Rezeptur, Die verlorene Kunst

Ich finde es ja persönlich schade, aber es ist eine eindeutige Entwicklung (zumindest in der Schweiz): die Kunst der Rezeptur geht zunehmend verloren. Die Rezeptur, also die individuelle Herstellung eines Arzneimittels aufgrund eines verordneten Rezeptes nimmt seit Jahren ab. Das hat verschiedene Gründe:

Es gibt (mehr) Spezialitäten, die Herstellungen ersetzen. Das stimmt nicht für alles, gerade im Bereich Arzneimittel für Kinder herrscht hier immer noch ein Defizit, aber die Tendenz ist zunehmend.

Die Herstellung ist nicht günstiger als eine mögliche alternative, existierende Spezialität. Das mag in Deutschland noch anders sein, aber dort werden Rezepturen hauptsächlich durch die PTAs hergestellt (und nicht durch die Apotheker, wie hier) und sehr schlecht abgegolten.

Die Krankenkassen schauen bei Rezepturen immer genauer hin und zahlen sie teils nicht mehr – zum Beispiel, wenn sich ein Inhaltsstoff nicht in der ALT (der Arzneimittel-Liste mit Tarif) findet. Egal, ob er zu neu dafür ist aber offiziell schon zur Therapie zugelassen. Dasselbe gilt für Mischungen mit Salben oder Herstellungen mit Tabletten, die nicht auf der Spezialitätenliste sind, die die Krankenkasse bezahlt.

All das habe ich schon 2018 geschrieben: Weshalb die Rezeptur in der Schweiz ausstirbt

Aber es gibt noch einen Grund, den ich damals nicht erwähnt habe: Das Wissen der Ärzte zu den Rezepturen nimmt ab. Ich denke von den neueren wissen schon eine Menge nicht mehr, dass das überhaupt eine Möglichkeit ist, noch wie man das richtig verordnet. Dabei stammt der Name Rezept genau von dieser Kunst ab. Auch ein Arzt-Rezept war früher faktisch eine „Kochanleitung“, einfach zur Herstellung eines Arzneimittels. Und den Pharmazeuten oblag es dann, daraus ein funktionierendes Mittel zu machen. Das ist auch eine Kunst: Wirkstoffinkompatibilitäten, Löslichkeit des Wirkstoffes, Stabilität der Grundlage, Konservierung, Alkoholmischtabellen, Isotonisch machen von Augentropfen … all das will bedacht sein und umgesetzt.

Im Studium habe ich all das (und mehr) gelernt, brauchen tu ich es zunehmend weniger (was ich schade finde) … und deshalb muss ich heute teils mehr nachforschen, bevor ich eine Rezeptur herstelle. Dass Nivea Creme trotz des Namens keine Creme ist, sondern eine Salbe und ich deshalb eine Cortison Salbe nehmen muss zum mischen, weiss ich. Das war früher eine beliebte Mischung, respektive einfache Verdünnung. Heute wird das kaum mehr gebraucht, vielleicht auch, weil die Hautärzte gelernt haben mehr mit den verschiedenen Cortison Klassen zu „spielen“ und deshalb keine Klasse III (stark) mehr verdünnen lassen müssen um ein mittelstarkes zu erhalten, da nimmt man grad eine Klasse II in Salbenform. Beim Dexeryl, das es noch nicht so lange gibt und das vermehrt für Rezepturen verschrieben wird, muss ich nachschauen gehen, was ich da am besten dazunehme: Elocom in Creme oder Salbe. Offenbar ist hier die Empfehlung auch die Creme zu nehmen – nach der Herstellung bin ich aber nicht wirklich glücklich mit dem Resultat, es scheint zwar stabil zu bleiben, trennt sich nicht, hat aber auch nach mehrmals mischen auf der Salbenplatte immer noch eine … ansatzweise inhomogene Qualität. Das nächste Mal versuche ich es mal mit der Salbe.

Dennoch, eine Rezeptur vom Kinderspital für „Elocom-Dexeryl 1:1“ oder 1:2 kann ich herstellen. Da weiss ich, was ich machen muss. Mehr Mühe habe ich mit Rezepten wie diesem hier:

Also auch wenn wir mal davon absehen, dass der Hautarzt noch nicht mitbekommen hat, dass es die Aknemycin Emulsion nicht mehr gibt, das untere ist eine Herstellung für die ich zuwenig Angaben habe. Hautspiritus 2%. Hautspiritus ist einfach eine Mischung mit Alkohol für die Haut. Das 2% dürfte sich dabei kaum auf den Alkohol beziehen, sondern auf einen Wirkstoff … der leider nicht spezifiziert ist. Was darf’s denn sein? Salicylsäure? Menthol? Polidocanol? Etwas anderes? Wenn ich raten müsste, würde ich auf Salicylsäure tippen, aber ich soll nicht raten bei Rezepten. Also frage ich bei der Praxis nach. Und deren Antwort hat mich etwas brüskiert: ich soll das doch bei (andere Apotheke) bestellen, die haben das schon hergestellt. Was genau drin ist könne sie mir auch nicht sagen. – Es war dann ein Salicylsäure-Hautspiritus, mit 2% Salicylsäure und 70% Alkoholgehalt. Und ich habe ihn nicht bestellt, sondern selber hergestellt. Ich kann das nämlich auch.

