Noch braucht das ein Rezept

Grössere Umstellungen kommen spätestens mit dem Anfang nächsten Jahres auf uns zu in der Apotheke. Mit dem neuen Heilmittelgesetz wird die bisher gebräuchliche Einteilung der Medikamente in Listen verändert – Zur Erinnerung: bisher war es so, dass es gab: Liste A und B: rezeptpflichtig, Liste C – in Apotheken erhältlich, Liste D – auch in Drogerien erhältlich.

Die Liste C wird faktisch aufgehoben: ein Grossteil der Medikamente wird in Liste D fallen, ein Teil aber Liste B werden. Und die Liste B wird dann so geändert, dass das Medikament dann nur von einer Apothekerin abegegeben werden darf – nach Beratung.

Was genau worunter fällt ist noch überhaupt nicht klar. Was sicher ist, dass der gewöhnliche Detailhandel sehr darauf spienzelt, dass aus der Liste D möglichst viel noch weiter „fällt“, nämlich in die Liste E- und damit überall erhältlich ist, auch im Kaufhaus. Das ist zwar überhaupt nicht im Sinne des Gesundheitswesens und auch nicht im HMG Entwurf beschrieben … aber Migros und Co. haben Bundesrat Berset durch stetiges Lobbyieren immerhin schon dazu gebracht, darüber öffentlich nachzudenken.

Aber zurück zu den Listen, speziell der Liste B. Obwohl das noch nicht so ist, dürfen wir Apotheken in der Schweiz in definierten Ausnahmefällen jetzt schon rezeptpflichtige Medikamente ohne Rezept abgeben. Das betrifft meistens Dauermedikamente, wo gerade kein aktuelles Rezept vorhanden ist (aber oft später noch besorgt wird) und – gemäss erworbenen Kompetenzen und vorheriger Abklärung auch wenige Notfallmedikamente wie zum Beispiel Antibiotika bei Blasenentzündung.

Trotzdem scheint da bei manchen (wenigen) Ärzten jetzt ein falscher Eindruck entstanden zu sein. Anders kann ich mir dieses Erlebnis nicht erklären:

Eine schwangere Frau (38. Woche, also wirklich sehr schwanger) kommt in die Apotheke, nachdem sie vorher im Spital war. Sie ist mit starken Unterleibsschmerzen in die Klinik gegangen – dort hat sich aber herausgestellt, dass das keine Wehen sind, sondern eine akute Blasenentzündung.

Und dann hat der Arzt sie anscheinend in die Apotheke geschickt mit der Aussage: „Die Apothekerin weiss schon, was zu tun ist. Sagen Sie Ihr nur, dass das Mittel mit U anfängt und Sie zwei mal täglich welche nehmen müssen.“

Uh – nein. So funktioniert das nicht.

Ich denke, er meint Uvamin. Das ist ein Antibiotikum mit Nitrofurantoin als Wirkstoff, das man 2-3 x täglich nehmen muss, es wird bei Blasenentzündungen eingesetzt.

Aber …

Das ist ist rezeptpflichtig. Und ich brauche immer noch wirklich ein Rezept dazu, nicht einfach so eine mündliche Aussage aus zweiter Hand.

Ich kann bei einfachen (!), unkomplizierten (!) Blasenentzündungen bei Frauen eine detaillierte Abklärung machen und dann ein Antibiotikum ohne Rezept geben.

Aber da sie schwanger ist – und auch noch am Ende der Schwangerschaft – ist das ein Ausschlusskriterium für eine solche Abgabe. Sowohl weil es eine „Red-Flag“ ist, also auch, weil das Medikament nicht unbedingt das beste Antibiotikum dafür ist (in der Packungsbeilage steht sogar, es ist Ende Schwangerschaft Kontrainduziert).

Das wäre glatte Überschreitung meiner Kompetenzen. Da hilft es auch nicht, dass ich es „mündlich“ habe.

Ich erkläre ihr das – worauf ich ein „Sie sind echt unkooperativ!“ zurück bekomme.

Ich konnte ihr nur noch unsere Visitenkarte in die Hand drücken und ihr raten, entweder nochmal in der Klinik vorbeizuschauen oder ihre Frauenärztin anzurufen, damit einer von denen ein Rezept faxt.

Ahja – bis zum Problem der Verfügbarkeit vom Uvamin sind wir noch nicht einmal gekommen. In der Schweiz ist das (und es ist nur eines der zwei Präparate mit dem Wirkstoff die es hier gibt) nämlich seit Monaten nicht lieferbar … und ich müsste es ersetzen.

