Der Huh?-Moment

Wenn man für eine Patientin eine Wiederholung auf das Dauerrezept macht, das Medikament aus der Schublade nimmt, entsetzt feststellt, dass da auf dem Medikament schon eine Dosierungsetikette klebt, sich ärgert … und dann merkt, dass das eigentlich schon die Etikette für genau diese Patientin ist.

Huh?

Die Erklärung folgte dann grad anschliessend: Die Patientin will lieber die 150mg Kapseln statt dass sie jeweils 2 der 75mg Kapseln nehmen muss. Verständlich (aber hätte sie auch vorher sagen können, da der Arzt die 75er verschrieben hat). Das war das letzte Mal schon so – und da hat man nach dem austauschen noch in der Apotheke die Etikette nicht abgenommen.

Normalerweise ärgert mich das so was von, wenn das passiert (so eine beklebte Packung darf wirklich nicht bis zum Patienten kommen, auch wenn sie nie draussen war) aber in dem Fall war das ein amüsanter Zufall.

Man merkt auch, wie konsequent wir hier sonst Generika einsetzen: Lyrica das Original (auf das hier die Patientin besteht) lag da also über einen Monat unangetastet drin – und Pregabalin Kapseln brauchen wir sonst häufig.

Von der guten zur schlechten Apothekerin in ein paar Stunden

Wann bin ich eine gute Apothekerin? Die Meinungen da gehen sicher auseinander, wann und wen man fragt.

Das richtige Medikament in der richtigen Dosierung dem richtigen Patienten. So steht es in der Jobbeschreibung. Und das ist auch das, womit wir in der Apotheke (unter anderem) unser Geld verdienen: Medikamente abgeben und verkaufen.

Also … sollte es zu denken geben, wenn wir das einmal nicht machen. Oder?

Statt dessen bin ich für den Patienten (oder Angehörigen) die böse Apothekerin, weil ich etwas nicht abgebe.

So wie letztens. Abends nach 6 Uhr kommt der Mann einer Patientin zu uns, die nicht mehr alleine aus dem Haus kommt. Er möchte gerne ein Antibiotikum gegen die Blasenentzündung, das sie auch schon verschrieben bekommen hat: Fosfomycin. Er beschreibt die entsprechenden Beschwerden, weshalb ich ihm das mitgebe, als Vorbezug. Da sie am anderen Morgen sowieso zum Arzt geht, dürfte es kein Problem sein, das Rezept dazu nachzuliefern. Soweit so gut – da bin ich immer noch die gute Apothekerin in Augen des Angehörigen und Patienten.

Das ändert am nächsten Morgen, als er um 9 Uhr in der Apotheke steht und (noch) eine Packung Fosfomycin will. Er kommt grad vom Arzt, der habe ein Dauerrezept für das Antibiotikum ausgestellt und er braucht jetzt (mindestens) eine weitere Packung zur Fortführung der Therapie.

Oh? Umm – Nein.

Abgesehen davon, dass kein Dauerrezept gekommen ist, bin ich der Überzeugung, dass er da etwas falsch verstanden hat. Das Antibiotikum Fosfomycin wird als Einmaldosis genommen. Richtig genommen (und es wurde gestern genau instruiert), wirkt es … und zwar noch ein paar Tage nach. Die Beschwerden können heute (natürlich) noch da sein, sollten aber weggehen. Und wenn nicht – braucht es ein anderes Antibiotikum. Später.

Ich versuche ihm das zu erklären, aber er kann oder will nicht verstehen. Also rufe ich beim Arzt an.

Und der erzählt mir, dass die Urinprobe von ihr heute morgen „bland“ war und sie gar kein Antibiotikum braucht. Das habe er dem Angehörigen auch gesagt. Aber ein Dauerrezept sei trotzdem unterwegs (sind noch nicht dazu gekommen, es zu schicken). Es sei kein Problem, wenn sie das gelegentlich nehme … – soviel zum gezielten Einsatz von Antibiotika :-(

Ich durfte dann noch gute 20 Minuten mit dem Angehörigen diskutieren, weshalb er heute kein Fosfomycin mitbekommt. Dabei bekam ich (laut) Sätze zu hören wie: „Aber sie braucht das!“, „Der Arzt hat es verschrieben und sie müssen es mir jetzt abgeben“, „Das verstehe ich nicht als Laie“ –

Ja, aber ICH bin kein medizinischer Laie und ich gebe mein bestes, ihnen meine Entscheidung – die nur zum Besten der Patientin ist – zu erklären. Er kann ein anderes Mal eine Packung haben – aber jetzt ist das überhaupt nicht angezeigt.

