Wann ist Schluss?

Ich habe ein Arzt-Problem. Was … ungewöhnlich ist. Tatsächlich komme ich mit den meisten Ärzten in der Umgebung und auch sonst gut bis sehr gut aus. Man kann bei auftretenden Problemen telefonieren (oder faxen oder schreiben) und eine Lösung suchen. Die meisten Ärzte nehmen Rat oder Hinweise von unserer Seite gerne an, ohne dass sie sich dabei in ihrem Selbstwert gestört fühlen. So sollte es ja auch sein. Man arbeitet zusammen für das Wohl des Patienten. Leider gibt es Ausnahmen. Mit so einer muss ich mich im Moment herumschlagen.

Das … Grundproblem ist, dass der Arzt älter ist. Damit meine ich nicht (nur) älter als ich, sondern wirklich: er ist weit über das Alter hinaus, in dem man sich pensionieren lässt. Also: er geht so gegen die 90 Jahre. Und ja: er praktiziert noch. Deswegen habe ich ja Probleme mit ihm: er empfängt Patienten und verschreibt (potente) Medikamente auf Rezept. Das wird zunehmend problematischer, denn da stimmt einiges nicht (mehr).

Wenn man nachfragen muss … reagiert er sehr schwierig. Die Telefonnummer auf dem Rezept ist offenbar die von sich zu Hause. Wenn er abnimmt, dann nur mit „Ja?“, oder bestemfalls dem Namen … was uns schon diverse Male irritiert hat, denn wir müssen sicher sein, dass wir am richtigen Ort sind mit unseren Fragen zu den Rezepten oder Patienten. Gelegentlich erwischt man auch seine Frau und einmal hatte ich sogar die Haushilfe, die gerade anwesend war am Telefon. Er selber reagiert mürrisch, abweisend bis desinteressiert auf Nachfragen, weshalb wir das schon nur im Notfall machen … Leider müssen wir nun aber bei fast jedem Rezept nachfragen, weil irgendetwas kritisches nicht stimmt. Ein paar Beispiele weshalb wir schon anrufen mussten:

Er verschreibt dem Patienten statt dem bisherigen langwirksamen Venlafaxin ER 150 einmal täglich gegen seine Depression auf einmal normale Venlafanin 75 – ohne Dosierungsangabe. Bei Nachfrage meint er, dass der Patient da „selber entscheiden soll“ was er nehmen will … und wie. Das ist ein Medikament bei dem abruptes Absetzen (oder grosse Dosisverringerungen) mit ziemlichen Nebenwirkungen verbunden sind.

Er verschreibt der (sehr) lactoseintoleranten Patientin Valium. Auf Nachfrage nach einem Ersatz (auch die Generika haben Lactose drin), meldet er nach ein paar Tagen, sie soll halt Librium nehmen. Das ist seit meinem Arbeitsbeginn vor 20 Jahren in der Schweiz nicht mehr unter dem Namen im Handel – heute gibt es das noch als Kombipräparat… das wollte er nicht.

Er verschreibt Leponex (Clozapin) neu für einen Patienten. Da auf dem Rezept nicht steht: „BBK sic“ – also ob die Blutbildkontrolle, die bei diesem Medikament nötig ist gemacht wird – fragt man nach. Er reagiert ungehalten: O-Ton: „Ist das etwas neues?“ Nein, das ist so seit ich angefangen habe zu arbeiten. Und als ich insistiere dass das nötig ist, fragt er erst „Kann ich nicht verschreiben was ich will als Arzt?!“ – und resümiert schliesslich, dass er keine Blutbildkontrollen machen kann und wird und empfiehlt dass ich das trotzdem abgeben soll und der Patient halt noch zu einem anderen Arzt gehen soll für die Kontrollen … Der (wahrscheinlich) shizophrene Patient hatte daran gar keine Freude.

Auf Rezept steht Risperdal 1mg (keine Dosierung) und Valpurin 300mg  Valpurin gibt es nicht als Medikamenten-Namen in der Schweiz, wir vermuten, dass es sich um Valproinsäure handelt, aber da „vermuten“ bei Rezepten nicht reicht fragt man zur Sicherheit beim Arzt nach. Antwort: „Das war der Wunsch der Patientin, dass ich das so aufschreibe. Nein, dann geben sie ihr das nicht.“ Ein Medikament gegen Epilepsie, bipolare Störungen und Depressionen, die nicht anders behandelt werden können…

Beinahe lustig ist dagagen was mir der Patient (mit dem ich anlässlich eines Rezeptes über ihn reden konnte) berichtete: dass der Arzt während den Terminen (beim Arzt zu Hause notabene) regelmässig fast einschläft.

