Von Zuckerpillen und Verschreibungspraktiken

Es hat etwas seltsames, wenn Ärzte Zuckerpillen verschreiben – fand auch Ben Goldacre von Bad Science. Er hat Zugriff auf OpenPrescribing.net, ein Statistik-Tool das Daten sammelt und teilt über alles, was von den Allgemeinärzten in England verschrieben wird. Dank dem sind sie in der Lage die Verschreibungsgewohnheiten zu analysieren – auch in Hinsicht auf deren Effektivität, Einhaltung von Sicherheitsmassnahmen und Kosten-Effektivität. So kann zum Beispiel angeschaut werden, ob die Ärzte Methotrexat „sicher“ verschreiben; oder ob der Arzt ungewöhnlich viele der neuen teuren Statine (Cholesterinsenker) verschreibt, die nicht besser sind als die günstigen Statine. Oder ob die Empfehlungen zur Verschreibung von Antibiotika umgesetzt werden. So wissen sie auch welche Allgemeinärzte Homöopathie verschreiben. Und sie wollten wissen, ob es da einen Unterschied gibt zu den Ärzten welche keine Homöopathie verschreiben.

Is use of homeopathy associated with poor prescribing in English primary care? A cross-sectional study

Für die Studie wurden Arztpraxen identifiziert, die in den 6 Monaten zwischen Dezember 2016 und Mai 2017 Homöopathische Mittel verschrieben haben. Dann wurde geschaut, ob es einen Zusammenhang geben würde mit 4 Verschreibungs- und 2 Praxis-Qualitäts-Indikatoren.

In kurz: In der Meta-Auswertung wurde festgestellt, dass Allgemeinärzte die Homöopathie verschrieben auch eine grössere Wahrscheinlichkeit haben schlechter in Evidenz-basierter Medizin zu sein.

Conclusions:

Prescribing homeopathy is rare within NHS primary care, but even a low level of prescribing is associated with poorer practice performance on a range of standard prescribing measures. This is unlikely to be a direct causal relationship; it is more likely to reflect deeper underlying features of practices that are harder to measure, such as the extent of respect for evidence-based practice, or the quality of team-work around optimising treatment while managing the prescribing budget.

In etwa: Das Verschreiben von Homöopathie ist selten in der Grundversorgung in England, aber selbst bei dem niedrigen Level ist eine Assoziation mit schlechterer Praxis-Leistung bei einer Reihe von Standard-Verschreibungs-Massnahmen ersichtlich. Das ist wahrscheinlich nicht aufgrund einer direkten kausalen Verbindung, es wiederspiegelt eher tiefere zugrundeliegende Eigenheiten der Praxen die schwerer zu messen sind, wie dem Ausmass des Respektes für Evidenz-basierte Medizin oder der Qualität der Teamarbeit um die Verbesserung der Behandlung während man gleichzeitig das Verschreibungsbudget managt.

Zugegeben: da wird jetzt schon recht wenig Homöopathie verschrieben von den Ärzten in England. Selbst bei den «Viel-Verschreibern»: nur 19 Arztpraxen in ganz England, die in den 6 Monaten mehr als 20 homöopathische Mittel verschrieben … und mehr als die Hälfte der 644 (nämlich 363) haben nur ein einziges Mittel verschrieben.

Aber die Statistik-Datenbank OpenPrescribing mit den Empfehlungen finde ich interessant.

Zum Beispiel das mit den Statinen und den Empfehlungen des NHS:

Bei der Behandlung von hohen Cholesterinwerten gibt es die Empfehlung Statine zu verschreiben, die sowohl weniger kosten also auch das Cholesterin um mindestens 40% senken können. Diese Statine (wie Simvastatin oder Atorvastatin) sind geeignet für die Mehrheit der Patienten.

Auf der Seite sieht man auch die Auswertung der einzelnen Praxen – rote Linie im Vergleich zum Mittelwert (plus Abweichungen) … der Mittelwert deshalb als «Ziel», weil etwa 50% schon so oder besser verschreiben.

Das gibt dann so nette Auswertungen wie die:

If it had prescribed in line with the median, this CCG would have spent £166,171.39 less over the past 6 months. If it had prescribed in line with the best 10%, it would have spent £236,327.89 less.

