Was haben Buchumschläge und Menschen gemeinsam?

Ihr kennt sicher das Sprichwort „Man soll ein Buch nicht nach dem Umschlag beurteilen“? Aber wir machen das täglich, nicht nur mit Büchern, auch mit Menschen. Ich versuche das in der Apotheke zu vermeiden – oder zu aller mindest das Gegenüber das absolut nicht merken zu lassen. Schwierig. Denn das hat mit Erfahrung und Vorurteilen zu tun. Und immer noch häufig werde ich (deswegen) durch die Leute überrascht. Manchmal im positiven, manchmal im negativen Sinne.

Wie ich darauf komme? Weil ich gerade heute zwei Rezepte für Nikotinersatzpräparate hatte. Das … hat sicher mit dem kommenden Jahresbeginn zu tun :-)

Rezept 1 bringt mir eine türkisch aussehende ältere Frau um die 50 mit Kopftuch. Als ich die Nikotinell-Pflaster darauf sehe (für ihren Mann), erwarte ich, dass das Probleme gibt (Verständigung, Finanziellem sowas). Ich erkläre ihr beim eingeben im Computer, dass ich das gerne bestelle, aber dass die Krankenkasse das Mittel zur Unterstützung um aufzuhören zu Rauchen leider nicht übernimmt.

(Kleiner Einschub: Das war dieses Jahr tatsächlich in Diskussion in einer Motion im Bunddesrat: Übernahme der Kosten von Nikotinersatzprodukten durch die Krankenversicherung. Worauf wird gewartet? Geändert hat aber noch nichts. )

Ich fahre also fort: 24 Stück von den Pflastern kosten 155 Franken …

Sie verzieht keine Miene, nickt, nimmt ihr Smartphone aus der Tasche und bedeutet mir, dass sie rasch ihren Mann fragt, ob er es dann will.

Er will (!). Ich bestelle es, sie bezahlt es gerade und das war es damit. Ehrlich: auch ich finde das recht viel Geld. Ich hätte zumindest eine Bemerkung deswegen gemacht, wenn ich das brauchte, aber … bestens.

Kommen wir zu Rezept 2. Praktisch dasselbe: Nicorette Kaudepots. Das Rezept bekommt meine Kollegin in die Hand gedrückt von einem Mann um die 50, augenscheinlich Schweizer, im Anzug (von der Arbeit?). Auch sie informiert ihn darüber, dass die Krankenkasse das Mittel leider nicht übernimmt. Und er fängt erst an zu diskutieren und dann wirklich auszurufen:

Anscheinend hatte er einen kleinen Epileptischen Anfall (?) und der Arzt hat ihm schwer angeraten, mit dem Rauchen aufzuhören. Das solle ja wohl als medizinischer Grund reichen, damit die Kasse das dann übernimmt? (Leider nein. Die zahlen nur das, was in der SL ist, etwas was auf der Negativliste steht wie das hier, übernehmen sie auch nicht, wenn der Arzt es verschreibt).

Nun, wenn er das nicht von der Kasse bezahlt bekommt, dann nimmt er das nicht. Soll sie es halt dann zahlen, wenn er deshalb (und wegen uns jetzt, weil wir es ihm nicht so geben) Lungenkrebs bekommt, das sei ja wohl viel teurer!

Abgang. Zum weiter Rauchen wahrscheinlich. Ist ja auch unsere Schuld, dass er sich jetzt beruhigen muss, wenn wir ihn so aufgeregt haben – oder?

Die Kollegin war übrigens so baff, dass sie ihm nicht mal sagen konnte, dass er ja für die Zigaretten auch Geld ausgibt?

Es gibt Mittel, die inzwischen übernommen werden (Tabletten allerdings, die auf das Suchtverhalten wirken) – vielleicht hat der Arzt sie wegen dem Krampfanfall nicht verschrieben. Aber Grundsätzlich ist all das *unterstützend*. Aufhören muss man immer noch selber und Eigen-Motiviert scheint er ja überhaupt nicht zu sein, da würde wohl jeglicher Stoppversuch schon im Ansatz scheitern.

Jedenfalls: Das waren wieder zwei sehr erhellende Begegnungen, die mir (wieder einmal) gezeigt haben, dass es gar nichts bringt, zu versuchen Leute vorher einzuschätzen. Entweder es ist so wie erwartet, oder nicht. Überraschung!

Ärzte: Bitte gültige Rezepte ausstellen!

Ich hab da eine Sache, die entwickelt sich ziemlich schnell zu einem Pet Peeve von mir – mein aktuelles „Lieblingsärgernis“: Rezepte ohne gültige Unterschrift.