Das sind nur die letzten Beispiele. Bei mir (und meinen Mit-Apothekerinnen) hinterlässt das einfach zunehmend ein unangenehmes Gefühl. Der Arzt war früher ein sehr guter und bekannter Arzt … hat aber offenbar den Moment verpasst, aufzuhören.

Ah ja – ich habe meine Bedenken an die dafür zuständigen Stellen gemeldet. Ein „First“ für mich in bald 20 Jahren Berufsleben – und ich habe es auch wirklich nicht gerne getan.

Ergebnis: Der Arzt besitzt (tatsächlich) noch eine Praxisbewilligung und der Kantonsarzt meint, meine Bedenken und was bisher vorgefallen ist reichen nicht aus für eine Untersuchung zum eventuellen Entzug derselben.

Das stimmt: bis jetzt ist nichts „passiert“ – hauptsächlich weil ich und die anderen Apotheker da wirklich ein Auge drauf haben … aber …? Vielleicht muss es ja nicht grad eine Untersuchung zum Entzug sein – aber jemand sollte mit ihm reden.

Advertisements

Mystery – Ausschlag und Augenprobleme im Juni?

Ah verflixt. Könnte die Mutter nicht noch einmal zurückkommen? Vorgestern in der Apotheke hatte ich einen Fall, der mich etwas rätselnd zurückliess. Eine Mutter brachte ihren Sohn, der am Wochenende mit einer Spielgruppe im Wald war. Am Abend schon hat sie beim Kleider wechseln und waschen dann einige juckende Flecke an ihm entdeckt, am anderen Morgen waren die (ziemlich gleichmässig) über den ganzen Körper verteilt. Sie hatte ihn dabei, also konnte ich einen Blick auf den Ausschlag werfen und sie und ihn ein paar Sachen fragen. Leider hat mich das nicht weitergebracht.

Die Flecke sahen aus wie Mückenstiche, ziemlich viele und verteilte. Aber sie waren auch unter den bedeckenden Kleidern – deshalb ist das wohl auszuschliessen. Ditto eine Reaktion auf irgendwas phototoxisches (also zum Beispiel Kontakt mit einer Pflanze, deren Saft dann mit der Sonne reagiert)… Etwas Allergisches? Aber die Mutter meinte, er sei nicht der einzige Betroffene, andere Kinder der Gruppe haben das auch. Hmmm … wie ist der Impfstatus? (Vielleicht eine der Kinderkrankheiten – wobei das nicht wirklich so aussah). Er ist geimpft gegen das übliche (Masern, Mumps, Röteln), Windpocken hatte er ziemlich stark schon mal und wie Röteln oder Scharlach sah das auch nicht aus – zudem hatte er keine Bläschen oder ähnliches im Mund. Schwimmen war er nicht und ins Gras gelegen ist er auch nicht … da gibt es noch einiges, was

Puh – ich musste passen. Aber da es ausser ziemlich starkem Juckreiz keine Beschwerden machte, habe ich innerlich ein Antiallergikum (in dem Fall Feniallerg) empfohlen und ihr gesagt, sie soll es beobachten und falls es schlimmer wird dem Arzt zeigen.

Und jetzt bekomme ich auf facebook (wieder) ein Bild von Eichenprozessionsspinnern in der timeline gezeigt. Die Raupen scheinen eine echte Plage zu sein momentan. Sie sind auch nicht ganz ungefährlich: Kontakt führt zu (allergischen) Reaktionen der Haut, Augen und sogar Atemwege und sollte unbedingt vermieden werden. Offenbar reicht es aber schon, wenn man unter den Bäumen spazieren geht um einen Ausschlag zu entwickeln … Oh!

Das könnte es gewesen sein! Obwohl der Junge (zum Glück) ein eher leichter Fall war: bei näherem Kontakt entwickelt man auch Bläschen im Mund und Augenentzündungen sowie Asthmaartige Symptome. Zur Behandlung entfernt man die üblen Häärchen durch duschen oder abspülen und verwendet Antiallergika und Cortisonhaltige Salben zur Juckreizlinderung.