Nützte alles nichts. War der sauer, als er ging :-(

Natürlich – ich hätte es geben können … Dauerrezept wäre dann auch vorhanden, wieviele Packungen dürfen es denn sein? 2? 3? oder 5 für eine 5-Tagestherapie? Weiss man eigentlich schon, was bei so einer Überdosierung des Antibiotikums ausser massiv Magen-Darmproblemen und Resistenzentwicklung noch passiert? Dem Arzt war das ja offenbar auch egal … dann sollte es mir das auch sein?

Wie man die Apotheke abschafft – ein Modellbeispiel

Vor ein paar Tagen erreichte mich das mail eines Lesers, der in einem Kanton wohnt in dem die Ärzte selber Medikamente verkaufen dürfen: man nennt das hier Selbstdispensation (SD). Im Appenzell Ausserrhoden gibt es deshalb im ganzen Kanton noch drei Apotheken – für 20 Gemeinden.

Die Zustände für die Patienten sind da schon ziemlich tragisch. Aus dem mail:

„Die SD ist hier so stark verbreitet, dass die Apotheken keinen Notdienst mehr machen, das machen die Hausärzte. Wer nachts oder am Sonntag ein Medikament braucht ohne einen Arzt besuchen zu wollen oder müssen, der muss halt in einen anderen Kanton fahren. …

Nun bin ich nicht nur Patient bei einem Hausarzt, sondern (…) auch bei einem Psychiater. Der hat mir nun zum einschlafen Redormin verschrieben. Er hat mir dafür ein Rezept ausgestellt. Ja, ein Rezept. Er ist schliesslich Psychiater und nicht Hausarzt, somit ist er nicht verpflichtet eine Hausapotheke zu führen. Und deshalb tut er es auch nicht. Seine Begründung: das sei aufwendig und kompliziert, und deshalb überlässt er das den Kollegen die das gelernt und Pharmazie studiert haben.

Ich fahre also mit dem Rezept in die Apotheke. Die Apothekerin sagt mir dass sie das Rezept nicht ausführen kann, weil sie das Medikament nicht an Lager hat, und es auch nicht lohnt das zu bestellen, weil sie zu wenig Umsatz bei dem Lieferanten machen.

Ihre Empfehlung war, dass ich entweder mit dem Rezept zu meinem Hausarzt gehe und das dort ausführen lasse. Wobei der Arzt wahrscheinlich eine Konsultation in Rechnung stellt, was ich für wirtschaftlichen Blödsinn halte, vor allem für die Krankenkasse und somit für die Allgemeinheit.

Alternativ könnte ich die Zeller Schlaf forte nehmen, was genau das selbe ist, nur – dass ich die selbst bezahlen muss. Das ist nun für mich ein wirtschaftlicher Blödsinn. Eine weitere Möglichkeit wäre nach St. Gallen zu fahren, oder es in einer Versandapotheke zu bestellen.“

Der Einsender des mails zeigte sich da tatsächlich verständnisvoller der Apothekerin gegenüber als ich das sein würde. Es ist klar, dass man nicht alles an Lager halten kann (Angebot und Nachfrage – und es gibt tausende Medikamente). Aber selbst wenn sie das Redormin nicht hat (an sich schon seltsam, da recht gängig, zumindest bei uns) – die Erklärung, weshalb das nicht besorgt werden kann ist für mich nicht begreifbar absolut unverständlich – UND dann noch den Patienten aktiv an die Branchenkonkurrenz, in dem Fall den selbstdispensierenden Arzt oder die Online-Apotheke weiterzuverweisen, finde ich mies. SO schafft die Apotheke sich grad selber ab!