Ich bin der Meinung, dass es in der Schweiz sehr (sehr!) einfach ist für einen Arzt gültige Rezepte auszustellen. Sehr wenig ist vorgeschrieben – die Grundlage (Papier) kann von A6 bis A4 sein oder gar ein ganz anderes Format haben, Handgeschrieben, Computerausdruck …. alles total egal (und viel freier als zum Beispiel in Deutschland). Aber was ein Rezept drauf haben MUSS um gültig zu sein ist die Unterschrift des ausstellenden Arztes.

Und immer häufiger fehlt diese Unterschrift … respektive: es ist keine Original-Unterschrift.

Ich sehe das inzwischen täglich, grad heute: Die Patientin kommt um die Mittagszeit mit einem Rezept für Temesta. Das Rezept hat wohl eine Unterschrift, die ist aber eingescannt und ein schwarzweiss Ausdruck. Kein Stempel.
Die Patientin hat insofern Glück, dass wir sie kennen, ansonsten würde ich mich hier nämlich weigern das Rezept auszuführen, bis das mit dem Arzt geklärt ist. Der ist nicht mal erreichbar … der bekommt von mir später eine mail mit Erklärung.
Weshalb hat das Rezept keine Unterschrift drauf? Hier ist es nicht mal weil der Arzt das der Patientin per email geschickt hat – das sehe ich noch am häufigsten – nein, er hat das Rezept selber ausgedruckt und ihr per Post geschickt. Keine Ahnung, weshalb man sich da nicht grad die paar Sekunden nehmen kann mit einem Stift die Unterschrift drauf zu setzen.

Das nächste solche Rezept, das ich erhalte sieht auf den ersten Blick ganz gut aus. Es hat eine Unterschrift in blauem … Nein: bei näherem Hinsehen wird auch hier klar: Auch hier wurde die vorher eingescannte Unterschrift ausgedruckt. Nur besitzt der Arzt offenbar einen Farbdrucker! Auch hier kein Stempel. Seufz. Offenbar macht der Arzt das, weil das so gut aussieht und modern ist … Wenigstens ist es nur für Rheumamittel (Tabletten und Salbe). Ich lege es auf die Seite, damit ich den Arzt später auch informiere. Ich führe auch dieses Rezept aus, wobei ich die Patientin informiere, dass die Krankenkasse die Übernahme verweigern kann. Und dass sie doch bitte beim nächsten Mal auch selber drauf achtet und falls der Arzt das wieder macht, ihn unterschreiben lässt.

Den Vogel abgeschossen an dem Tag hat aber das Rezept aus dem Spital. Ein neues Dauerrezept für den Patienten (an sich schon erstaunlich, dass die das machen). Darauf stand alles, samt Dosierung und wer der untersuchende Arzt war – nur eines fehlte wiederum: Original-Unterschrift und Stempel. Dafür stand da: „Diese Dokument ist elektronisch visiert am (Datum, Uhrzeit)“. Das mag ja sein, aber ich habe das Rezept als Ausdruck erhalten, das der Patient vom Spital so mitbekommen hat. Wie visiere ich ein Stück Papier elektronisch?

Jetzt habe ich definitiv genug und starte meinen eigenen Mini-Kreuzzug: Für gültige Rezepte – und Ärzte, die wissen, wie man die ausstellen muss. Bitte liebe (schweizer) Mitapotheker: helft mir und informiert auch bei Euch die Ärzte, die keine Original-Unterschriften auf das Rezept machen.

Ich schicke denen gerne ein mail mit der Info / Auszug aus dem Positionspapier der Kantonsapotheker der Nordwestschweiz zu den ärztlichen Verschreibungen, wo sie das deutlich festgehalten haben: (die mailadressen findet man im HIN Verzeichnis, das zum Beispiel die Ofac anbietet oder man kann das auf der HIN Seite selber abrufen, wenn man Mitglied ist https://www.hin.ch/services/hin-teilnehmerverzeichnis/ ).

Verschreibungen auf Papier (klassisches Rezept)
Eine eingescannte Unterschrift, ein Fax, ein Hinweis, dass das Dokument elektronisch visiert ist, eine E-Mail oder eine Fotokopie erfüllen die Anforderungen an eine rechtlich verbindliche Urkunde und an die Fälschungssicherheit für Rezepte, die in Papierform abgeben werden, nicht. Auf einem Papierrezept muss deshalb zwingend die eigenhändige Unterschrift des verschreibenden Arztes sein. Um die Fälschungssicherheit zu erhöhen, ist zusätzlich ein Stempel anzubringen.

