die Beispiele sind schon älter – aber ich könnte täglich mehr in die Sammlung aufnehmen, denn das kommt immer noch häufig vor. Anscheinend ist es nicht durchsetzbar, dass die Ärzte möglichst alle Computerausdruck-rezepte ausstellen. Erklärung im Film: Weil man dann beim Hausbesuch keine Rezepte mehr ausstellen könnte … Erklärung die ich woanders gehört habe: Weil man das den älteren Ärzten nicht mehr zumuten könne. Nun – ich bin schon zufrieden, wenn sie sich mehr Mühe geben beim Schreiben.

Jedenfalls: Ja, leider passieren in der Apotheke auch Fehler. Das ist schlecht (wenn auch menschlich). Aber auch wenn es dieser bis zum Kassensturz „geschafft“ hat – so schlimm war der nicht – auch weil der Patient mitgedacht hat. Eigentlich ist das gut: sensibilisiert es doch die Öffentlichkeit dazu selber mehr Verantwortung für ihre Gesundheit (und Medikation) zu übernehmen (wissen was man nimmt und weshalb) und dass es bisher kein schlimmerer Fehler bis in die Medien geschafft hat, zeigt doch auch, dass das System und Fehlermanagement funktioniert.

Die falsche Geschenkekarte

Aus der Kategorie „Auch Apotheker machen Fehler“ (gut, es war hier vielleicht die Pharmaassistentin, aber das ist Detail) hier ein ganz besonderes Fettnäpfchen:

Danke, dass ich das bringen darf, T.!

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Für diejenigen, die das „Desaster“ noch nicht erkannt haben (immerhin ist das sowohl der Angestellten, als auch der Nichte durchgerutscht), hier die Erklärung:

Eine Mitarbeiterin (PTA, 45 Jahre) hat anstelle eines unserer Gutscheinvordrucke für einen 80. Geburtstag eine Trauerkarte beschriftet und als 20€-Gutschein verkauft! Die Tante Friedel hat dies scheinbar mit Fassung getragen und die 20€ in zwei Etappen bei Einkäufen verrechnen lassen. Ich könnte im Erdboden versinken..!

Oh Gott! – Wenigstens hat es das Tantchen mit Humor genommen, so wie es aussieht.

Mehr Fettnäpfchen, Missverständnisse und (amüsante) Verwirrungen aus der Apotheke findet ihr hier zusammengestellt: Missverstanden und aneinander vorbei geredet.

Verpackungsfehler

Gelegentlich kommt der Kantonschemiker vorbei um bei uns ein paar Proben zu nehmen und die dann zu analysieren. Nicht mal von Sachen, die wir selber hergestellt haben, nein, die testen auch Fertigprodukte. Das finde ich immer interessant – auf was getestet wird und was dabei herauskommt. Babynahrung hat er vor ein paar Jahren schon einmal mitgenommen und auf einen Keim getestet, der gerade bekanntgeworden ist (den Namen habe ich vergessen, aber es hörte sich an wie eine japanische Motorradmarke) – den haben sie übrigens in den Schweizer Produkten nicht gefunden. Sie schauen auch die Verpackungen an, damit da nichts falsches draufsteht … wobei „falsch“ hier: „nicht den gesetzlichen Vorschriften entsprechend“ bedeutet. So musste Scholl und einige andere Firmen vor Jahren ihre Fussalbe gegen Schrunden zurückziehen und neu verpacken, da „Schrunden“ offenbar ein medizinischer Begriff ist … und die Salben nur als Kosmetikum angemeldet waren.

Jetzt haben wir die Ergebnisse vom neusten Test bekommen. Die sind … zwiespältig. Inhalt ist durch die Bank okay, aber die Verpackung wird beanstandet … in grad drei Punkten. Einer der Punkte kann man im Bild sehen, wenn man die gesetzlichen Vorschriften kennt:

verpackungsfehler

Das sind so Fruchtbrei-Sauger für Kinder. So wie’s aussieht, werden sie da wohl einen Rückzug machen müssen oder zumindestens einen Verpackungswechsel.

Wer sieht das Problem?

Hinweis 1: nur einer der drei Tuben hat das Problem

Hinweis 2: Es ist die Verpackung ganz links

Hinweis 3: Vergrössern hilft

Nicht ganz einfach – vor allem muss man sich heute im Gesetzesdschungel wirklich gut auskennen … und das tu ich mich im Lebensmittelrecht (unter welches das fällt) auch nicht.