Jedenfalls – für wen das TLDR (too long didn’t read) war, hier die Kurzfassung: Liebe Ärzte, bis auf weiteres ist es in der Schweiz immer noch so, dass rezeptpflichtige Medikamente in der Apotheke auch wirklich ein Rezept brauchen. Bitte stellt es aus, wenn ihr jemanden schon wegen einem gesundheitlichen Problem anschaut.

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Isotretinoin Rezepte und Frauen im „gebärfähigen Alter“

Die junge Frau (im Fachjargon wäre das: „Frau im gebärfähigen Alter“- und ich erwähne das nur, weil das für viele medizinische Belange noch wichtig ist, wie auch für diesen hier …) kommt in die Apotheke mit einem Rezept für Isotretinoin Kapseln 10mg.

Netterweise hat der Arzt sich für einmal an die Vorschriften gehalten und der Frau (etwa 20jährig) tatsächlich nur eine 30er Packung aufgeschrieben. Ehrlich, langsam nervt das, dass ich da inzwischen fast immer (!) Dauerrezepte und Packungen zu 100 Stück sehe. In der Packungsbeilage und Fachinformation steht deutlich drin, dass man bei diesem Medikament bei Frauen im gebärfähigen Alter (… was ja heute eine Spanne von was? 14 bis nach 50 umfassen kann) jeden Monat eine ärztliche Kontrolle machen muss vor dem Ausstellen eines neuen Rezeptes – sie darf wirklich nicht schwanger werden. Der Wirkstoff ist teratogen, macht also Missbildungen.

Wenn man das mit den (nicht erlaubten und trotzdem immer wieder ausgestellten) Dauerrezepten für Frauen weiss, dann verwundert es vielleicht etwas weniger, dass im letzten Jahr (2015) in der Schweiz 15! Frauen unter Isotretinoin schwanger wurden.  5 haben die Schwangerschaft freiwillig abgebrochen, 2 hatten Spontan-Aborte, ein Kind kam zu früh und mit Missbildungen zur Welt, 1 zur Normalzeit mit Missbildungen, beim Rest ist unbekannt, wie es ausging. Auch 2014 waren es 13 Frauen die unter Isotretinoin schwanger wurden (2012 waren es noch 5)  Quelle: Vigilance News 12-2014

Meiner Meinung nach ist da jede einzelne zuviel. Deshalb habe ich Anfang Jahr an die schlimmsten Verschreiber (was das angeht) einen Informationsbrief geschrieben … könnte ja sein, dass sie nicht wissen, dass das nicht wirklich legal ist, was sie da machen mit den Dauerrezepten für Isotretinoin. Zumindest sollten sie dann auf dem Rezept eine Notiz machen, damit ich weiss, dass die Problematik bekannt ist, die Patientin genügend aufgeklärt und ich das wirklich als Dauerrezept abgeben soll. Ein einfaches „!“ oder „sic“ reicht mir dafür. Ausserdem habe ich sie darauf hingewiesen, dass ich auch dann keine grossen (100er) Packungen abgebe, sondern nur monatlich eine 30er Packung – so dass ich zumindest die Gelegenheit habe nachzuprüfen und zu wiederholen, dass sie nicht schwanger sein oder werden darf, wenn sie das nimmt. Gerade mal ein Arzt hat darauf reagiert … und das war noch derjenige, der das am wenigsten macht … wir hatten einfach die eine Kundin, der er das Medikament nicht selber mitgibt jeden Monat.

Aber ich schweife ab. Das Rezept hier war okay, die Kundin wusste um die Anwendung und auch dass sie nicht schwanger werden darf, was sie mir grad mit der nächsten Frage nochmals bewies …

„Könnte ich grad noch eine Packung (Pille zum Verhüten) haben? Ich habe aber kein Rezept dabei – ich habe das zu Hause vergessen.“

Gut, sie hatte diese Pille schon einmal bei uns, aber unter den Voraussetzungen hätte ich das garantiert auch so gegeben.

 

Zikavirus: Von Mückenschutz und Kondomen

Zunehmend in den Medien: das Zika Virus. Und es ist auch wirklich ein zunehmendes Problem.

Das Zika-Virus ist seit Mitte letzten Jahrhunderts bekannt und eine Infektion des durch Mücken übertragenen Virus macht meist nur leichte Symptome: ein bisschen Fieber und allgemeines Krankheitsgefühl, eventuell Gelenkschmerzen oder leichter Ausschlag während ein paar Tagen. Neu ist, dass er offenbar dafür verantwortlich ist, dass Kinder von Schwangeren, die während der Schwangerschaft angesteckt wurden mit Mikroenzephalie geboren werden (das ist eine massive Unterentwicklung des Gehirns, das Kind ist behindert für den Rest des Lebens). Ausserdem vermutet man einen Zusammenhang mit dem Guillain Barre Syndrom – das ist eine Autoimmunerkrankung, wo Nerven vom eigenen Körper angegriffen werden, daraus folgen Lähmungen der Gliedmassen bis Atemlähmung.  Zikavirus Infektionen sind deshalb seit März in der Schweiz meldepflichtig (ans BAG durch Arzt und Labor).