Alternativ fange ich bei sehr resistenten Fällen jetzt an die Patienten ein neues gültiges Rezept organisieren zu lassen oder sie die Medikamente zahlen zu lassen, damit sie selber versuchen können, ob die Krankenkasse das so eigentlich nicht gültige Rezept bezahlt.

Und bitte liebe Ärzte: Wenn ihr nicht so gerne wegen so Lappalien (ja, finde ich auch) mit der Apotheke kommunizieren wollt (braucht alles Zeit), oder Patienten zurückgeschickt bekommen wollt, weil das ausgestellte Rezept so nicht gültig ist / anerkannt wird, dann nehmt Euch doch die paar Sekunden für eine klassische Unterschrift auf die Urkunde, die das Rezept ja darstellt.
Danke!

Kleine Hilfestellung:

Wie man die Apotheke abschafft – ein Modellbeispiel

Vor ein paar Tagen erreichte mich das mail eines Lesers, der in einem Kanton wohnt in dem die Ärzte selber Medikamente verkaufen dürfen: man nennt das hier Selbstdispensation (SD). Im Appenzell Ausserrhoden gibt es deshalb im ganzen Kanton noch drei Apotheken – für 20 Gemeinden.

Die Zustände für die Patienten sind da schon ziemlich tragisch. Aus dem mail:

„Die SD ist hier so stark verbreitet, dass die Apotheken keinen Notdienst mehr machen, das machen die Hausärzte. Wer nachts oder am Sonntag ein Medikament braucht ohne einen Arzt besuchen zu wollen oder müssen, der muss halt in einen anderen Kanton fahren. …

Nun bin ich nicht nur Patient bei einem Hausarzt, sondern (…) auch bei einem Psychiater. Der hat mir nun zum einschlafen Redormin verschrieben. Er hat mir dafür ein Rezept ausgestellt. Ja, ein Rezept. Er ist schliesslich Psychiater und nicht Hausarzt, somit ist er nicht verpflichtet eine Hausapotheke zu führen. Und deshalb tut er es auch nicht. Seine Begründung: das sei aufwendig und kompliziert, und deshalb überlässt er das den Kollegen die das gelernt und Pharmazie studiert haben.

Ich fahre also mit dem Rezept in die Apotheke. Die Apothekerin sagt mir dass sie das Rezept nicht ausführen kann, weil sie das Medikament nicht an Lager hat, und es auch nicht lohnt das zu bestellen, weil sie zu wenig Umsatz bei dem Lieferanten machen.

Ihre Empfehlung war, dass ich entweder mit dem Rezept zu meinem Hausarzt gehe und das dort ausführen lasse. Wobei der Arzt wahrscheinlich eine Konsultation in Rechnung stellt, was ich für wirtschaftlichen Blödsinn halte, vor allem für die Krankenkasse und somit für die Allgemeinheit.

Alternativ könnte ich die Zeller Schlaf forte nehmen, was genau das selbe ist, nur – dass ich die selbst bezahlen muss. Das ist nun für mich ein wirtschaftlicher Blödsinn. Eine weitere Möglichkeit wäre nach St. Gallen zu fahren, oder es in einer Versandapotheke zu bestellen.“

Der Einsender des mails zeigte sich da tatsächlich verständnisvoller der Apothekerin gegenüber als ich das sein würde. Es ist klar, dass man nicht alles an Lager halten kann (Angebot und Nachfrage – und es gibt tausende Medikamente). Aber selbst wenn sie das Redormin nicht hat (an sich schon seltsam, da recht gängig, zumindest bei uns) – die Erklärung, weshalb das nicht besorgt werden kann ist für mich nicht begreifbar absolut unverständlich – UND dann noch den Patienten aktiv an die Branchenkonkurrenz, in dem Fall den selbstdispensierenden Arzt oder die Online-Apotheke weiterzuverweisen, finde ich mies. SO schafft die Apotheke sich grad selber ab!

Eine Zeitlang habe ich vermutet, dass es sich dabei nicht um eine Apotheke sondern „nur“ um eine Drogerie handelte – dass sie deswegen das freiverkäufliche Produkt an Lager hatte, aber nicht das kassenpflichtige. Oder dass die Apotheke einen Weg suchte, dass der Patient das Mittel selber bezahlt – weil sie nicht mit der Krankenkasse abrechnen kann oder will. Ich habe versucht von der Apotheke eine Aussage dazu zu bekommen – von den 3 angeschriebenen Apotheken hat eine geantwortet … und die war nicht diejenige, die der Leser aufgesucht hat. Auch sie hatte keine Erklärungen für das Verhalten.