Alles, was in der Apotheke so schieflaufen kann – Sampler

Apotheker sind genau so wenig unfehlbar wie Ärzte. Auch wenn wir alles tun um Fehler zu vermeiden … kommt es gelegentlich vor, dass etwas nicht so läuft, wie es soll. Das kann verschiedene Ursachen haben, die man nach so etwas finden und nach Möglichkeit eliminieren sollte. Nicht immer liegt das Problem intern. Lehrreich sind die Fehler dafür so gut wie immer.

Fehler passieren: Fehlermanagement – Was tun bei?

Vom Richtigen Umgang mit Fehlern – wie sag ich’s dem Patienten?

Warum es Apotheker braucht. (Oder: weil Ärzte auch nur Menschen sind)

Fehler, Fehler. FEHLER!  Es war die Dosierungsetikette

Fehlerkorrektur -bei der Pille danach

Ein Verpackungsfehler und 113 schwangere Frauen – aus den USA

Wessen Fehler ist das? Falsch auf- und falsch angeschrieben und dann so genommen

Jeder Fehler zählt – ein apothekenrelevantes Beispiel von der Seite

Arzneimittel für Kinder – ein Beispiel von einer anderen CRIS Seite für Ärzte

Ich weiss nur, dass ich nicht alles weiss.

Ich glaube nicht, dass wir das waren: nicht immer liegt der Fehler bei uns

Ich verlange Wiedergutmachung … ein Fall aus der Drogerie

Alles – dann bekommt er auch „alles“ und darf es behalten.

Bitte spearat verpacken (sonst drohen Fehler?)

Über Sorgfaltspficht und Fahrlässigkeit in der Apotheke – ein ganz tragischer Fall aus Deutschland.

Nach Anweisung des Arztes – zum inhalieren. Mit was?

Immer aufmerksam bleiben – und nicht einfach ungefragt etwas abgeben, auch nicht, wenn es verschrieben wurde

Rückruf .. ruf … ruf – noch ein externen Fehler, den die Apotheke teils ausbaden darf

Zufallsfund – noch vor Abgabe festgestellt

Das gehört da nicht rein – Sammlung von Produkten mit Fehlern

Dosierungen – sind nachzukontrollieren. Vor allem bei schlecht geschriebenen Rezepten

Schadenersatzforderungen an Apotheker – offenbar im Kommen in England

Kann ich das dem Arzt verrechnen? Wenn er etwas falsches aufschreibt und das abgegeben wird?

Für Verluste wird nicht gehaftet

Umtausch – nicht einfach so.

Der Kunde hat nicht immer Recht – deshalb haben wir in der Apotheke auch Patienten.

Falsch getestet … Apothekentest für Wechselwirkungen. Nicht ganz korrekt so.

Es gibt noch Hoffnung – und wie gut es ist, wenn Patienten mitdenken.

 

 

 

 

Fehler. Fehler! FEHLER!

Wo Menschen arbeiten passieren Fehler. Fehler sind nie gut – ansonsten würde man sie wohl als glückliche Zufälle bezeichnen … und gerade im Gesundheitssystem sind Fehler ausgesprochen schlecht und können direkte Auswirkungen auf Gesundheit und Leben haben … weshalb man sie nach Kräften zu vermeiden sucht und alle möglichen Kontrollen dafür ein – und durchführt. So auch bei uns – 4 Augenprinzip bei der Abgabe und separate Kontrolle von der nächsten arbeitenden Apothekerin sind usus.

Falschabgaben sind der Horror für jeden, der in der Apotheke arbeitet … und gerade von denen hatten wir gleich zwei innert kurzer Zeit.

Das Problem war in beiden Fällen wahrscheinlich dasselbe: ausgerechnet die Dosierungsetikette, die wir auf das Medikament kleben, damit der Patient sicher weiss, wie er das Medikament anwenden muss.

Was hat eine Etikette damit zu tun, dass das falsche Medikament raus ist?

Die kann tatsächlich an der falschen Stelle kleben – und dann sieht man nicht mehr so gut, was das jetzt für eine Packung ist. Speziell problematisch, wenn die Packungen an sich schon ähnlich sind.

