Über den Beruf Apotheker in DACH – Teil 5: Wie bezahlt die Krankenkasse?

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UnterschiedeDACHApotheke

Da es unzählige Krankenkassen gibt und der Arbeitsaufwand die einzelnen Rezepte den Kassen abzurechnen sehr hoch ist, wird das heute meist in Abrechnungszentren ausgelagert, die von den einzelnen Apotheken bezahlt werden. Aber was bezahlt die Krankenkasse? Und: wie?

CH: Medikamente und Hilfsmittel in der Schweiz sind in Listen unterteilt, wie sie übernommen werden. SL = Spezialitätenliste (für Medikamente) und MiGeL (für Hilfsmittel), sowie ALT (für Individualrezepturen) für die von der Grundversicherung übernommenen. NLP = Nichtlistenprodukte für die (teilweise) von der Zusatzversicherung übernommenen. Dann gibt es noch Produkte, die sich auf keiner Liste finden und (deshalb) nicht übernommen werden. Ausländische Medikamente werden der Apotheke nicht vergütet (ausser in definierten Ausnahmefällen oder wo die Kostenübernahme vorher bestätigt wurde).

Der Patient hat eine Franchise (Teil, den er selber bezahlt) und einen Selbstbehalt (meist 10% – ausser einige Medikamente, wo wesentlich günstigere Generika existieren, dann beträgt der Selbstbehalt 20%). Es gibt eine Limite, ab der kein Selbstbehalt mehr bezahlt werden muss (wenn 700 Franken erreicht werden).

Die Apotheke kann zusammen mit dem Patienten die Generika selbst auswählen aufgrund wirtschaftlicher und medizinischer Kriterien.

Die Apotheke kann die Medikamente und Mittel bei den meisten Kassen direkt abrechnen, benutzt aber wegen der Bürokratie Abrechnungszentren (wie die IFAC und OFAC). Der Krankenkasse werden dabei 3% Rabatt gegeben. Die Krankenkasse rechnet Selbstbehalt und Franchise danach selbst mit ihrem Patienten ab.

Manche Krankenkassen haben keinen Vertrag mit den Apotheken gemacht, wodurch der Patient die Medikamente selber in der Apotheke bezahlen muss und die Rechnung danach der Krankenkasse einschicken. Dies sind meist die Kassen mit den niedrigsten Prämien.

 

D: In Deutschland existieren Listen mit Medikamenten (und Grössen) je nach Krankenkasse, was übernommen wird. Dank der sogenannten Rabattverträge bestimmt die Krankenkasse welches Generikum von welchem Hersteller gerade bezahlt wird, deshalb gibt es für den Patienten da häufig grosse Wechsel.

Die Apotheker machen für die Krankenkassen kostenlos das Inkasso und ziehen die Zuzahlungen für die Krankenkassen bei den Patienten ein. Zuzahlung sind mindestens 5 Euro, maximal 10 Euro (bzw eigentlich 10 % des Verkaufspreises eines Medikaments, die der Patient selbst bezahlt). Die Höhe der Zuzahlung liegt bei maximal 2 % des Jahresbruttoeinkommens, bei Chroniker sind es maximal 1 %.

Die Apotheke tritt für die Pharmazeutischen Hersteller in Vorleistung für den Herstellerrabatt, welcher als Sparbeitrag von der pharmazeutischen Industrie an die Krankenkasse geleistet wird. Gibt es dort Unstimmigkeiten zwischen Pharmazeutischer Industrie und den Krankenkassen, ist der Apotheker der Dumme, der bezahlen muss für etwas, womit er nichts zu tun hat. Ausserdem gibt es das sogenannte Nullretax Verfahren: Dies bedeutet, dass die Krankenkasse etwa 1 Jahr nach Abgabe des Medikamentes an den Patienten feststellt, das die Apotheke bei der Abgabe gegen eine Bestimmung aus den Arzneimittellieferverträgen verstossen hat (wie zum Beispiel nicht das Medikament der Firma aus dem Rabattvertrag abgegeben hat) und daher die Krankkasse gar nichts für das Medikament bezahlt. Der Hersteller hat sein Geld vom Apotheker bekommen, der Patient sein benötigtes Medikament auf welches er Zuzahlung bezahlt hat und die Krankenkasse bezahlt NICHTS.

Importquote: nach Vorschriften der Krankenkassen muss ein Teil der Medikamente, die abgegeben werden aus dem Ausland importiert sein. Nicht-erfüllen der Importquote gibt auch Abzüge an dem, was die Krankenkassen der Apotheke zurückvergütet.

