VITH in der Apotheke: das Ende des "Vertreter z'vieri"?

Die VITH ist in Kraft seit dem 1. Januar – und zeigt schon erste (teils unerwartete) Auswirkungen in der Apotheke. Es ist die „Verordnung über die Integrität und Transparenz im Heilmittelbereich„.

Grundsätzlich eine begrüssenswerte Sache, deren Idee es ist jeglichen Einfluss (der Pharmafirmen) auf die Verschreibung und Abgabe von rezeptpflichtigen Medikamenten zu eliminieren. Das angestrebte Ziel ist eine Verschreibung, Abgabe und Anwendung von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln allein nach objektiven, medizinisch-pharmazeutischen Gesichtspunkten. Nachzulesen ist das hier auf der Seite des BAG: https://www.admin.ch/opc/de/classified-compilation/20190088/index.html

Das betrifft nicht nur die Ärzte, die verschreiben oder wegen der Selbstdispensation selber Medikamente verkaufen, sondern eben auch die Apotheken – und die Drogerien teilweise (was die Rabatte bei den freiverkäuflichen Mitteln angeht)

Ein paar Begriffserklärungen dazu:

Integrität: Alle RX (=rezeptpflichtigen) Medikamente unterliegen den Integritätsbestimmungen, d.h. die Behandlung mit diesen Medikamenten darf nicht durch finanzielle Vorteile beeinflusst werden.

Transparenz: Alle Rabatte, welche auf Medikamente (RX, OTC = freiverkäufliche Medikamente und Medizinprodukte) gewährt werden, müssen vom Geber und vom Nehmer der Rabatte ausgewiesen werden. Dies gilt gegenüber der Behörde, nicht gegenüber dem Patienten / Kunden.

Weitergabepflicht:  Grundsätzlich müssen Rabatte auf SL-Präparaten und MiGeL Medizinprodukten den Krankenkassen weitergegeben werden. Werden Rabatte ausgehandelt, sind schriftliche Verträge mit den Krankenkassen abzuschliessen, max. 49% der Rabatte könnten vom Leistungserbringer einbehalten werden. Dieser Teil muss zur Verbesserung der Qualität eingesetzt werden, diese Verbesserungen sind zu messen. 

Erkenntnisse daraus (bis Ende Januar):

Ich darf noch OTC mit Rabatten einkaufen und Verträge betreffend Rückvergütung machen, ich muss allerdings alles nachweisbar festhalten und die Dokumente aufbewahren.

Nicht mehr erlaubt sind sogenannte Naturalrabatte: also zum Beispiel: 15/12 = 12 Pflaster einkaufen und 15 bekommen.

Rabatte auf Medikamente und Mittel, die von der Krankenkasse übernommen werden sind theoretisch noch erlaubt, ABER dafür muss man vorher schriftliche Verträge mit den Krankenkassen (allen betroffenen) abschliessen, man darf nur knapp die Hälfte des Rabattes selber behalten, UND der Teil muss dann auch noch zur Verbesserung der Qualität der Behandlung eingesetzt werden UND diese Verbesserung muss nachweisbar sein und dokumentiert werden (wie???). Fakt: Viel zu aufwändig und kompliziert! Das macht ziemlich sicher niemand. Also: Keine Rabatte auf SL Produkte mehr.

Arzneimittelmuster sind nur dazu da, dass die Fachperson damit in der Praxis erste Erfahrungen sammeln kann. Ein Weiterverkaufen ist verboten (logisch), gratis Abgabe an die Kundschaft ist aber erlaubt. (Ich frage mich da, wie das bei den Ärztemustern praktisch mit Rezeptpflichtigen Medikamenten aussieht: auch wenn sie das an den Patienten weitergeben, ist das nicht schon Beeinflussung des Verschreibungsverhaltens?).

Im Gegensatz zum Korruptionsgesetz, wo Vorsatz für eine Strafe nötig ist, werden Verstösse gegen das Integritätsgebot auch bestraft, wenn sie nur fahrlässig begangen wurden (Art. 86 Abs. 4 revHMG). Unwissen schützt hier also nicht vor Strafe. Laut Kommentar zum Gesetz steht da aber auch: „Wann Preisrabatte oder Rückvergütungen einen Einfluss auf die Wahl der Behandlung haben können, kann nicht pauschal gesagt werden. Es muss jeweils im Einzelfall geprüft werden, ob ein Rabatt geeignet ist, die Wahl der Behandlung zu beeinflussen.“ Wir sind also lieber vorsichtig. Vielleicht übervorsichtig.