640px-Thaumetopoea_processionea,_closeup

Bildquelle: Kleuske on commons.Wikimedia.org

Das nächste Mal weiss ich das. Offenbar kommt das auch immer mehr vor, da die Tierchen bei uns einwandern. Augenprobleme, die auf das zurückzuführen sein können habe ich dieses Jahr übrigens auch schon ein paar Mal gesehen. O-Ton betroffene (mit einem roten Auge): „das kam so plötzlich, als sei mir etwas ins Auge geflogen!“

 

Dieses böse Korson …

Beim Verkauf eines Medikamentes kommen wir (der Patient und ich) auf ein anderes Thema.

Patient: „Ich lese immer die Packungsbeilage – so habe ich letztens gemerkt, dass die Salbe vom Hautarzt für mein Bein dieses gefährliche Mittel enthält, das dick macht und einen dann umbringt. Dieses Korson …

(Ich habe einen Moment gebraucht um zu merken, dass er Cortison meint).

Es folgt eine längere Erklärung von mir darüber, was Cortison ist und was es macht und dass es praktisch nur dann gefährlich ist, wenn man es sehr hochdosiert über längere Zeit anwendet. Vor allem wenn man es einnimmt – von der Anwendung einer Salbe an einer kleinen Stelle am einen Bein über ein paar Tage, wird er kaum etwas merken, ausser dass die Entzündung weggeht.

Patient: „Ja – es ist auch schon viel besser geworden. Nachdem ich das gelesen habe, habe ich es aber nur noch einmal angewendet, die Stelle ist trotzdem fast weg.“

Klar.

Aber mal echt: woher kommt diese (hauptsächlich irrationale) Angst vor topischem Cortisonpräparaten?

Mengenabgabe, LOA und die Versandapotheke

Besten Dank für die Gegendarstellung, die ich von der Zur Rose bekommen habe. Sehr interessant. Wer es noch nicht gelesen hat, sollte das unbedingt nachholen im Post gestern.

Trotzdem wirft das bei mir neue Fragen auf: Ich möchte gerne erläutern welche und auch mit Quellen belegen warum (das kann ich nämlich auch, nicht nur meine Meinung oder die einer anderen Apotheke kundtun). Ich bin mir auch bewusst, dass bei manchem eine Antwort hier wegen des Patientengeheimnisses nicht möglich ist.

Zum Medikament Triatec 10mg findet man im Kompendium (Fachinformation) und Packungsbeilage dies:

Falls der therapeutische Erfolg nach einer Behandlung mit 10 mg (höchst zulässige Tagesdosis) ungenügend ist, wird eine Kombination mit einem anderen
Antihypertensivum, z.B. einem Diuretikum oder Kalziumantagonisten, empfohlen.

= 10mg pro Tag ist die Maximaldosierung.

Zur wiederholten Abgabe von Medikamenten: santesuisse (Krankenkassenverband)

Bringt der Arzt zum Arzneimittel auf dem Rezept einen allgemeinen Repetitionsvermerk an, so ist eine wiederholte Abgabe nach Massgabe der verordneten Tagesdosis oder der Normaldosierung während 6 Monaten oder bis zum nächsten Arztbesuch bzw. max. 1 Jahr erlaubt.

Legt der Arzt für das Dauerrezept eine Gültigkeitsdauer fest, so darf diese zwölf Monate nicht überschreiten.

= Die Apotheke darf ein Medikament auf Rezept also für maximal ein Jahr wiederholen.

und in der LOA IV/1: (Vertrag zwischen den Krankenkassen und den Apotheken)

5.1 Bei Beginn einer Dauertherapie mit einem neuen Medikament gibt der zugelassene Apotheker in der Regel zunächst eine kleine Packung ab. Für die Fortsetzung der Therapie ist jene Packungsgrösse zu wählen, die für den Versicherer am wirtschaftlichsten ist. Auch bei Dauermedikation darf die pro Mal abgegebene Menge in der Regel den Bedarf für eine dreimonatige Therapiedauer nicht übersteigen.

= Die Apotheke darf also pro Mal nur maximal einen Dreimonatsbedarf abgeben.