Eine Zeitlang habe ich vermutet, dass es sich dabei nicht um eine Apotheke sondern „nur“ um eine Drogerie handelte – dass sie deswegen das freiverkäufliche Produkt an Lager hatte, aber nicht das kassenpflichtige. Oder dass die Apotheke einen Weg suchte, dass der Patient das Mittel selber bezahlt – weil sie nicht mit der Krankenkasse abrechnen kann oder will. Ich habe versucht von der Apotheke eine Aussage dazu zu bekommen – von den 3 angeschriebenen Apotheken hat eine geantwortet … und die war nicht diejenige, die der Leser aufgesucht hat. Auch sie hatte keine Erklärungen für das Verhalten.

Die Apotheken haben es im momentanen wirtschaftlichen Umfeld nicht leicht. Als nur Medikamenten-Abgabestation (vor allem für rezeptpflichtiges) kann man nicht mehr überleben als Apotheke, vor allem in einem SD-Umfeld. Aber diese „Grundaufgabe“ … sollte man ja trotzdem weiter erfüllen können. Oder?

Dies und das …(2)

Manche Dinge machen mich in der Apotheke etwas unglücklich. Zum Beispiel, wenn ich mit Patienten über Vorschriften diskutieren muss, weil sie es einfach nicht verstehen wollen (nicht können).

Natürlich ist das doof für die Frau, aber – ich versuche tatsächlich nur nett mit ihr zu sein und zu helfen. Wenn sie mitmacht, dann kann ich ihr das vielleicht geben, wenn nicht … dann kann ich auch zum hartliner werden und schicke sie zurück zum Arzt.

Es geht um ein Rezept über Isotretinoin Kapseln für eine Frau.

Der Arzt hat uns dieses Rezept per email zugeschickt (Email ersetzt hier doch so langsam das Faxrezept, was eigentlich gut ist). Das war aber vor 3 Wochen.

Isotretinoin ist ein Wirkstoff, der besonderen Verschreibungs- und Abgabevorschriften untersteht. Deshalb:

Isotretinoin ist stark TERATOGEN. Es besteht ein extrem hohes Risiko für schwerwiegende und lebensbedrohliche kindliche Missbildungen, wenn es während der Einnahme von Isotretinon – unabhängig von der Dosierung und Anwendungsdauer – zur Schwangerschaft kommt. Potenziell können alle exponierten Feten betroffen sein.

Darum darf Isotretionoin bei Frauen nur nach sorgfältiger Aufklärung und Absicherung verschrieben werden. Die Frau muss meist einen Schwangerschaftstest beim Arzt machen, zeigen, dass sie das Risiko verstanden hat, eine (besser 2) geeignete Verhütungsmethoden während der Einnahme benutzen und Dauerrezepte sind hier deshalb nicht möglich. Eine neue Packung (nach 1 Monat) braucht ein neues Rezept.

Und: Das Rezept muss innert 7 Tagen nach Ausstellen eingelöst werden (!!!).

Steht auch alles in der Fachinformation und in der Packungsbeilage.

Deshalb stehe ich jetzt hier und rede mit der Frau, die jetzt sofort gerne „einfach ihre Tabletten haben möchte“.

Nach 3 Wochen.

Klar, ich verstehe, dass sie „die auch schon hatte“ (aber weshalb der Unterbruch?), dass sie „nicht blöd ist und die Anwendung versteht“ (da Frage ich besser nochmal nach, vor allem im Hinblick auf die Verhütung) und dass „der Arzt das ja verschrieben hat, also …“ (richtig, aber weiss der, wann sie es holen kommen?) ….

Und wenn sie vernünftige Antworten gibt und ich sicher sein kann, dass sie nicht inzwischen schwanger sein könnte (eventuell ist sogar ein Schwangerschaftstest angezeigt) – dann gebe ich ihr das Medikament trotz der Vorschriften.

Nur behandeln Sie mich nicht wie einen Medikamentendispenser-Automaten. Meine Arbeit besteht nicht nur aus „Rezept rein, Medikament raus“. Das richtige Medikament, zum richtigen Zeitpunkt, an die richtige Person. Das ist es, was ich hier mache.

Dies und das … (1)

Es ist Sommerzeit. In der Apotheke ist es ruhiger, aber wenn wir etwas haben … das scheint im Moment immer gleich komplizierter zu werden. Ich versuche das mal zu zeigen, wie. (Das gibt jetzt ein paar kleinere Postings, dafür hoffentlich wieder etwas regelmässiger).

