Schlagwort: Fehler

Hat jemand den Kassensturz vorgestern abend gesehen? Falls Nein – hier kann man ihn noch anschauen / lesen, um was es geht: Gravierende Verwechslung- Apotheke verkauft falsches Medikament.

Es ist natürlich die absolute Horrorvorstellung von jeder Apothekerin und jedem Apotheker und das, was uns gelegentlich schlaflose Nächte bereitet: Der Patient hat das falsche Medikament erhalten. Leider kommt das – bei aller Sorgfalt und bei allen Sicherungsmassnahmen und Doppelkontrollen die man hat, tatsächlich gelegentlich vor. Wo Menschen arbeiten, können Fehler passieren. Das ist auch mit ein Existenzgrund für die Apotheke: dass sich eine weitere medizinische Fachperson die Medikation nochmals ansieht, bevor der Patient sie erhält, denn: auch Ärzte machen Fehler. Vor der Abgabe  gilt das 4-Augenprinzip: jemand richtet es und eine zweite Person schaut das nochmals an. Bei uns wird auch (wie im Film erwähnt) am nächsten Tag durch eine nochmals andere Apothekerin das Rezept kontrolliert.

Und dennoch. Wir hatten schon falsch angeschriebene Medikamente (Dosierungsetikette), falsche Dosierung (z.Bsp Aspirin Cardio 100mg statt 300mg), falsches Medikament: Zolpidem statt Zoldorm … nicht so tragisch, da genau dasselbe; ditto bei Calcimagon mit falschem Geschmack, und einmal wirklich etwas, was ich so und meine kontrollierende Apothekerin anders gelesen hat und das etwas anderes war. Da muss man reagieren – möglichst rasch. Aber wir sind nie über die Stufe. „Medikament falsch, Patient betroffen, keine Folgeschäden“ herausgekommen. Dafür bin ich dankbar.

Auch in der Sendung im Kassensturz – so „gravierend“ der Fehler war: der Patient hat ein Medikament mit ähnlichem Namen bekommen – statt eines Mittels gegen erhöhtem Cholesterin ein Mittel gegen Blutkrebs – der Patient hat das Medikament nicht genommen, da er a) das Mittel schon kannte und das anders aussah, b) er die Packungsbeilage nochmals angeschaut hat, weil das eben neu aussah (Kudos, lieber Patient: super!) und c) das Medikament eine Dosierungsetikette hatte, die auf einen anderen Patienten lautete (!). Deshalb hat er das Medikament nicht genommen – und deshalb (natürlich) auch keine Schäden. Etwas unschön finde ich vom Kassensturz, die Etikette mit dem Namen der Apotheke so zu zeigen.

Was Abgabefehler angeht finde ich den hier noch etwas „kurios“: Offenbar ist das passiert, weil für zwei sehr ähnlich klingende Patienten zwei sehr ähnlich klingende Medikamente bestellt waren – und die nebeneinander im Abholregal bereit standen. Bis dahin alles korrekt. Die letztlich das Medikament herausgebende Person hat danebengegriffen. Für das Fehlermanagement ist das schwierig auszumerzen. Nochmals Kontrolle mit noch einer Person ob Abholzettel und Medikament übereinstimmen?

Wesentlich häufiger kommen Verwechslungen wohl vor, weil Medikamente ähnliche aussehen oder ähnliche Namen haben – und der Arzt nicht lesbar schreibt. Das hat die Patientenorganisation richtig erkannt. Natürlich muss man bei unleserlichen Rezepten beim Arzt nachfragen – das müssen wir heute noch. Manchmal mehrmals täglich.

Amüsant fand ich die Beispiele, die im Film vorkommen:

Erster Gedanke: „heh – ich kann die lesen!“ Dann … „Die kommen mir irgendwie bekannt vor“. Jaaa – kein Wunder. Die sind von mir, von diesem Blog. Das erste Beispiel findet sich hier: unleserliche Rezepte mal wieder und das zweite hier: Apotheke Quiz 2.

Die Beispiele sind schon älter – aber ich könnte täglich mehr in die Sammlung aufnehmen, denn das kommt immer noch häufig vor. Anscheinend ist es nicht durchsetzbar, dass die Ärzte möglichst alle Computerausdruck-rezepte ausstellen. Erklärung im Film: Weil man dann beim Hausbesuch keine Rezepte mehr ausstellen könnte … Erklärung die ich woanders gehört habe: Weil man das den älteren Ärzten nicht mehr zumuten könne. Nun – ich bin schon zufrieden, wenn sie sich mehr Mühe geben beim Schreiben.

Jedenfalls: Ja, leider passieren in der Apotheke auch Fehler. Das ist schlecht (wenn auch menschlich). Aber auch wenn es dieser bis zum Kassensturz „geschafft“ hat – so schlimm war der nicht – auch weil der Patient mitgedacht hat. Eigentlich ist das gut: sensibilisiert es doch die Öffentlichkeit dazu selber mehr Verantwortung für ihre Gesundheit (und Medikation) zu übernehmen (wissen was man nimmt und weshalb) und dass es bisher kein schlimmerer Fehler bis in die Medien geschafft hat, zeigt doch auch, dass das System und Fehlermanagement funktioniert.