Der Patient darf eine Abgabe für mehr als den 3-Monatsbedarf anfordern … das macht zum Beispiel Sinn, wenn jemand für länger ins Ausland geht (aber weshalb kommen dann alle ungeöffnet nach 6 Monaten „retour“?).

Der Arzt darf eine höhere Dosierung als in der Packungsbeilage / Fachinfo beschrieben aufschreiben, wenn er denkt, dass das dem Patienten hilft. Was er da macht ist ein „Heilversuch“, er handelt im Rahmen seiner Therapiefreiheit und trägt die volle Verantwortung.

laut swissmedic: (Institut für Kontrolle und Zulassung von Arzneimitteln)

 

Unter „Off Label Use“ eines Arzneimittels versteht man die Anwendung eines zugelassenen verwendungsfertigen Arzneimittels ausserhalb des in der Zulassung genehmigten Gebrauchs, z. B. bezüglich Indikationen, Anwendungsmöglichkeiten, Dosierung, Art der Anwendung oder die Anwendung selbst auf bestimmte Patientengruppen. Der Off Label Use ist als Heilversuch zu werten

= Verschreibt der Arzt eine andere (hier offenbar massiv höhere) als die in der Fachinformation beschriebene Dosierung, ist das eine Off-label Anwendung.

  • Das müsste eigentlich bei Rezepterhalt durch die Apotheke bemerkt werden und beim Arzt abgeklärt werden, ob die hohe, ungewöhnliche Dosierung wirklich so gedacht ist. Ausserdem muss der Patient – eigentlich schon durch den Arzt – darüber aufgeklärt werden.

Nun wird’s spannend. Das BAG (Bundesamt für Gesundheitswesen) schreibt:

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung bezahlt die Arzneimittel, die ärztlich verordnet sind, im Rahmen der zugelassenen Indikationen/Anwendungen gemäss Packungsbeilage verwendet werden und in der Liste der vergütungspflichtigen Spezialitäten (Spezialitätenliste SL) aufgeführt sind.

Arzneimittel der SL werden nicht von der Grundversicherung übernommen, wenn sie ausserhalb der zugelassenen Indikation (=off label use) oder ausserhalb der festgelegten Limitationen (=off-limitation-ise) angewendet werden.

Es gibt Ausnahmen, wo das im Einzelfall trotzdem übernommen wird (hauptsächlich, wenn Alternativen fehlen, oder das Voraussetzung für eine spätere Behandlung ist, die übernommen wird. Dann klärt der Vertrauensarzt die Übernahme ab.

Dazu schreibt die BAG in der KVV (Krankenversicherungverordnung)

4a. Abschnitt: Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall Art. 71a
2 Der Versicherer bestimmt nach Absprache mit der Zulassungsinhaberin die Höhe der Vergütung. Der zu vergütende Preis muss unter dem Höchstpreis der Spezialitätenliste liegen.

Also zusammengefasst: nach dem, was in der Gegendarstellung steht: Es wurde eine höhere Dosierung verschrieben als in der Fachinformation steht (= Off-label use). Für eine pharmazeutische Kontrolle müsste da beim Arzt nachgefragt worden sein, da ungewöhnlich … und der Arzt und Patient auf die Folgen aufmerksam gemacht worden sein: Off-label und möglicherweise keine Übernahme durch die Krankenkasse. Anhand von dieser ungewöhnlich hohen Dosierung wurde dann (trotzdem) ein ganzer Jahresbedarf auf Wunsch des Patienten abgegeben – in zwei Portionen.

Das ist in meinen Augen immer noch eine zu hohe Menge … vor allem, wenn dann alle Packungen ungeöffnet zurück kommen.

Aber vielleicht gelten die Bestimmungen der LOA nicht für die Versandapotheke und sie haben eigene Verträge und Vorschriften, die von unseren, öffentlichen abweichen? Dann ist es egal, wie viel sie aufs Mal abgeben und vielleicht sind auch Dauerrezepte mehr als ein Jahr gültig? Das würde mich mal interessieren.