Noch mehr Mühe hatte ich mit dem Rezept:

Feigensirup / Paraffin 1:1 1000 ml.

Ich meine: schon klar, es soll etwas zum abführen sein. Feigensirup gibt es als Spezialität (wird von der Krankenkasse nicht übernommen, es sei denn, es handelt sich um Verstopfung wegen Opioiden Medikamenten). Paraffin ist ein inertes Öl, das aus der Erdölindustrie stammt und das man auch zum abführen verwendet hat (es wird theoretisch nicht aufgenommen vom Körper) heute wird es pur kaum mehr verwendet, es findet sich noch in Spezialitäten wie Paragol. So wie der Arzt es aufgeschrieben hat, kann ich das aber unmöglich herstellen. Wenn man das einfach zusammenmischt, trennt sich das sofort: Man denke an Salatsauce nur aus Essig (Feigensirup) und Öl (Paraffin). Ich müsste versuchen eine Emulsion herstellen, ähnlich wie der Paraffinöl-Emulsion der Pharmakopoe und dabei die wässrige Phase durch Feigensirup ersetzen. Das fällt für mich schon unter hohe Kunst – und (ausser dass mir dafür die Inhaltsstoffe wie die Emulgatoren und Stabilisatoren fehlen) ich bin nicht sicher, wie stabil das werden würde. Auch die Mischung der fertigen Spezialitäten wie Zeller Feigensirup und Paragol wäre ein Experiment mit reichlich unsicherem Ausgang (und Geschmack). Da könnte der Patient auch beide Sachen einzeln nehmen … Nach Rücksprache mit dem Arzt (der reichlich erstaunt war, dass wir das nicht grad „sofort einfach machen“ können), hat die Patientin dann ein einfaches Abführmittel bekommen, das im Handel ist. Das hat auch funktioniert.

Also Rezeptur ist eine Kunst, sowohl für den Verschreiber (Arzt), als auch den Hersteller (Apotheker). Wenn ihr so etwas verschreibt, dann bitte mit möglichst genauen Angaben, bei Unsicherheiten ob etwas geht, oder ob Alternativen bestehen, kann auch die Apotheke kontaktiert werden. Wir wissen das (noch).

Für historisch interessierte: Hier ein Leitfaden von 1936 zur Ausstellung von Rezepten:

Wie stelle ich ein Rezept aus – anno 1936 (1) Einleitung
Wie stelle ich ein Rezept aus – anno 1936 (2) Zusammenarbeit mit Apotheken
Wie stelle ich ein Rezept aus – anno 1936 (3) – wie sieht das Rezept aus?
Wie stelle ich ein Rezept aus – anno 1936 (4) – Anwendung und lateinische Formulierung
Wie stelle ich ein Rezept aus – anno 1936 (5) – Dosierungsangaben und Aufschreiben von Arzneistoffen / Spezialitäten
Wie stelle ich ein Rezept aus – Anno 1936 (6) – wie finde ich die richtige Dosierung
Wie stelle ich ein Rezept aus -Anno 1936 (7) – Dosierung bei Schwangeren und Kindern

7 Kommentare zu „Rezeptur, Die verlorene Kunst

  1. Zu Deinem Feigensirup – das Problem läßt sich (kurzzeitig) bewältigen, in dem man eine passende Etikettierung vornimmt: Vor Gebrauch kräftig umschütteln! ;-) Aber davon abgesehen sollte man dünnflüssiges Paraffin nicht mehr so einnehmen, da es aspiriert werden kann – es „kriecht“ durch den Kehlkopf in die Luftröhre, und dann aufgrund seiner Eigenschaften kaum mehr ausgehustet wird. Deswegen wurde auch farbiges Lampenöl verboten (bzw. eingeschränkt), da es immer wieder von Kindern getrunken und dabei aspiriert wurde.

    Die Herstellung ist nicht günstiger als eine mögliche alternative, existierende Spezialität. Das mag in Deutschland noch anders sein, aber dort werden Rezepturen hauptsächlich durch die PTAs hergestellt (und nicht durch die Apotheker, wie hier) und sehr schlecht abgegolten.