Die Apotheken haben es im momentanen wirtschaftlichen Umfeld nicht leicht. Als nur Medikamenten-Abgabestation (vor allem für rezeptpflichtiges) kann man nicht mehr überleben als Apotheke, vor allem in einem SD-Umfeld. Aber diese „Grundaufgabe“ … sollte man ja trotzdem weiter erfüllen können. Oder?

Neue Versicherungsmodelle – lohnt sich das?

Bald ist wieder Jahreswechsel – und ein neues Jahr bedeutet hier meist steigende Krankenkassenprämien. Viele Patienten suchen deshalb nach Möglichkeiten zu sparen und wechseln die Kasse … oder suchen sich innerhalb der Kasse ein günstigeres Versicherungsmodell.

Von diesen gibt es inzwischen einige, auch einige neue. Damit bekommt man niedrigere Prämien, man nimmt dafür aber Einschränkungen in Kauf als Patient.

Zum Beispiel verpflichtet man sich als Patient nur noch Generika zu erhalten – wie bei der CSS Profit. Bekommt man trotzdem ein Original oder ein (zu) teures Generikum, bezahlt man 50% Selbstbehalt statt den üblichen 10% (oder 20% bei Originalen).

Beim Hausarztmodell wird die Wahl des Leistungserbringers Arzt eingeschränkt. Der Patient muss vor dem Besuch eines Spezialisten immer erst zum Hausarzt. Wer wo als Hausarzt zählt, dafür gibt es Listen bei den Kassen.

Andere Modelle wie das HMO-Modell verlangen Besuche in Gesundheitszentren, oder Telmed erst ein Anruf an die Ärzte der Kasse.

Neue Modelle schränken auch die Wahl der Apotheke ein. Zum Teil in dem sie wie bei dem neu lanzierten Primapharma der Groupe Mutuel, die Patienten erst für die Triage in die Apotheke schicken. Diese leiten sie dann, falls etwas nicht mit Selbstmedikation behandelbar ist an den Arzt weiter. Prinzipiell ist es das, was wir schon machen – und es spart dem Patienten Prämien und entlastet das Gesundheitssystem. Schade nur, dürfen da noch nicht alle Apotheken daran teilnehmen.

Auch zu den die Wahl der Apotheke einschränkenden Modellen gehört das Assura Pharmed. Assura ist an sich schon eine der günstigeren Kassen, was sie hauptsächlich machen können, da sie einen Teil der Arbeit und damit Kosten dem Patient selber weiterschieben: Medikamente auf Rezept müssen in der Apotheke bezahlt werden, die Quittungen vom Patient gesammelt und eingeschickt werden, dann bekommt er das Geld zurück. Mit Pharmed muss der Patient nicht mehr in der Apotheke bezahlen, aber er verpflichtet sich, nur noch in eine der Partnerapotheken zu gehen – fast alle davon gehören zur Ketten(Discount-)Apotheke Sunstore oder wenige Amavita. Muss er wegen irgendetwas woanders hin, braucht er ein Formular von der Vertragsapotheke, ansonsten wird ihm das bezogene gar nicht zurückerstattet.

Dazu möchte ich etwas mehr schreiben, denn für das Modell sucht die Assura offenbar weitere Vertrags-Apotheken, die das anbieten. Da würde ich den Apotheken dringend abraten – auch wenn das vielleicht mehr Patienten in die Apotheke bringt. Deshalb: Das Modell beruht darauf, dass die Apotheke keine Checks verlangen darf – und einen zusätzlichen Rabatt gibt bei den Generika. Das bedeutet: Die Apotheke macht die ganze Arbeit (plus zusätzlichem Bürokratieaufwand), darf aber nichts dafür verlangen. Dass man von den Medikamentenmargen heute nicht mehr überleben kann als Apotheke habe ich schon geschrieben. Dass man bei sehr günstigen Medikamenten und Hochpreisern auch noch Minus macht (!) auch schon. Nicht umsonst ist heute jede 5. Apotheke in der Schweiz gefährdet. Umsatz ist nicht Gewinn. Da helfen auch ein paar hundert Zwangskunden nicht.

Die digitale Verwirrung

Der moderne Mensch heute ist mobil und vor allem digital – und das soll auch für Rezepte vom Arzt gelten. Warum soll ich zum Arzt das Papierrezept abholen und es dann in eine Apotheke tragen, wenn ich kleinere Probleme schon beim Telefon- oder Computer-Kontakt mit einem Arzt lösen kann (Telmed)? … Da kann mir der Arzt das Rezept doch auch grad e-mailen und ich gehe damit das Medikament in der Apotheke abholen.