Erlaubt sind Vorteile (von bescheidenem Wert) die mittelbar oder unmittelbar der Kundschaft zu gute kommen. Unmittelbar wären: Bestandteile der Apothekenausstattung (wie Stuhl, Wasserspender, Kinderspielzeug, Lektüre im Wartezimmer). Mittelbar: Fachliteratur, Weiter- oder Fortbildung mittels elektronischer Medien, Gegenstände, die von der Fachperson im Praxisalltag eingesetzt werden (Fieberthermometer, Computer-Software, Mobiltelefon für den Notfalldienst). 

Nicht erlaubt: Mittagessen zahlen (auch nicht in geschäftlichem Rahmen). Geschenke zum Jahreswechsel (Wein, Eintrittskarten)

Erlaubt sind „Vorteile von bescheidenem Wert“ in Höhe von höchstens 300 Franken pro Fachperson und Jahr. Und nicht kumulierbar – also etwas wie ein Laptop im Wert von 900 Franken für die Praxis mit 3 Ärzten. Das ist das Beispiel in den Erläuterungen zur VITH vom BAG. Da ich selber noch nie so ein Geschenk in der Apotheke bekommen habe, denke ich auch nicht, dass das ändern wird für uns.

Und jetzt zur Diskussion:

Pharmafirma A (vertreibt sowohl RX wie auch OTC Medikamente), bringt einzelverpackte kleine Muffins vorbei, individualisiert mit Werbung – für das Personal. Was macht ihr damit?

Pharmafirma B unterbreitet Euch ein Angebot mit Rabatt für die neuen Wochendosette, von denen ihr eine Menge braucht. Dürft ihr das Angebot annehmen?

Ihr habt als Apotheke den Ärzten in der Umgebung um Weihnachten herum immer ein kleines Präsent (wie eine Flasche Wein) überbracht für die gute Kommunikation das Jahr über bei Problemen mit Rezept oder Patienten etc. Dürft ihr das dieses Jahr noch machen?

(Meine Lösungen dazu später in den Kommentaren)

Ich verstehe sie nicht!

Ein Mann kommt in die Apotheke und lehnt sich, leicht hüstelnd an ein Regal, also gehe ich ihn fragen, ob er etwas braucht.
Er schaut mich an, murmelt etwas unverständliches und greift sich an den Hals.
Pharmama: „Haben sie Halsschmerzen?“
Kunde: Verständnisloser Blick.
Pharmama: „Oder Husten?“
Immer noch keine Reaktion.
Er zeigt auf seinen Hals, und hustet wieder.
Pharmama: „Do you speak english?“ … versuche ich es, „Parlez-vous francais? Parla italiano?“ – letzteres kann ich zwar nicht, aber wir haben zumindest jemanden hier, der das kann.
Kunde: „Albana“ oder so etwas ähnliches sagt er. Nun, zumindest das hat er verstanden …
Aber weiterhelfen tut mir das nicht

Also versuche ich es mit Phantomime.

Inzwischen haben wir hinter ihm 2 Kunden die warten und zuschauen.
Ich greife an den Hals und verziehe das Gesicht: „Halsschmerzen?“
Kunde: verständnisloser Blick
Ich huste mir in die Hand – „Husten?“

Immer noch keine wirkliche Reaktion – ausser von den anderen Kunden, die meine Pantomime wohl lustig finden und zuschauen, wie ich mich abmühe.

Noch ein Versuch. Ich ziehe ihn vor das Regal mit den Erkältungsmitteln.
Pharmama: „Brauchen sie das?“ Zeige auf die Halsschmerztabletten – vielleicht erkennt er ja eine Marke?
„Oder das?“ Zeige auf den Hustensirup.

Er schaut mich nur an und zuckt mit den Schultern.

Was soll ich machen?