Das eine war ein Brufen 800mg retard, das eigentlich ein Brufen 600mg hätte sein sollen. Die Packungen sehen – wenn man die Etikette aufklebt praktisch gleich aus – und die Dosierung auf dem Rezept war mit 1 Tablette abends auch eher auf die 800mg retard hindeutend, die abgegeben wurde.

Meine Kollegin hat den (meinen) Fehler beim kontrollieren der Rezepte am nächsten Tag gefunden und nach Absprache mit dem Arzt, dass er wirklich die 600mg wollte (wie gesagt, die Dosierung ist etwas ungewöhnlich: für ein 600mg ist es normalerweise 3 x täglich eine) hat sie dem Patienten angerufen und die Packung wurde umgetauscht.

Von der medizinischen Seite ist das kein grosses Problem: Der richtige Wirkstoff, noch lange keine Überdosierung, auch nicht eine Unterdosierung (das wäre das 600er 1x/Tag eher). Aber so ist es besser.

Fall 2 war etwas komplizierter. Ein Patient, der neu von uns ein Dosett gerichtet bekommt, mit einer grossen Menge auch für ihn neuer Medikamente. Die Kollegin von mir hat das vor ein paar Tagen vorbereitet und alles in die Wege geleitet. Ziemlich aufwändig, da wir nur die Liste vom Spital hatten, das aber mit dem Hausarzt und dem Patienten koordiniert sein will, wie das mit dem Dosett funktioniert.

Und da, beim eingeben der Liste hat sie richtig Lyrica 75mg erfasst – aber eine 25mg wurde aus der Schublade genommen. Die Dosierungsetikette klebte hier auch quer über der Zahl – und auf der Etikette stand die richtige Dosierung (75). So wurde das erste Dosett gerichtet und abgegeben. Vor 2 Tagen.

Ich war jetzt dabei das zweite Dosett zu richten und brauchte dafür schon eine neue Packung Lyrica 75 – auf dem Spitalrezept war nur eine kleine Packung, der Hausarzt hat inzwischen eine grosse verschrieben.

Und als ich die neue Packung aufmache war ich erst mal sehr erstaunt, zu sehen, dass die Kapseln eine andere Farbe haben. Kontrolle mit der alten Packung zeigte dann recht schnell das Problem.

So ein Mist! Das ist eigentlich genau das, wovor man Nachts Alpträume hat. Ein Fehler in der Abgabe der Medikation!

Und jetzt, was tun? Ich könnte natürlich einfach die Kapseln im neuen Dosett mit den richtigen austauschen und darauf hoffen, dass der Patient nicht merkt, dass die Dinger jetzt etwas andersfarbig sind, oder vielleicht denkt, dass das so gedacht ist. Aber vom professionellen Standpunkt stellt sich die Frage eigentlich nicht, also setze ich mich ans Telefon und mit dem Patienten in Verbindung um das wieder auszusortieren.

Ich habe ihm das Problem erklärt und dass es gut wäre, wenn er sobald möglich die Kapseln in der richtigen (höheren) Dosierung bekommen würde. Er selber hat dabei noch nichts bemerkt von der Verwechslung (und eigentlich Unterdosierung). Dann habe ich die Pharmaassistentin losgeschickt das Dosett zurückholen – es ausgetauscht – und das Dosett wieder zu ihm gebracht, mit einem Entschuldigungsgeschenk für den Aufwand.

Für mich zeigt das, dass die zweite Kontrolle wichtig ist und funktioniert, dass es aber nötig ist, bei der ersten Kontrolle die Dosierungsetiketten noch nicht auf die Schachteln kleben zu lassen. Ah ja – und die Bilder der Kapseln kommen neu auch auf die Richtpläne für die Dosette.

Beide Fälle sind (noch) nicht wirklich „schlimm“ auf der Fehler-Richterskala. Ja, der Patient wurde vom Fehler betroffen (viele, nein – die allermeisten Fehler oder möglichen Fehler erwischt man noch vorher), aber es hatte keine Auswirkungen auf ihn oder seine Gesundheit. Die nächsten Stufen, respektive Folgen wären: Überwachung gesundheitlicher Parameter vonnöten; Arztbesuch oder Spitalaufenthalt wurde notwendig; dann bleibende Folgeschäden; und dann die ultimative raubt-mir-den-Schlaf-Vorstellung: Tod des Patienten. Holz anfassen: bei uns oder den Apotheken, die ich kenne ist noch niemand über die beschriebene Stufe oben herausgekommen.