In der Rezeptkontrolle für die Rezepte vom Vortag fällt mir ein Rezept auf:

Dauerrezept

1 OP Tamsulosin 0.4 mg – 0-0-1

1 OP Duodart 1-0-0

Einzeln gesehen überhaupt nicht auffällig. Aber bei mir gehen die Alarmglocken an, vor allem als ich sehe, das von beiden Medikamenten eine Packung bezogen wurde.

Das sind beides Medikamente gegen vergrösserte Prostata. Das Duodart enthält 2 Wirkstoffe: Dutasteridum und Tamsulosini hydrochloridum. Jaaa – dasselbe wie im anderen Medikament. Das (eigentlich gute) Computerprogramm das uns Wechselwirkungen etc. anzeigt reagiert bei dieser Doppelt-gabe überhaupt nicht.

Weitere Abklärungen zeigen, dass der Patient beides schon verschrieben bekommen hat. Ursprünglich Tamsulosin vom Spital, dann einen Monat später Duodart vom Hausarzt – wahrscheinlich mit der Idee das anstatt zu nehmen. Und jetzt vom neuen Hausarzt, der die Liste offenbar einfach übernommen hat.

Wenn der Patient beides gleichzeitig nimmt, hat er eine zu hohe Dosierung von Tamsulosin, das zur Einnahme 1x täglich 0.4mg vorgibt. Das bedeutet zumindest ein höheres Risiko von unangenehmen Nebenwirkungen. Das muss ich abklären. Mindestens 2 Anrufe – an Arzt und Patient folgen.

Ergebnis war dann wirklich, dass der neue Hausarzt die Medikamente auf Wunsch des Patienten so übernommen hat. Er hat den Patienten (neu für ihn) auch nur gerade ein paar Minuten gesehen – und das mit der Doppeldosierung ist ihm nicht aufgefallen.

Gut, bei uns auch (fast) nicht. Es ist soo wichtig, dass man hier aufmerksam bleibt und nicht in Automatismen verfällt.

Dem Patienten war das nicht (mehr) bewusst, dass das nicht gleichzeitig zu nehmen ist … er hatte einfach noch beide Packungen zu Hause …

Wie sich die Zeiten ändern in der Apotheke

… Mir fällt immer mehr auf, wie sehr sich das Gesundheitssystem aus Apothekensicht geändert hat. Es geht grundsätzlich in Richtung immer komplizierter.

Ich hatte es noch recht einfach, als ich angefangen habe in der Apotheke zu arbeiten.

Die Krankenkasse war schon obligatorisch, einiges günstiger und übernahm … mehr als heute.

Die Versicherungsdeckung muss heute sofort (am Tag der Abgabe) kontrolliert werden – das funktioniert zum Glück mittlerweile mittels Internet und den geeigneten Lesegeräten / Verbindung ganz gut. Leider wechseln die Kassen gelegentlich auch unter dem Jahr einfach so die Versicherungsnummern und versenden keine neuen Karten dafür.

Die Zusatzversicherung ist freiwillig, die Kassen können selber aussuchen, was und wieviel daran sie bezahlen wollen. Das macht es mir teils unmöglich in der Apotheke bei solchen Produkten eine genaue Aussage zu machen. Manche Produktegruppen, die nur äusserst selten übernommen werde, lasse ich deshalb auch Patienten mit Zusatzversicherung in der Apotheke bezahlen, dazu gehören Nasenspülmittel, viele der befeuchtenden Augentropfen etc. Man verliert die Zusatzversicherung übrigens ziemlich schnell, wenn man die Prämien nicht (rechtzeitig) bezahlt.

In manchen Kantonen gibt es „schwarze Listen“ worauf Patienten gesetzt werden, die nicht bezahlen – da darf ich wirklich nur noch „lebensnotwendige Medikamente“ abgeben, ohne dass sofort bezahlt wird.

Bei neugeborenen Babies konnte man Rezepte die ersten Monate (bis sie eine Karte bekamen) auf die Krankenkasse der Mutter abrechnen. Heute heisst es: Versicherungsnachweis sofort – oder zahlen und selber einschicken.

Es gibt Krankenkassen, die keinen Vertrag mit den Apotheken gemacht haben, weshalb die Patienten die Medikamente erst mal selber bezahlen müssen und das der Kasse einschicken. Ganz früher war das ja Normalzustand – dann kam das alles direkt an die Kasse abrechnenbar – und jetzt haben wir gemischte Zustände.