Problematisch ist, dass inzwischen in ziemlich vielen Ländern eine aktive Zikavirus-Übertragung stattfindet:

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Quelle:  www.cdc.gov/zika/geo) – (Stand April 16, Ausbreitung kann sich rasch ändern)

Karibik: Aruba, Barbados. Bonaire, Curacao, Dominikanische Republik, Guadeluoe, Haiti, Jamaika, Kuba, Martinique, Puerto Rico, St. Martin, St. Vincent und die Grenadinen, St. Marteen, Trinidad und Tobago, St. Thomas, Amerikanische Jungferninseln.
Zentralamerika: EL Salvador, Costa Rica, Guatemala, Honduras, Mexico, Nicaragua, Panama, Neu: Belize
Südamerika: Brasilien, Bolivien, Ecuador, Franz. Guayana, Guayana, Kolumbien, Paraguay, Suriname, Venezuela
Asien, Ozeanien: Samoa, US Samoa, Tonga, Mashallinseln, Neukaledonien, Kosrae (Micronesien) Fidschi,
Afrika: Kap Verde
Daneben gibt es Berichte von einzelnen Auftreten in Vietnam, Laos, Thailand, Malediven, Fidschi, Philippinen, Salomonen, Indonesien sowie vor 2015 Ausbrüche aus Afrika, SE Asien, den Pazifischen Inseln, Bangladesch und Papua Neu Guinea.

Wie man sieht, sind da viele Tourismus-Länder darunter … und jetzt im Sommer findet die Olympiade 2016 in Rio statt … das auch mitten im Endemiegebiet liegt.

Das bedeutet, dass ziemlich viele Personen zurückkommen werden, die sich mit dem Virus angesteckt haben (könnten). Eine Impfung gibt es noch nicht, aber man kann auf den Virus testen.

Wann soll getestet werden?
– Patienten MIT Symptomen nach Aufenthalt in Epidemie/Endemiegebiet (s. Karte)
– Personen OHNE Symptome: NUR bei schwangeren Frauen mit ZIKV-Exposition.
(dazu fällt neben dem Aufenthalt im betroffenen Gebiet auch sexueller Kontakt mit einem Mann, der sich bis 4 Wochen vorher in einem betroffenen Gebiet aufgehalten hat)

Dazu nimmt man Blut und testet im Serum und eventuell im Urin- ev. Wiederholt, da man noch nicht weiss, wie empfindlich der Test dafür anspricht und es ev. falsch negativ sein kann.
Bei schwangeren Frauen empfehlen sie ausserdem eine engmaschige Überwachung mit Ultraschalluntersuchung, damit eine Mikroenzephalie bald erkannt wird.

Besser ist die Prävention:
– Alle Reisenden: sollten bei Reisen über den anhaltenden Ausbruch informiert sein. Optimaler Mückenschutz den ganzen Tag lang (die Mücken stechen nicht nur in der Dämmerung) mittels DEET und langer, ev. imprägnierter Kleidung. Nachts Mückennetze und klimatisierte Räume.

– Frauen: Schwangere und Frauen, die eine Schwangerschaft planen sollten nicht in Endemiegebiete reisen. (In Gebiete mit sporadischer Übertragung wird noch nicht abgeraten, aber: Vorsichtsmassnahmen treffen). Nach der Rückkehr sollte man mindestens drei Menstruationszyklen (also mehr als 2 Monate) warten, bevor man schwanger wird: Schutz mittels Kondom. (das gilt auch für Frauen, die nach der Rückkehr Symptome zeigen)

– Männer: Der Zikavirus kann über Sperma übertragen werden. Wie lange ist momentan nicht bekannt. Deshalb soll nach einem Aufenthalt in einem Risikogebiet zwingend ein Kondom benutzt werden. Falls die Partnerin schwanger ist sogar während der gesamten Schwangerschaft. Falls sie es werden will: Kondom benutzen mindestens 3 Monate nach dem Aufenthalt, wenn man keine Symptome zeigte; mindestens 6 Monate wenn man Symptome einer Infektion zeigte.