Diese Praxis hätte also über 166’000 Pfund sparen können in den letzten Monaten

Zurück zur Homöopathie, dort steht:

Why it matters: In 2010 House of Commons Science and Technology Committee found that the use of homeopathy was not evidence-based, and any benefits to patients was due to placebo effect.

Dazu passt der (furchtbar geschriebene und von Fehlern strotzende) Artikel vor ein paar Tagen im Blick am Abend: Homöopathie kostet viel aber bringt nichts: die Globuli Illusion

Ja – die Krankenkasse übernimmt in der Schweiz Homöopathische Medikamente. Leider. Aus der Grundversicherung. Ich bin immer noch der Überzeugung: da gehören sie nicht hin! Übernehmt das doch via die Zusatzversicherung – da können die Kassen es sich auch leisten: damit machen sie jährlich Millionenüberschüsse. In der Grundversicherung ist Sparen angesagt und sollte für Sachen mit Wirksamkeitsnachweis reserviert sein.

Und jetzt hoffe ich, dass ihr mich nicht kreuzigt. Mir ist bewusst, dass es einige gibt, bei denen Homöopathie (aus welchem Grund auch immer) funktioniert (hat). Ich selber kenne aber kaum Erfolgsgeschichten und keine konsistent reproduzierbaren Resultate. Und nur „Probier’s mal“ reicht (mir) nicht.

16 Antworten auf „Von Zuckerpillen und Verschreibungspraktiken

  1. Der ewige Kreuzzug Chemie versus Homöopathie. Eine unendliche Geschichte.
    „Wer heilt, hat Recht“ – die Wirkungsweise kann dem Patienten eigentlich doch egal sein ?
    Beispiel : Meine Pollenallergie bekämpfte ich seit Jahren mit den „Pollinosan“-Tabletten von A.Vogel/Bioforce AG.
    Bis dass das BAG etwas dagegen hatte und die Tabletten nicht mehr angeboten wurden.
    Die Doppelblindstudie zum Beweis der Medikamenten-Wirksamkeit ist eben für viele Anbieter zu teuer.
    Nun muss ich die „Pollinosan Druppels“ (Tropfen) aus dem Webshop in den Niederlanden importieren.
    Und in der Drogerie die „Rhinallergy“-Tabletten von BOIRON SA Frankreich beziehen.
    Beide Medikamente wirken bei mir bestens.
    Nur in seltenen Ausnahmefällen muss ich ein chemisches Antihistaminika zu Hilfe nehmen.
    Nebenbei – diese Medikamente bezahle ich selbst und lasse trotz Zusatzversicherung nicht die Krankenkasse bluten !
    Zitat Pharmama : „Mir ist bewusst, dass es einige gibt, bei denen Homöopathie (aus welchem Grund auch immer) funktioniert (hat).“
    Da bin ich wohl so einer…

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    1. „Chemie versus Homöopathie“.

      Don’t get me started… wie soll denn Homöopathie wirken, wenn nicht durch Moleküle und chemische Interaktionen? Etwa durch Ätherschwingungen, positive Geister-Energie, die elektronenspinstabilisierte hermeneutochromatophoretische Exsudanz von Nachbars Gartenzwergen oder wie? :P Die oft postulierten „Informationscluster“ beantworten jedenfalls eine ganz wichtige Frage nicht: Wie reinigt man das Wasser so, dass bei der Herstellung des homöopathischen Mittels keine alten Informationscluster bestehen? Und wie lange bleiben diese Cluster bestehen? Letzteres wäre ganz wichtig. Irgendwoher muss man ja wissen, wie lange ein Mittel haltbar ist, sonst läuft ein Drogerist oder ein Apotheker Gefahr, ein wirkungsloses Mittel zu verkaufen. Und für die Dosierung eines homöopathischen MIttels müsste man ja unter anderem auch wissen, wie schnell die Informationscluster ausgeschieden werden. Das heisst, man bräuchte ein Nachweisverfahren. Zirkulieren noch genügend im Körper, muss man ja noch keine neuen Globuli nachschütten.

      Keine Angst, die wissenschaftliche Medizin kennt auch eine ganze Reihe von Heilmitteln, von denen man keine Ahnung hat, wie sie wirken – siehe https://en.wikipedia.org/wiki/Category:Drugs_with_unknown_mechanisms_of_action – aber es wurde nachgewiesen, dass sie wirken.