Ein letzter Versuch noch: ich nehme Kugelschreiber und ein Blatt Papier und halte sie ihm hin. Vielleicht kann er etwas aufmalen oder aufschreiben und ich google es nachher.
Aber: Wieder nichts. Er gibt mir das Blatt einfach wieder zurück.

Jetzt habe ich so ziemlich alles versucht und von ihm kommt gar nichts.

Einfach ein Aspirin in die Hand drücken und sagen: „Nehmen sie mal das“ mache ich nicht. Er kann mir ja noch nicht mal sagen, ob er noch irgendetwas anderes nimmt.

Also gebe ich es auf, zucke auch mit den Schultern, schüttle den Kopf und sage: „Ich kann ihnen nicht helfen.“

Er dreht sich um und geht langsam wieder raus.

Und ich wende mich dem nächsten Kunden zu, der mich versteht und ich ihn und den ich wirklich beraten kann.

Aber glaubt ihr mir, dass ich das frustrierend finde?

Doch 'ne Trauma-Nase?

Die Zeit zwischen Weihnachten und Neujahr … sie ist seltsam. Viele Leute haben oder machen frei. Das geht bei uns meistens arbeitsmässig nicht. Dafür weiss man trotzdem wegen der Feiertage oft nicht, welcher Wochentag denn heute ist – das mit dem „gestern hatte ich frei, demnach ist heute Montag“ klappt nicht. Die allgemeine Verwirrung betrifft auch die Kunden und Patienten – die nutzen die verbliebenen offenen Tage intensiv um sich noch einzudecken. Manchmal hat man das Gefühl, das ist nicht nur das Franchisen-Phänomen, sondern Torschluss-Panik?

Die Ärzte und Spitäler merken das auch (und sie tun mir immer leid, wenn ich in der Zeit noch anrufen muss – glaubt mir, ich mach das nur, wenn ich nicht anders kann). Aber ausserhalb der Öffnungszeiten der Praxen kann ich nicht anrufen. Bei der Kundin / Patientin hätte ich das allerdings fast versucht:

Es betritt die Apotheke abends um 7 Uhr ein Mutter-Tochter-Gespann. Beide ganz schön „herausgebretzelt“, obwohl heute noch kein Feiertag ist.

Tochter: „Was haben Sie mir abschwellendes für das Gesicht?“

Pharmama: „Was ist denn genau das Problem?“ Ich denke an laufende Nase oder Ohrenschmerzen.

Tochter: „Ich brauche einfach etwas gegen die Schwellung. Ich hatte eine Nasen-OP vor ein paar Tagen, der Arzt hat gesagt ich soll etwas holen in der Apotheke.“

Pharmama: „Hmmm.“ (ich sehe jetzt nicht viel an Schwellung, aber ich weiss auch nicht, wie das vorher ausgesehen hat oder besser: jetzt aussehen sollte. „Haben Sie denn auch Schmerzen oder andere Beschwerden?“

Tochter: „Nein. Ich brauche einfach etwas abschwellendes. Er hat gesagt Strep…irgendwas…ase.“

Die Mutter mischt sich mit ein: „Ja, und etwas mit Chy….“

Jetzt bin ich wirklich verwirrt. Ich kenne kein einziges Medikament mit Strep..ase oder Chy… geschweige denn, etwas das abschwellend ist. Was ist ähnlich?

Pharmama: „Strep – da fällt mir höchstens Strepsils ein, aber das sind Lutschtabletten bei Halsschmerzen.“

Tochter: „Nein, das müssen Tabletten sein.“

Pharmama: „…ase, vielleicht die Traumanase Tabletten, aber die bekommt man momentan nicht.“

(Nirgendwoher – und lacht nicht: die heissen wirklich so und enthalten Bromelain, was entzündungshemmend wirkt. )

Tochter: „Nein! Nicht Traumanase, das war etwas mit Strep… und es müssen Tabletten sein! Kennen Sie das nicht? Sie sind doch eine Apothekerin!“

Pharmama: „Ja, aber ich kenne das trotzdem nicht – und ich kenne wohl die meisten Medikamente, die es hier gibt.“ In der Zwischenzeit habe ich den Computer suchen lassen nach ?strep?ase „Und der Computer findet mit dem Namen auch nichts.“

Steri-Strip fällt mir noch ein, das sind Pflaster, die man nach OPs auf Narben anwendet, aber das fällt aus oben schon genannten Gründen auch weg.