So wirklich hochpreisige Medikamente wie wir sie heute immer öfter sehen (und die einen Grossteil der Kosten im Apothekenteil ausmachen) gab es noch nicht.

Medikamente werden immer öfter mit Limitationen zugelassen. Sie sind dann zwar in der SL (Spezialitätenliste), werden aber nur von der Grundversicherung übernommen, wenn gewisse Voraussetzungen erfüllt sind. Dazu gehören Einschränkungen in der Indikation (für was sie angewendet werden), dass vorher anderes erfolglos ausprobiert worden sein muss (Orlistat), Einschränkungen ab welchem Alter das übernommen wird (Melatonin ab 53, Valdoxan vor 60), Einschränkungen, wie lange etwas bezahlt wird (Champix) undsoweiterundsofort. Manche brauchen vor der Anwendung eine Kostengutsprache durch die Kasse. Selbst die verschreibenden Ärzte blicken da oft nicht mehr durch.

Generika gab es als ich anfing zu arbeiten noch fast gar nicht. Inzwischen kommen jährlich mehr dazu, da zugelassene Medikamente ihren Patentschutz verlieren. Ich sehe jetzt auch in meiner Anfangszeit neu zugelassene Medikamente, die jetzt Generika haben (nach 10-15 Jahren so üblich).

Die Auswahl der Generika war früher vor allem uns Fachpersonen überlassen. Inzwischen wird immer mehr versucht das von aussen zu steuern. Dass man mehr anwendet, dafür gibt es die 20% Regelung: der Patient bezahlt für Originale, bei denen es Generika gibt, mehr Selbstbehalt als üblich (10%). – Das ist die Kurzfassung, da sie auch daran schon geschraubt haben, wie das genau anzuwenden ist. Die Krankenkassen fangen zudem vermehrt an bei Medikamenten, bei denen es günstigere Generika gibt, die aber aus medizinischen Gründen nicht ersetzt werden sollten (wie Antiepileptika) da trotzdem die 20% Regel anzuwenden (oder gar noch weniger zu bezahlen) um Druck auszuüben. Dazu haben sie neue Klauseln in den Versicherungsverträgen.

Es gibt zwar immer wieder neue Wirkstoffe und wegen Patentabläufen kommen Generika von bestehenden Medikamenten in den Handel – andererseits gehen lange bekannte Arzneimittel verloren. Manchmal sind die Gründe Sortimentsbereinigungen (oder anders gesagt: der Schweizer Markt ist zu klein, der Absatz zu niedrig) – so haben wir schon Euceta, Hemeran und Vita Merfen verloren. Manchmal sind es Wirkstoffe, die heute als nicht mehr so angebracht (obsolet) angeschaut werden – wie Migräne Kranit, Spasmo Canulase und Spasmo Cibalgin. Manchmal wird die Produktion eingestellt, weil der Wirkstoff nicht mehr in ausreichender Qualität erhältlich ist – Irgamid, das einzige frei verkäufliche Mittel beim Gerstenkorn verschwand so. Es gibt noch viel mehr Beispiele … manche davon vermisse ich wirklich sehr.

Dagegen wurde manches aus der Rezeptpflicht entlassen (Ibuprofen zum Beispiel) – und neu mit der faktischen Aufhebung der Liste C (Apothekenpflichtig) bekommen wir mehr Kompetenzen manches rezeptpflichtiges ohne Rezept abzugeben: die neue Liste B+. Dazu gehört allerdings auch eine vermehrte Dokumentation und Bürokratie.

Medikamentenpreise ändern so oft, dass es schwierig ist, das wie vorgeschrieben anzugeben. Vor allem, dass die Medikamentenpreise auf den Packungen angeschrieben werden müssen. Aufgedruckt auf der Packung sind sie schon lange nicht mehr – wir müssen etikettieren, was am besten kurz vor der Abgabe passiert (eben wegen den Änderungen). Dabei haben wir bei den RX-Medikamenten vor allem Preisabschläge, was regelmässig zu Lagerverlusten führt. Und bei den OTX geht es regelmässig mit den Preisen aufwärts.