– Patienten mit Immunerkrankungen und/oder schweren chronischen Erkrankungen sollen sich vor der Reise vom Arzt / Reisemediziner beraten lassen.

Zusammenfassend: Bis jetzt ist zwar der Zusammenhang zwischen Zika-Virus-Infektion und Mikroenzephalie bei den Babies nachgewiesen, wie hoch das Risiko dafür jedoch ist, ist unbekannt. Panik ist noch nicht angebracht, aber Vorsichtsmassnahmen sind bei Reisen in Endemiegebiete nötig: Schwangere sollten nicht dorthin reisen. Guter Mückenschutz den ganzen Tag lang verwenden. Kondome verwenden zum Verhüten und um eine Übertragung des Virus von Mensch zu Mensch zu verhindern – und das lange genug. Tests auf den Zika-Virus sind nur unter bestimmten Voraussetzungen sinnvoll.

Quelle: tropimed / WHO

 

Ein Verpackungsfehler und 113 schwangere Frauen

Darum geht es in einer Sammelklage in den USA (Quelle: abc). Gut … die sind dort etwas klagewütig, aber hier sehe ich einen Grund.

113 Frauen aus 28 Staaten sind schwanger geworden, obwohl sie die Pille genommen haben. Laut der Klage wahrscheinlich, weil die Pille falsch abgepackt wurde. Das war so ein Präparat, wo man 3 Wochen lang die Pille mit Hormonen hat und 1 Woche lang die Placebo-Tabletten in der Packung nimmt. Dabei hat man dann die Abbruchblutung und fährt gleich anschliessend mit der neuen Packung weiter. In den Packungen der Frauen sollen diese Placebo Tabletten nun falsch abgepackt worden sein – nämlich am Anfang der Packung eingefüllt. Die Frauen hätten demnach eine zu lange Pause gemacht – die verhütende Wirkung der Pille ist dadurch nicht mehr gegeben, deshalb wurden sie schwanger. Die Firma selbst sagt, die Frauen seien aufgrund eigener Einnahmefehler schwanger geworden.

2011 hat die Firma Qualitest Millionen Packungen von 8 ihrer Pillen freiwillig zurückgezogen, nachdem herauskam, dass Pillen in umgekehrter Reihenfolge in die Packungen gefüllt wurden. Laut Firma:

„Our commitment is to patient safety and we take product quality very seriously. … There is no new or recent product recall. The recall that forms the basis of this suit was entirely voluntary and occurred more than four years ago in September 2011. The voluntary recall occurred based on an extremely small number of pill packs that were manufactured by an external contract manufacturer. Endo has been able to confirm only one blister pack that manifested a defect and was sold to a patient. Additionally, courts have dismissed cases arising out of the recall because the plaintiff could not establish that she purchased a defective package.“

Oder auf deutsch: „Wir sind sehr auf Patientensicherheit bedacht und nehmen Produktqualität ernst … Es gibt keinen neuen oder kürzlichen Produkterückruf. Der Rückruf der die Basis dieses Falles bildet war absolut freiwillig und hat sich mehr als 4 Jahre zuvor im September 2011 abgespielt. Der freiwillige Rückruf basierte auf einer extrem kleinen Zahl Pillenpackungen, die von einem externen Vertrags-Hersteller produziert wurde. Endo konnte nur eine Blisterpackung identifizieren, die einen Defekt aufwies und die an einen Patienten verkauft wurde. Zusätzlich haben Gerichte schon Fälle zurückgewiesen, die auf diesem Rückruf beruhen, weil der Ankläger nicht beweisen konnte, dass sie eine defekte Packung gekauft hat.“

Ich sehe das so: Wenn eine Packung falsch abgefüllt war, dann waren das sehr wahrscheinlich andere auch – immerhin füllt man das nicht von Hand ab, da war wohl eine Maschineneinstellung falsch … und die Qualitätskontrolle hat versagt.

Andererseits: die Placebo-Tabletten (7 Stück) und die Hormontabletten (21 Stück) haben unterschiedliche Farben. Das sollte / könnte eigentlich der Anwenderin auffallen … Bei uns gibt es übrigens noch kaum die 28er Packungen, die meisten sind 21 Tabletten und dann muss man selber an die Pause denken und daran rechtzeitig wieder anzufangen.

Auf jeden Fall ist sowas ein Alptraum. Für die Herstellerfirma und auch für die Frauen, die wohl nicht schwanger werden wollten. Die verklagen jetzt die Firma auf unterschiedliche Leistungen: von Schadenersatz bis Unterhalt des Kindes bis zur Volljährigkeit (inklusive Ausbildungskosten)…

Zu spät für … ?