Und auch, wieso hier kein Generikum abgegeben wurde – wir dürfen Generika in Absprache mit dem Patienten in der Apotheke ersetzen. Ich könnte mir vorstellen, dass das etwas schwieriger ist, wenn der Arzt das Rezept direkt übermittelt … Wird da konsequent der Patient kontaktiert und nachgefragt? Oder geht man davon aus, dass er sich schon meldet, wenn er das will … immerhin sollte der Arzt ja beim Verschreiben eines Originals bei dem ein hoher Preisunterschied zum Generikum besteht (wie hier übrigens der Fall ist) darauf hinweisen, dass der Patient dafür 20% Selbstbehalt bezahlen muss und es günstigere Varianten gäbe?

Und zu guter letzt: „Zur Rose zahlt für Verschreibungen keine Provision an Ärzte.“

Jaaha – das war aber nicht immer so: Aus der Medienmitteilung der Pharmasuisse: vom Juli 2014:

Die Versandapotheke «Zur Rose» wollte sich ursprünglich vom Kanton Zürich bestätigen lassen, dass es rechtens ist, Ärzte für die Unterstützung des eigenen Versandhandels zu bezahlen. Vergeblich: Sämtliche Instanzen erkannten in dem Vorgehen eine Umgehung des Selbstdispensationsverbots und bezeichneten das von der «Zur Rose» praktizierte Modell mit direkter Abgeltung des Arztes als rechtswidrig.

Und mich würde wirklich interessieren, wie die Konditionen denn heute so sind …

Mengenabgabekontrolle durch die Versandapotheke: Nicht vorhanden.

Dieses Bild und Erklärung wurde mir von einer anderen Apotheke zugeschickt:

EntsorgungMediszurRose2018

Das sind einmal 4 Packungen Triatec 10mg, abgegeben von der Versandapotheke zur Rose an einen Patienten im November 2017. Und einmal 3 Packungen Triatec 10mg, abgegeben an denselben Patienten im Dezember 2017. Alle ungebraucht – in den Medikamentenretouren, die eine Apotheke zurückbekommen hat.

Sie schreiben dazu:

Im Anhang mal wieder ein Bild von Medikamenten, die uns von einer uns ansonsten praktisch unbekannten Patientin zur Entsorgung vorbeigebracht wurden. Das schockierende ist, dass offensichtlich keinerlei Kontrolle der Bezüge stattfindet, die ersten 4 Packungen sind alle vom 1.11.17, alles Packungen mit 100 Stück und alle unbenutzt. Am 19.12.17 wurden dann wieder 3 Packungen geliefert.

Da fragt man sich schon inwieweit überhaupt eine Kontrolle stattfindet oder ob es nicht nur um möglichst hohen Umsatz geht. Die Maximaldosis laut Kompendium liegt bei allen Indikationen bei 10mg pro Tag.

Offensichtlich nimmt die Patientin ihre Medikamente nicht einmal ein, somit ist auch fraglich ob sie die Medikamente überhaupt selber bestellt hat oder ob nicht der Arzt einfach elektronisch «verschreibt» um seine Provision zu bekommen und die Patientin bekommt halt wieder einmal ein Päckchen, die Krankenkasse zahlt ja. Und wenn sie in der Praxis steht, bekommt sie gerade auch noch ein paar Packungen mit…

Das ist für mich jetzt keine Überraschung. Ich sehe Ähnliches fast täglich bei unseren Medikamentenretouren – es ist einfach ein krasser und hiermit dokumentierter Fall. Ich kann versichern, dass wir bei uns in der Apotheke auch bei solchen (nicht missbrauchsgefährdeten) Medikamenten eine Mengenkontrolle machen – mal abgesehen davon, dass es meist keinen Sinn macht, so viele Medikamentenpackungen aufs Mal abzugeben – wenn da etwas wechselt in der Dosierung, kann man das auch nicht zurücknehmen. Schon die erste Abgabe wäre ein Über-Ein-Jahres-Bedarf! Eine Packung kostet an die 50 Franken … hier werden gerade 350 Franken entsorgt. Interessiert das die Krankenkasse gar nicht? Oder sind die mehr daran interessiert die CHF 7.20 an Pauschale zu sparen, die die Apotheke bei der Abgabe verdient und auf die die Versandapotheke „verzichtet“? Ah ja – und das ist ein Original bei dem es günstigere Generika gäbe, wo ziemlich problemlos gewechselt werden kann. Die Apotheke vor Ort macht sich die Mühe das zusammen mit dem Patienten anzuschauen und auszutauschen … das gehört bei uns auch zu der Arbeit, die mit den 7.20 abgegolten wird. Aber irgendwo muss bei der Versandapotheke das Geld ja auch hereinkommen.