Lieferschwierigkeiten. Ich kann mich nicht erinnern zu meinen Anfangszeiten bis auf ganz wenige Ausfälle etwas nicht bestellen oder besorgen zu können. Und jetzt? Aktuell sind über 600 Medikamente nicht lieferbar, darunter so wichtige wie Antiepileptika, Mittel gegen Parkinson und Bluthochdruck. (2011 dachte ich auch noch nicht, dass das so kommen würde …)

Mittel- und Gegenstände (Verbandsmaterial, Inkontinenzartikel, Blutzuckermessgeräte und Zubehör etc.) – dafür gibt es auch eine Liste (MiGeL), die vor allem Überarbeitung erfahren hat im Sinne von Einschränkungen: Die von der Krankenkasse übernommenen Preise wurden oben plafoniert und liegen heute oft unterhalb der Verkaufspreises … weshalb die Differenz dann vom Patienten bezahlt werden muss.

Krücken kann man für Erwachsene nicht mehr auf die Krankenkasse mieten, nur noch kaufen (und auch hier zahlen sie zu wenig, dass man da eine auf Dauer brauchbare Krücke bekommt).

Wohnt der Patient im Altersheim oder wendet seine Haushilfe die verschriebenen Verbandstoffe, Inkontinenzmaterial oder Blutzuckerzubehör an, dann zahlt die Krankenkasse der Apotheke das (vielleicht schon abgegebene) Material nicht zurück: das ist ja schon in den Pflegepauschalen enthalten. (Jetzt muss ich nur noch wissen, auf welche Patienten das zutrifft).

Wenn wir in der Apotheke auf Arztrezept eine Rezeptur herstellen mussten, wurde die grundsätzlich übernommen. Heute bekommen wir von der Krankenkasse Rückweisungen, wenn der Wirkstoff zwar für die Anwendung zugelassen ist – sich aber nicht in der ALT (der Arzneistoffliste für Rezepturen) findet. Manchmal auch schon, wenn ein Inhaltsstoff sonst nicht da drin oder auf der SL (Spezialitätenliste) ist.

Wir konnten noch viel mehr abfüllen an Chemikalien. Das neue Chemikalienrecht ist einiges komplizierter als das alte (auch wenn wir jetzt nicht mehr so Buch führen müssen, wie früher). Vor allem die korrekte Etikettierung ist so kompliziert, dass das immer weniger Apotheken und Drogerien auf sich nehmen.

Die Vorschriften für die Zulassung für Hausspezialitäten sind mühsamer. Chemikalienmischungen müssen zur Kontrolle vorher gemeldet werden und werden dann zugelassen – auch das kostet wieder.

Biozide brauchen eine spezielle Zulassung – das bedeutet: nichts mehr mit selber Alkohol 70% oder Isopropanol 70% herstellen zur Oberflächendesinfektion. Da darf man nur noch Fertigprodukte verwenden.

Arzneimittel – Refill in vom Kunden mitgebrachte Behältnisse geht nicht mehr: Laut Pharmakopöe darf ich Mittel, die eingenommen werden oder auf der Haut angewendet werden nicht mehr auffüllen.

Wie ich bezahlt werde für meine Arbeit. Bei den RX-Medikamenten ist unsere Leistung (Arbeit) nicht mehr im Medikamentenpreis enthalten, sondern wird mittels Pauschalen abgegolten. Die sind auch nach 15 Jahren Wechsel schwierig zu erklären (es gibt 2 – und nein, die sind nicht „freiwillig“ oder eine Beratungstaxe).

Ich darf als Apothekerin mehr machen. Dienstleistungen wie Impfen, Asthmakontrolle, Allergieabklärung, Darmkrebsvorsorge, HIV-Tests kommen zu den klassischen Sachen wie Blutdruckkontrolle, Blutzuckermessung, Cholesterinmessung und Triage. Im Rahmen von Netcare und anderen Projekten arbeiten wir in der Apotheke mehr mit Ärzten zusammen, die via Videotelefonie zur Beratung herbeigezogen werden können. Das alles bedingt, dass man sich entsprechend weiterbildet und die nötigen Geräte dazu anschafft – Nicht jede Apotheke bietet jede dieser Dienstleistungen an. Die Abgeltung durch die Krankenkasse hinkt da ebenfalls noch hinterher – bisher muss der Patient das vor allem selber bezahlen.

So vieles hat geändert. Habe ich noch was vergessen?

Es war nicht alles früher besser. Aber es war sicher einfacher.