Junge Frau (JF) mit Pillenrezept. Eine Wiederholung. Aber kein so normaler Bezug:

JF: „Ich habe das eine Zeitlang nicht genommen – jetzt … Ich bin nicht sicher, ob ich das wieder nehmen soll – es könnte sein, dass ich schwanger bin.“

Pharmama: „Im Normalfall fängt man mit der Pille am ersten Tag der Periode an. Wenn Sie die nicht bekommen, dann … in dem Fall wäre es sinnvoll, vorher einen Schwangerschaftstest zu machen.“

Sie kauft einen.

JF: „Und was, wenn ich schwanger bin?“

Pharmama: „Dann sollten sie die Pille nicht nehmen und mit dem Frauenarzt Kontakt aufnehmen.“

JF: „Ummm – wie sieht das aus mit der Pille danach?“

Pharmama: „Wie meinen sie das?“

JF: „Kann ich die nehmen?“

mir schwant übles.

Pharmama: „Wie lange ist es her seit dem Geschlechtsverkehr?“

Frau: „2 Wochen.“

Pharmama: „Nein, das ist viel zu lange. Die Pille danach können sie bis maximal 72 Stunden danach nehmen.“

JF: „Meine Freundin sagt, man kann auch einfach 2 Pillen nehmen.“

Pharmama: „Was? 2 normale Pillen, wie diese hier? (Zeige auf ihre normalen Pillen) – Nein.“

(Ich habe schon gehört, dass das im Internet anstelle der Pille danach empfohlen wird. Das funktioniert allerdings nur mit der richtigen Pille – nicht die, die sie hat, man bekommt eine nicht so gesunde Dosis Östrogene dazu … und auch hier nur innerhalb desselben Zeitrahmens)

JF: „Nein, 2 von der Pille danach, dann gehe das auch.“

Pharmama: „Nein.“

JF: „Meine Freundin sagt das. Was kann ich denn sonst machen, wenn ich nicht schwanger sein will?“

Pharmama: „Zum Frauenarzt gehen. Es gibt noch andere Möglichkeiten als die Pille danach. … nach der Zeit fällt das allerdings unter Abtreibung.“

JF: „Oh. Okay.“

Ich will hoffen, dass der Test negativ ist.

Die Pille danach ist NICHT die Abtreibungspille.

Dolmetscher – Service

In die Apotheke kommen 3 Personen: ein junges Pärchen und dazu eine junge Frau. Sie stellt sich als Freundin des Pärchens vor.

Freundin: „Ich bin hier um zu dolmetschen. Die beiden verstehen nicht sehr gut deutsch.“

Pharmama: „Okay. Was ist das Problem?“ 

Es muss ein Problem geben, ansonsten würden sie nicht gleich zu dritt hoch hier stehen.

Freundin: „Also das ist so. Die beiden sind frisch verheiratet. Meine Freundin hat zum ersten Mal im Leben die Pille verschrieben bekommen. Ende letzten Monat (das ist jetzt etwa 2 Wochen her) hatte sie die Periode. Am 9. dieses Monats (also vor 4 Tagen) nimmt sie die erste Pille ...“

Oy. Sie hat also schon falsch mit der Pilleneinnahme begonnen. Anfangen tut man nämlich am 1. Tag, an dem man die Periode bekommt.

Freundin (weiter): „…Am gleichen Tag hat sie mit ihrem Mann geschlafen …“

Zweiter Fehler: die Pille braucht etwa 1 Woche, bis sie wirkt.

Freundin (weiter): „Und jetzt fragt sie sich, ob sie schwanger sein könnte …“

Yup. Von der Zeit und den Umständen gut möglich.

Freundin (weiter):„… und ob sie dann die Pille weiter nehmen soll – da das ja nicht gerade gesund ist für das Kind, wenn sie schwanger sein sollte.“

Au ja. Im Moment wissen wir noch gar nicht, ob sie schwanger ist – auch wenn es im Bereich des Möglichen liegt. Für die Pille danach ist es schon zu spät. Für den Schwangerschaftstest zu früh … Da bleibt nichts anderes übrig als abzuwarten. Die normale Pille würde ich aber absetzen … und wenn sie die Periode bekommt -richtig starten. Ich denke, die wichtigste Frage hier lautet: Wie schlimm ist es für sie, wenn sie schwanger ist? (Ich glaube herauszuhören, dass das nicht so tragisch wäre). Auf jeden Fall empfehle ich ihnen einen Besuch beim Frauenarzt  – diesmal am besten mit der Freundin als Dolmetsch – Hilfe. Damit so etwas wie oben nicht mehr passiert.

Josephine – hast Du noch ein Plätzchen frei?