So denken heute viele. Leider funktioniert das so nicht. Der erste Teil schon, da der Arzt vor dem ausstellen des Rezeptes direkten Kontakt mit dem Patienten gehabt haben muss. In der Schweiz geht das auch via Telefon. Aber für das Rezept (als möglichst fälschungssichere Urkunde) gibt es Vorschriften, die das zumindest erschweren.

Im Positionspapier der Kantonsapothekervereinigung Nordwestschweiz für Ärztliche Verschreibungen steht für «Verschreibungen auf Papier»: Eine eingescannte Unterschrift, ein Fax, ein Hinweis, dass das Dokument elektronisch visiert ist, eine E-Mail oder eine Fotokopie erfüllen die Anforderungen .., nicht. Auf einem Papierrezept muss deshalb zwingend die eigenhändige Unterschrift des verschreibenden Arztes sein.

Praktisch nehme ich in der Apotheke ein Rezept noch an, wenn das Fax (Papierrezept im weitesten Sinne) nachweisbar von der Praxis an uns ist und eine Unterschrift drauf ist oder eine E-Mail, wenn es vom Arzt direkt an die Apotheke per Praxisemail (HIN-secured) als PDF zu uns kommt.

Aber folgende Rezepte kann ich nicht annehmen, wenn der Patient damit kommt – und muss dann mit ihm und oft dem Arzt diskutieren, weshalb nicht:

Rezeptausdruck (oder Kopie) mit darauf ausgedruckter (eingescannter) Unterschrift ohne Stempel.

Wenn nur der Vermerk „elektronisch visiert“ auf einem Rezeptausdruck oder Fax oder drauf ist. Aber keinerlei Unterschrift und/oder Stempel.

Eine Email mit Bild vom Rezept.

Alles das ist zu leicht zu verändern oder zu vervielfältigen.

Wenn der Arzt das Rezept per e-Mail versenden will, dann soll er es doch bitte gleich an die Wunschapotheke des Patienten schicken. Dann geht das. Oder?

Laut Kantonsapothekervereinigung schreibt zur Elektronischen Verschreibung (E-Rezept):

Auf einem elektronisch übermittelten Rezept wird zwingend eine qualifizierte Unterschrift gemäss dem Bundesgesetzüber Zertifizierungsdienste im Bereich der elektronischen Signatur und anderer Anwendungen digitaler Zertifikate (Bundesgesetz über die elektronische Signatur, ZertES, SR 943.03) gefordert. Die Apotheke muss in der Lage sein die Gültigkeit dieser Signatur (Zertifikat etc.) zu überprüfen. Zusätzlich muss mit geeigneten Massnahmen (z.B. Blockchain-Technologie) sicher-gestellt werden, dass eine Verschreibung, die einmal ausgeführt wurde, nicht mehrfach eingelöst werden kann.

Damit habe ich ein Problem: die elektronische Signatur nach ZertES, deren Gültigkeit ich in der Apotheke überprüfen können soll. Das kann ich noch nicht … und habe ich tatsächlich bisher noch nie eine solche Signatur gesehen. Dabei wäre zumindest das Hinzufügen noch einfach: Die elektronische Signatur kann in ein normales PDF (zum Beispiel mit Adobe) einfach beigefügt werden. Offenbar sind da auch die Ärzte noch nicht so weit.

Die Probleme mit dem elektronischen Rezept sollte eigentlich die elektronische Gesundheitskarte lösen – Theoretisch kann man damit ein System schaffen bei dem Rezepte (nur) vom Arzt zentral hinterlegt werden können und dann (nur) von der Apotheke mit Erlaubnis vom Patient einmal abgerufen werden können.

Momentan ist einfach nicht abzusehen wann die dann kommt.

Schönen Nationalfeiertag!

Der 1. August ist Nationalfeiertag bei uns, gefeiert klassischerweise mit (mehr oder weniger) viel Feuerwerk, outdoor-grillen und Alkohol.

Wir haben heute noch mehr zu feiern – Pharmoma hat nämlich eine sehr schwere OP gut überstanden. Gleich 2 verkalkte Herzklappen mussten ersetzt werden. Statt 4 Stunden ging die OP fast 6 – aber heute ist sie nach 2 Tagen aus der Intensiv in die Normalstation verlegt worden. Und es geht definitiv aufwärts.

Ich bin sowas von dankbar – und feier das jetzt mit einem Hugo im Garten.

Zum Wohl auch Euch!