Privatpatienten müssen in der Apotheke ihre Medikamente selber bezahlen und danach selber der Krankenkasse einschicken.

 

Ö: Die Medikamente sind in Österreich laut Erstattungskodex (EKO) in sogenannte Boxen eingeteilt, die bestimmen, ob es von der Krankenkasse übernommen wird. Grüne Box: Krankenkasse zahlt immer. Gelbe Box: Der Arzt muss das ausreichend dokumentieren und eventuell der Krankenkasse anmelden, damit das übernommen wird – Ein Krankenkassenarzt entscheidet dann über die Übernahme. Rote Box: darin finden sich die Mittel, deren Übernahme beantragt, die aber noch nicht eingeteilt wurden. Auch die Magistralrezepturen sind in der EKO. Es gibt auch die NoBox für Mittel, die nicht übernommen werden.

Eine gemeinsame Einrichtung der Apotheken (die Pharmazeutische Gehaltskasse) sammelt die Abrechnungen der Apotheken (elektronisch) und schickt das der Krankenkasse um sich das Geld zurückzuholen und es den Apotheken zurückzuzahlen.

Diese Gehaltskasse betreibt übrigens auch das Umlagensystem für die Gehälter der Pharmazeuten: Die Apotheke zahlt der Gehaltskasse für jeden Apotheker egal wie alt den gleichen Beitrag ein und die Gehaltskasse verteilt das dann nach Dienstjahren

Idee und Unterstützung der Artikelreihe von Pharmapro.ch – Danke dafür!

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3 comments on “Über den Beruf Apotheker in DACH – Teil 5: Wie bezahlt die Krankenkasse?

  1. Alex sagt:

    Erwähnenswert wäre bei Österreich noch die Rezeptgebühr in Höhe von € 5,85, die dem Patienten pro Medikament verrechnet werden. Kostet ein Medikament in der Apotheke weniger, so ist es für den Patienten günstiger, es über Privatrezept als über Kassenrezept zu beziehen.

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    • ApothekerinWien sagt:

      Wenn in Ö ein Medikament günstiger als die Gebühr ist (also unter der Rezeptgebühr von 5,85), zahlt der Patient aber auch bei einem Kassenrezept nur den eigentlichen Preis und nicht die Rezeptgebühr von €5,85.
      Also ist es egal es bei diesen Medikamenten preislich egal ,ob diese über Kassenrezept oder Privatrezept bezogen werden!

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  2. stuttgarterapothekerin sagt:

    Zur Situation in Deutschland:
    Für mich sind das LIEFERverträge. Ich sage nicht mehr Rabattverträge – die Patienten glauben sonst, wir als Apo bekämen den Rabatt.

    Zuzahlung und Festbetragsaufzahlung:

    Man muss zwischen Zuzahlung und Festbetragsaufzahlung unterscheiden.

    Nur von der Zuzahlung kann man sich auf Antrag befreien lassen – und sollte dann den Befreiungs-Ausweis bei jedem Rezept in der Apo mit vorlegen.
    Gerne retaxieren die kranken Kassen nämlich an der Grenze des Erlaubten – 13 Monate nach Belieferung des Rezeptes…und da wir die Zuzahlung im Auftrag der Kassen einziehen ziehen sie uns dann bei Nicht-Befreiung die Zuzahlung nachträglich ab 😦
    Oftmals sind auch die Retax-Prüfstellen nicht über Befreiungen informiert…immer wieder spaßig.
    Der Antrag auf Zuzahlungsbefreiung erfordert ein Offenlegen aller Einkünfte – bei Familienversicherung aller Mitlieder der Familie.
    Für die Anerkennung einer chronischen Krankheit muss der Arzt auch einen Papierstapel ausfüllen, das geht auch nicht automatisch.

    Festbetragsaufzahlung fällt für alle an, eine Befreiung hilft da NICHT, führt auch immer wieder zu netten Diskussionen…
    Festbetrags-Aufzahlung fällt an, wenn der Hersteller den vom gemeinsamen Bundesausschuss der (gesetzlichen) kranken Kassen festgelegten Betrag für einen bestimmten Wirkstoff in einer bestimmten Stärke und einer bestimmten Menge überschreitet. Eigentlich muss der Arzt den Patienten bei Verordnung darauf hinweisen, dass eine Festbetragsaufzahlung anfällt

    Zur Nullretax:
    Eigentlich dürfen Formfehler keine Vollabsetzung mehr berechtigen, aber hey, who cares?

    Ich habe langsam das Gefühl, bestimmte Kassen wollen sich durch an den Haaren herbeigezogenen Retaxe sanieren.

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