Mutter: „Und mit Chy…? Also Ceh und Ha und Ypsilon?“

Pharmama: „Leider auch nicht. Ähnlich höchstens Xylo, also Xy statt Chy, wie in Xylometazolin Nasenspray, das wäre auch ein abschwellender Nasenspray?“

Tochter: „Nein, das müssen Tabletten sein. Gibt’s da wirklich nichts? Was machen wir denn jetzt?“

Pharmama: „Nun – Tabletten und abschwellend, das wären jegliche Schmerztabletten ausser die mit Paracetamol, also würde ich ihnen Irfen empfehlen?“

Tochter: „Das ist Ibuprofen?“

Pharmama: „Ja.“

Tochter: „Nein, die will ich nicht, die habe ich noch.“

Pharmama: „Aber der Arzt hat ihnen keine Tabletten mitgegeben oder sonst aufgeschrieben, dass man das anschauen könnte?“

Tochter: „Nein. Er hat gesagt, das bekommt man in jeder Apotheke. Ich bin echt enttäuscht, dass sie da nichts haben.“

Pharmama: „Ich hätte noch kühlende Pads …“

Mutter: „Nein, da haben wir auch noch etwas zu Hause.“

Mitfühlendes Schulterzucken meinerseits. Jetzt habe ich getan, was ich konnte und angeboten, was Sinn macht.

Die beiden gehen.

Ich weiss immer noch nicht, was das hätte sein sollen.

Erst danach ist mir die Idee gekommen, dass die Schönheits-OP (denn darum hat es sich ziemlich sicher gehandelt, aufgespritzte Lippen und Botox-Behandlung der Mutter deuten stark darauf hin) vielleicht nicht in der Schweiz stattgefunden hat. Andere Länder, andere Medikamentennamen … Oder habt ihr eine Idee, was das hätte sein können?

Und Fünf!

2013 kam es raus, mein „Haben Sie diese Pille auch in grün?“ – das sind jetzt 6 Jahre – und neu 5 Auflagen. Ich bin glücklich!

Für Weihnachtsgeschenke dieses Jahr ist es sicher zu spät, aber falls ihr nächstes Jahr etwas sucht zum Abschluss des Praktikums oder für winwn Apothekenmitarbeiter … das Buch gibt’s noch. Und ist auch nach 6 Jahren noch nicht wirklich überholt. Auch wenn sich einiges geändert hat im Gesundheitssystem, Patienten und Situationen wie im Buch gibt’s genau gleich weiter.

Was haben Buchumschläge und Menschen gemeinsam?

Ihr kennt sicher das Sprichwort „Man soll ein Buch nicht nach dem Umschlag beurteilen“? Aber wir machen das täglich, nicht nur mit Büchern, auch mit Menschen. Ich versuche das in der Apotheke zu vermeiden – oder zu aller mindest das Gegenüber das absolut nicht merken zu lassen. Schwierig. Denn das hat mit Erfahrung und Vorurteilen zu tun. Und immer noch häufig werde ich (deswegen) durch die Leute überrascht. Manchmal im positiven, manchmal im negativen Sinne.

Wie ich darauf komme? Weil ich gerade heute zwei Rezepte für Nikotinersatzpräparate hatte. Das … hat sicher mit dem kommenden Jahresbeginn zu tun :-)

Rezept 1 bringt mir eine türkisch aussehende ältere Frau um die 50 mit Kopftuch. Als ich die Nikotinell-Pflaster darauf sehe (für ihren Mann), erwarte ich, dass das Probleme gibt (Verständigung, Finanziellem sowas). Ich erkläre ihr beim eingeben im Computer, dass ich das gerne bestelle, aber dass die Krankenkasse das Mittel zur Unterstützung um aufzuhören zu Rauchen leider nicht übernimmt.

(Kleiner Einschub: Das war dieses Jahr tatsächlich in Diskussion in einer Motion im Bunddesrat: Übernahme der Kosten von Nikotinersatzprodukten durch die Krankenversicherung. Worauf wird gewartet? Geändert hat aber noch nichts. )

Ich fahre also fort: 24 Stück von den Pflastern kosten 155 Franken …

Sie verzieht keine Miene, nickt, nimmt ihr Smartphone aus der Tasche und bedeutet mir, dass sie rasch ihren Mann fragt, ob er es dann will.