Offenbar so, wie man sieht.

UPDATE: Von Zur Rose habe ich folgende Gegendarstellung erhalten

„Der Medikamentenversand unterliegt hohen regulatorischen Anforderungen. Die pharmazeutische Kontrolle ist dabei bei Zur Rose jederzeit vollumfänglich gewährleistet.

Im konkreten Fall hat Zur Rose gemäss der Verschreibung des Arztes und auf ausdrücklichen Wunsch der Patientin einen Jahresbedarf an Triatec 10 mg versendet. Die von Zur Rose versendete Menge des Medikamentes entspricht genau dem vom Arzt verordneten Jahresbedarf.

Die Aussage, dass der Arzt das Medikament verschreibt, „um seine Provision zu bekommen“, ist vollkommen unzutreffend. Zur Rose zahlt für Verschreibungen keine Provision an Ärzte.

Die hohe Entsorgungsmenge ist leider kein Einzelfall. Wir erleben ähnliche Fälle mit Medikamentenbezügen bei stationären Apotheken, die Zur Rose zur Entsorgung überlassen werden. Gehen bei Zur Rose abgelaufene Medikamente ein, nimmt das Unternehmen seine Verantwortung wahr und lässt diese fachgerecht entsorgen.

Des Weiteren bietet Zur Rose den Patienten an, dass verordnete Originalpräparate durch Generika ersetzt werden. Wird vom Arzt nicht ausdrücklich das Originalpräparat verordnet und willigt der Patient hierzu ein, bieten wir diese Leistung dem Patienten kostenfrei an. Im Gegensatz zu vielen anderen Apotheken wird von Zur Rose für diese Dienstleistung kein zusätzlicher Betrag von den Krankenkassen eingefordert.“

Generika Verschreibung auf Rezept

Teil 6 der Erklärvideos befasst sich mit den Generika: Wann darf die Apotheke austauschen (Ja, „darf“, nicht „muss“ in der Schweiz). Wie verhindert der Arzt einen Wechsel, wenn er das nicht wünscht? Was ist zu beachten, wenn er ein Original aufschreibt, das ausgetauscht werden kann?

Die Apotheken ersetzen Medikamente nach bestem Wissen und Gewissen – das bedeutet auch den Hintergrund, dass man das bei einigen Wirkstoffen / Medikamentengruppen nicht so einfach machen kann oder sollte. Mehr Info dazu findet ihr auf dem Blog (einfach nach Generika suchen oder hier schauen: Sampler Generika).

Wenn möglich, bemühe ich mich in der Apotheke die Leute von Generika zu überzeugen … bei manchen würde es aber sehr helfen, wenn der Arzt davon abkäme grundsätzlich den Originalnamen aufzuschreiben und zum Beispiel den Wirkstoffnamen verwenden würde. „Ich nehme genau das, was der Arzt verschrieben hat, das hatte sicher einen Grund“ höre ich viel zu oft.

Ich bin aber absolut gegen die Bemühungen der Krankenkassen, da ein Referenzpreissystem einzuführen. Das würde bedeuten, dass bei wirkstoffgleichen Medikamenten nur noch ein (sehr niedriger) Referenzpreis von der Krankenkasse vergütet würde. Und dass dann die Medikamentenpreise in diesem Referenzpreissystems jährlich jeweils nach einem der billigsten Generika gesenkt würden. – Analog praktisch den Rabattverträgen der Kassen in Deutschland. Das zieht dann so tolle Sachen nach sich, wie dass die ganz von der Kasse bezahlten Generika jährlich (oder häufiger) wechseln – was sehr schlecht für die Patienten ist, die dann noch weniger Überblick haben, was sie nehmen. Doppelteinnahmen und Überdosierungen sind die Folge. Dann reagieren gerade ältere Patienten auf Wechsel des Aussehens eines Medikamentes schlecht und sie nehmen etwas dann einfach nicht mehr. Auf der anderen Seite würde der Vertrieb für die nicht-günstigsten-Generika (noch) unrentabler – was dazu führen wird, dass es in der Schweiz noch weniger Generika im Handel gibt.