      Oh sorry, you got me started.

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    2. Immer dieses relexhafte „Wer heilt, hat recht!“-Geblöke der Kügelchen-Jünger. Dann BEWEISE doch mal, dass es wirklich die Glaubuli waren, die Dir geholfen haben und nichts anderes, und dass Du ohne nicht oder nicht so schnell gesund geworden wärest. Ansonstem bescheisst Du nur Dich selbst.

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  2. Und immer die Leier: Bei mir hilft es.
    Um es kurz zu machen: Sicher?
    Kausalität und Korrelation sind nämlich zwei verschiedene Dinge.
    Und du kannst gar nicht sicher sein, da du ja keinen aussagekräftigen Vergleich hast zwischen Nehmen – Nicht nehmen – Placebo.
    Da kommt nämlich deine Erwartungshaltung dazwischen.

    Wenn sie wollten könnten die ganzen Anbieter die Doppeltblindstudien schon machen, die verdienen alle Geld. Bei Medikamenten ist so etwas vorgeschrieben, bei Homöopathie nicht.

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    1. Da muss ich ein paar Dinge erklären.

      Kausalität bedeutet nicht immer Korrelation. Du hast aber in vielen Situationen aufgrund des Studiendesigns aber die Gewissheit, dass die Korrelation auf eine Kausalität hinweist. Bei einem wirksamen Heilmittel korrelieren die Messdaten ganz wunderbar damit, ob der Proband in der Versuchs- oder in der Kontrollgruppe gelandet ist. ;-)

      Dazu kommt, dass die Erwartungshaltung des Patienten keine Rolle spielt, da sich die Probanden, die sich eine Heilung oder eine Besserung erhoffen, zufällig auf Verum und Placebo verteilt werden. Ebenso zufällig werden jene Patienten, die gar keine Besserung erwarten, verteilt.

      Dazu: Warum sollte etwas unlauter sein, wenn jemand mit etwas Geld verdient? Weder Apotheken noch die Studienleiter sind gemeinnützige Einrichtungen. Das Problem sind eher die Doppelblindstudien, welche keine Wirkung aufzeigen, und dann weder publiziert noch der Swissmedic mitgeteilt werden.

      Aber auch da wurde etwas geändert: Mittlerweile müssen klinische Studien registriert werden, bevor sie beginnen. „Grüezi, Swissmedic hier. Sie haben 23 Studien angemeldet, aber nur von 4 die Resultate eingereicht. Dürfen wir erfahren, was mit dem Rest passiert ist?“

      Homöopathische Mittel sind Heilmittel, herkömmliche Mittel sind aber Arzneimittel. Letztere kommen mit einer bestimmten Indikation (zum Beispiel Glivec –> bestimmte Typen von Leukämie), und das Pharmaunternehmen muss zeigen, ob das Mittel bei der bestimmten Indikation auch etwas nützt. Bei homöopathischen MItteln gibts aber keine Indikation, da gemäss Hahnemann jedes Leiden jedes Patienten individuell behandelt werden müsse.

      Wenn jemand Arnica bei Verletzungen empfiehlt, ist es gerade nicht homöopathisch. ;-)

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  3. Ja, die kritischen Äusserungen zu meinem Kommentar habe ich vorausgesehen –
    hier ein weiterer, hoffentlich nicht ebenso Anstoss erregender Spruch : „Wer Wind sät, wird Sturm ernten !“
    Danke an „Der Flo“ für den Link http://www.homöopedia.eu.
    Besonders die Unterscheidung zwischen den Hoch- und Tiefpotenzen fand ich interessant.
    Wenn im Heilmittel wirklich kein Molekül der Wirksubstanz mehr vorhanden ist, habe ich auch Mühe, die Wirkung zu verstehen !
    Zur Info : In den Tropfen aus den Niederlanden sind nebst 70% Aethanol 7 verschiedene Blütenpollen in Tiefpotenzen von D1, D2, D3 und D6 enthalten. So hats doch noch einige wenige Moleküle drin…
    Und – ich kann mit mir selber ja keine Doppelblindstudie anstellen – es ist einfach so, dass sich die Allergiesymptome verringern, wenn ich das Heilmittel einnehme, und sich verschlimmern, wenn ich darauf verzichte. Man müsste mir also ein identisches Fläschchen mit nur 70% Aethanol unterjubeln, um zu überprüfen, ob mir wirklich nur der Placebo-Effekt hilft.