Er will (!). Ich bestelle es, sie bezahlt es gerade und das war es damit. Ehrlich: auch ich finde das recht viel Geld. Ich hätte zumindest eine Bemerkung deswegen gemacht, wenn ich das brauchte, aber … bestens.

Kommen wir zu Rezept 2. Praktisch dasselbe: Nicorette Kaudepots. Das Rezept bekommt meine Kollegin in die Hand gedrückt von einem Mann um die 50, augenscheinlich Schweizer, im Anzug (von der Arbeit?). Auch sie informiert ihn darüber, dass die Krankenkasse das Mittel leider nicht übernimmt. Und er fängt erst an zu diskutieren und dann wirklich auszurufen:

Anscheinend hatte er einen kleinen Epileptischen Anfall (?) und der Arzt hat ihm schwer angeraten, mit dem Rauchen aufzuhören. Das solle ja wohl als medizinischer Grund reichen, damit die Kasse das dann übernimmt? (Leider nein. Die zahlen nur das, was in der SL ist, etwas was auf der Negativliste steht wie das hier, übernehmen sie auch nicht, wenn der Arzt es verschreibt).

Nun, wenn er das nicht von der Kasse bezahlt bekommt, dann nimmt er das nicht. Soll sie es halt dann zahlen, wenn er deshalb (und wegen uns jetzt, weil wir es ihm nicht so geben) Lungenkrebs bekommt, das sei ja wohl viel teurer!

Abgang. Zum weiter Rauchen wahrscheinlich. Ist ja auch unsere Schuld, dass er sich jetzt beruhigen muss, wenn wir ihn so aufgeregt haben – oder?

Die Kollegin war übrigens so baff, dass sie ihm nicht mal sagen konnte, dass er ja für die Zigaretten auch Geld ausgibt?

Es gibt Mittel, die inzwischen übernommen werden (Tabletten allerdings, die auf das Suchtverhalten wirken) – vielleicht hat der Arzt sie wegen dem Krampfanfall nicht verschrieben. Aber Grundsätzlich ist all das *unterstützend*. Aufhören muss man immer noch selber und Eigen-Motiviert scheint er ja überhaupt nicht zu sein, da würde wohl jeglicher Stoppversuch schon im Ansatz scheitern.

Jedenfalls: Das waren wieder zwei sehr erhellende Begegnungen, die mir (wieder einmal) gezeigt haben, dass es gar nichts bringt, zu versuchen Leute vorher einzuschätzen. Entweder es ist so wie erwartet, oder nicht. Überraschung!

Ärzte: Bitte gültige Rezepte ausstellen!

Ich hab da eine Sache, die entwickelt sich ziemlich schnell zu einem Pet Peeve von mir – mein aktuelles „Lieblingsärgernis“: Rezepte ohne gültige Unterschrift.

Ich bin der Meinung, dass es in der Schweiz sehr (sehr!) einfach ist für einen Arzt gültige Rezepte auszustellen. Sehr wenig ist vorgeschrieben – die Grundlage (Papier) kann von A6 bis A4 sein oder gar ein ganz anderes Format haben, Handgeschrieben, Computerausdruck …. alles total egal (und viel freier als zum Beispiel in Deutschland). Aber was ein Rezept drauf haben MUSS um gültig zu sein ist die Unterschrift des ausstellenden Arztes.

Und immer häufiger fehlt diese Unterschrift … respektive: es ist keine Original-Unterschrift.

Ich sehe das inzwischen täglich, grad heute: Die Patientin kommt um die Mittagszeit mit einem Rezept für Temesta. Das Rezept hat wohl eine Unterschrift, die ist aber eingescannt und ein schwarzweiss Ausdruck. Kein Stempel.
Die Patientin hat insofern Glück, dass wir sie kennen, ansonsten würde ich mich hier nämlich weigern das Rezept auszuführen, bis das mit dem Arzt geklärt ist. Der ist nicht mal erreichbar … der bekommt von mir später eine mail mit Erklärung.
Weshalb hat das Rezept keine Unterschrift drauf? Hier ist es nicht mal weil der Arzt das der Patientin per email geschickt hat – das sehe ich noch am häufigsten – nein, er hat das Rezept selber ausgedruckt und ihr per Post geschickt. Keine Ahnung, weshalb man sich da nicht grad die paar Sekunden nehmen kann mit einem Stift die Unterschrift drauf zu setzen.