    Dies liegt nicht an der Herstellung der Rezeptur durch die PTA. Wer beim Handwerker eine Gesellenstunde auf der Rechnung hat, weiß auch, was das so kostet. Dies liegt schlicht und erhreifend an der unterirdischen Bezahlung der Rezepturen durch die Krankenkassen. Der Arbeitspreis sind bei einer Salbe/Creme unter 250g pauschal 6 Euro, bei einer Lösung ohne Wärme pauschal 3 €, egal wie lange die Herstellungszeit tatsächlich beträgt. Dies war zu seiten der alten Arzneimittelpreisverordnung auch soweit in Ordnung, da man eine „Querbezahlung“ als Mischkalkulation via der (damals) recht großzügigen Bezhalung der verschreibungspflichtigen Fertigarzneimittel berücksichtigt hat. Dies wurde schon 2004 gedreht, und durch die 16 Jahre lange Nicht-Vergütungs-Anpassung ist dies noch schlimmer geworden.

    Manche Ärzte wissen dies übrigends und sanieren so ihr Patientenbudget auf Kosten der Apotheke – so habe ich mal 500g (also 1/2 kg!) Mometason-Creme herstellen dürfen, die dann schlussendlich ca. 60€ kostete. Das selbe als 5x 100g Fertigprodukt hätte ca. 120€ Gesamtkosten verursacht.

    Anderes Beispiel: Neulich hat ein Amt bei mir (für Kontrollzwecke) 30 Kapseln „Hydrochlorothiazid 2mg“ (NRF 26.3) bestellt. Mal abgesehen davon, dass mir das Amt dafür gar nix bezahlt, hätte ich einer Krankenkasse nach „Hilfstaxe-Abrechnung“ ca. 23€ in Rechnung stellen dürfen (incl. aller Materialkosten und 19%MwSt) für diese mehrere Stunden Arbeitsaufwand. Zum Vergleich: eine 100-St-Packung HCT-Tabletten 25mg als Fertigware liegt bei ca. 16€.

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    1. Richtig, (sehr) kurzfristig kann das mit schütteln gelöst werden. Und dass man dünnflüssiges Paraffin nicht zum abführen benützen soll, habe ich schon vor 20 Jahren (ich werde alt, oder?) im Studium gelernt. Damals hat man gesagt, man soll halt dickflüssiges nehmen dafür – auch nicht sooo schön.
      Dass bei Euch die Rezepturen so schlecht bezahlt werden ist ein Problem. Ich muss heute nachmittag mal schauen, was die 30 Kapseln vergleichsweise bei uns kosten würden. Geschätzt etwa das doppelte, allein wegen den Arbeitskosten.
      Wieso werden bei so Tests die Kapseln oder was man hergestellt hat eigentlich nicht bezahlt? Sind die obligatorisch? Bei uns sind Mystery Shopper Tests (für Rezepte und OTC) auch obligatorisch. Die Rezept-Tests gelten als Qualitätssicherung nach LOA (dem Vertrag mit den Krankenkassen) und die sind wohl in der Beitragsgebühr enthalten?

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      1. Bei uns argumentiert das Landesamt für Gesundheit, dass es ja die Qualität der von den Apotheken gelieferten Arbeit überprüfen müsse… Es ist müßig, sich aufzuregen. Macht man sich nur noch weiteren Ärger.

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  2. Ich denke, das Problem ist, dass Rezepturen im Medizinstudium kaum noch eine Rolle spielen und auch nicht in der Facharztausbildung vermittelt werden (ausser bei den Dermas).

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    1. @Flo Ich bin nicht mal sicher, ob die Dermas das heute noch so lernen. Würde mich interessieren. Wo es auch noch Sinn machen würde wären die Kinderärzte, für die müssen wir doch noch einiges herstellen, weil es die Dosierungen einfach nicht gibt, oder die galenische Form ungeeignet ist.

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  3. Liebe Pharmama
    Lustig! Diese beiden Rezepturen (Elocom-Dexeryl & Paragol-Feigensirup) haben wir auch ab & zu, gerade die erste ist häufig bei uns (haben einen Kinderarzt in der Nähe). Elocom-Dexeryl machen wir mit beidem, Creme und Salbe, je nach Kinderhaut. Aber du hast Recht, mit dem einen der beiden Grundlagen sieht das Resultat etwa aus wie weicher Hüttenkäse. Aber manche Dermas (resp. Kinderdermatologen) wollen das „genau so“! Augenrollen Es geht auch und ist stabil, aber mir wäre es anders lieber.
    Paragol & Feigensirup habe ich erst letztens wieder machen müssen (auch, weil „Arzt will das genau so!“). Mit dem Vermerk „kräftig schütteln“ funktioniere das laut dem Kunden gut. Ich nehme aber bewusst jeweils eine zu grosse Flasche, damit genug Platz ist zum Schütteln (analog zur Algifor Dolo forte Suspension).

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    1. Der Arzt hat aber aufgeschrieben „Paragol und Feigensirup“, oder? – Beim Feigensirup … welcher denn: mit oder ohne Senna? Hast Du noch etwas zugemischt? Und wie schmeckte das ganze am Schluss?

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