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    1. „hier ein weiterer, hoffentlich nicht ebenso Anstoss erregender Spruch : „Wer Wind sät, wird Sturm ernten !““

      In Deinem Fall aber eher ein laues Lüftchen.

      „ich kann mit mir selber ja keine Doppelblindstudie anstellen“

      Genau DAS ist das Problem.

      Nebenbei: eine D1- oder D2-Potenz von einem Allergen einzunehmen, ist eine ziemlich dämliche Idee. Je nach Schweregrad der Allergie kann das schlimmstenfalls mal zu einem anaphylaktischen Schock führen. Soviel zum Thema „HP schadet ja nicht“.

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  4. Deinen Wunsch, Homöopathie in Zusatzversicherungen zu packen, teile ich ebenso. Es ist überteuerter Hokuspokus, den die Allgemeinheit bezahlen muss, weil ein paar Schamanen leider zu laut sind…

    Anyway, mich würde bei der Studie bzw der Verschreibung von Homöopathie ebenfalls interessieren, ob es einen Zusammenhang gibt zwischen der Häufigkeit verschriebener Homöopathie und der Konkurrenzsituation. Ob also ein Arzt, der seine Patienten „halten“ muss, damit sie nicht zu anderen Praxen abwandern, mehr Homöopathie verschreibt, weil sich die Patienten das etwa so wünschen. (Respektive ob ländliche Ärzte, bei denen weit und breit keine andere Praxis existiert, weniger H. verschreiben.) Ebenso würde mich die Zusammensetzung derer Patientenschaft interessieren. Ich vermute (!), dass es in Gegenden mit erhöhtem Hippie-Aufkommen mehr Homöopathie-Verschreibungen gibt, dass Alter eine Rolle spielt und eventuell auch das Einkommen. Vielleicht gibt es dazu ja bereits Studien?

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    1. Etwas steht in der Studie: Dass die Verschreibung (oder nicht-) von Homöopathie keinen Effekt auf die Patientenzufriedenheit zu haben scheint, zumindest was die Punkte Weiterempfehlung durch Patienten und die Qualitätssicherung im Rahmen angeht:
      „Practice quality outcomes framework scores and patient recommendation rates were not associated with prescribing homeopathy (odds ratio range: 0.9–1.2).“
      Aber das Gesundheitssystem in England ist auch etwas anders, in der Grundversorgung scheint man sich den Arzt nicht gleich aussuchen zu können wie bei uns – und eben: da wird schon wesentlich weniger Homöopathie verschrieben.

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      1. Dankesehr!
        Vielleicht sollte man die Studie mal in Deutschland und der Schweiz anstrengen, ich denke das würde sich sehr lohnen und ich sehe das Potenzial, die Kassen zu entlasten.
        Die sache mit dem General Practitioner hatte ich ganz vergessen, danke für die Erinnerung. Dort muss man sich bei einem Arzt anmelden, allerdings hat man die freie Wahl. Sie müssen einen Patienten annehmen, sofern sie nicht ausgelastet sind; sie dürfen Patienten aber auch ablehnen, wenn diese zu weit weg wohnen und das Weg ihren Umständen entsprechend unzumutbar wäre. Nach der Anmeldung werden der Arztpraxis die medizinischen Unterlagen geschickt. Also ganz so verschieden zu unseren Systemen ist es dann nicht, nur die Anmeldung ist ein bisschen erweitert, was aber schätzungsweise eher mit der zentralen Organisation durch die NHS zusammenhängt.

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        1. „Die sache mit dem General Practitioner hatte ich ganz vergessen, danke für die Erinnerung. Dort muss man sich bei einem Arzt anmelden, allerdings hat man die freie Wahl. Sie müssen einen Patienten annehmen, sofern sie nicht ausgelastet sind; sie dürfen Patienten aber auch ablehnen, wenn diese zu weit weg wohnen und das Weg ihren Umständen entsprechend unzumutbar wäre.“

          Also in etwa so wie hier in der Schweiz mit den Ärztenetzen.

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