Das nächste solche Rezept, das ich erhalte sieht auf den ersten Blick ganz gut aus. Es hat eine Unterschrift in blauem … Nein: bei näherem Hinsehen wird auch hier klar: Auch hier wurde die vorher eingescannte Unterschrift ausgedruckt. Nur besitzt der Arzt offenbar einen Farbdrucker! Auch hier kein Stempel. Seufz. Offenbar macht der Arzt das, weil das so gut aussieht und modern ist … Wenigstens ist es nur für Rheumamittel (Tabletten und Salbe). Ich lege es auf die Seite, damit ich den Arzt später auch informiere. Ich führe auch dieses Rezept aus, wobei ich die Patientin informiere, dass die Krankenkasse die Übernahme verweigern kann. Und dass sie doch bitte beim nächsten Mal auch selber drauf achtet und falls der Arzt das wieder macht, ihn unterschreiben lässt.

Den Vogel abgeschossen an dem Tag hat aber das Rezept aus dem Spital. Ein neues Dauerrezept für den Patienten (an sich schon erstaunlich, dass die das machen). Darauf stand alles, samt Dosierung und wer der untersuchende Arzt war – nur eines fehlte wiederum: Original-Unterschrift und Stempel. Dafür stand da: „Diese Dokument ist elektronisch visiert am (Datum, Uhrzeit)“. Das mag ja sein, aber ich habe das Rezept als Ausdruck erhalten, das der Patient vom Spital so mitbekommen hat. Wie visiere ich ein Stück Papier elektronisch?

Jetzt habe ich definitiv genug und starte meinen eigenen Mini-Kreuzzug: Für gültige Rezepte – und Ärzte, die wissen, wie man die ausstellen muss. Bitte liebe (schweizer) Mitapotheker: helft mir und informiert auch bei Euch die Ärzte, die keine Original-Unterschriften auf das Rezept machen.

Ich schicke denen gerne ein mail mit der Info / Auszug aus dem Positionspapier der Kantonsapotheker der Nordwestschweiz zu den ärztlichen Verschreibungen, wo sie das deutlich festgehalten haben: (die mailadressen findet man im HIN Verzeichnis, das zum Beispiel die Ofac anbietet oder man kann das auf der HIN Seite selber abrufen, wenn man Mitglied ist https://www.hin.ch/services/hin-teilnehmerverzeichnis/ ).

Verschreibungen auf Papier (klassisches Rezept)
Eine eingescannte Unterschrift, ein Fax, ein Hinweis, dass das Dokument elektronisch visiert ist, eine E-Mail oder eine Fotokopie erfüllen die Anforderungen an eine rechtlich verbindliche Urkunde und an die Fälschungssicherheit für Rezepte, die in Papierform abgeben werden, nicht. Auf einem Papierrezept muss deshalb zwingend die eigenhändige Unterschrift des verschreibenden Arztes sein. Um die Fälschungssicherheit zu erhöhen, ist zusätzlich ein Stempel anzubringen.

Alternativ fange ich bei sehr resistenten Fällen jetzt an die Patienten ein neues gültiges Rezept organisieren zu lassen oder sie die Medikamente zahlen zu lassen, damit sie selber versuchen können, ob die Krankenkasse das so eigentlich nicht gültige Rezept bezahlt.

Und bitte liebe Ärzte: Wenn ihr nicht so gerne wegen so Lappalien (ja, finde ich auch) mit der Apotheke kommunizieren wollt (braucht alles Zeit), oder Patienten zurückgeschickt bekommen wollt, weil das ausgestellte Rezept so nicht gültig ist / anerkannt wird, dann nehmt Euch doch die paar Sekunden für eine klassische Unterschrift auf die Urkunde, die das Rezept ja darstellt.
Danke!

Kleine Hilfestellung: