Immer mehr: die Krankenkasse will das nicht bezahlen!

Oder: Bürokratie vor gesundem Menschenverstand (und wahrer Wirtschaftlichkeit)

Als Apotheker hat man die Aufgabe die Bevölkerung mit der richtigen Medikation zu versorgen. Die Krankenkassen bezahlt das anhand der Verträge, die sie gemacht haben. Da wären die Leistungen anhand der LOA, die Medikamente anhand der Spezialitätenliste SL, Nicht-Medikamente wie Verbandmaterial, Inkontinenzprodukte etc. anhand der Mittel-und Gegenstände-Liste MiGeL und hergestellte Rezepturen anhand der Arzneimittel-Liste mit Tarif ALT.

Es zeigt sich, dass die Krankenkassen diese Verträge vermehrt eng nach Wortlaut auslegen – das Ziel: Nicht bezahlen müssen. So geschehen schon bei mir in der Apotheke mit für den Patienten auf Arztrezept hergestellte Salbe deren einer Bestandteil nicht in der ALT war. So geschehen im letzten Jahr vermehrt mit Material das auf der MiGeL ist, aber von Pflegepersonal angewendet wird (im Heim oder zu Hause).

Herr Martinelli berichtet von zwei Fällen aus der Spitalapotheke, bei der die Krankenkasse etwas nicht zahlen wollte. In dem Fall betrifft es den „Off-Label“ Bereich, also einen Einsatz von zugelassenen Medikamenten ausserhalb der in der Packungsbeilage beschriebenen Anwendung.

Fall Eins: Ein Medikament gegen Bauchspeicheldrüsenkrebs, das aus dem Ausland importiert werden muss und deshalb Off-label ist. In so einem Fall muss man bei der Krankenkasse anfragen, ob sie das Medikament dann auch bezahlen (Kostengutsprache). Eingesetzt werden sollte ein Generikum, also ein günstigeres Nachfolgerpräparat. Die Antwort der Krankenkasse war etwas überraschend: Das (günstigere) Generikum wird nicht bezahlt, da sie keinen Vertrag betreffend einer Rückvergütung mit dieser Firma hätten. Sie haben aber einen mit dem Originalhersteller, dieses würde übernommen.

Für mich hört sich das stark nach den Rabattverträgen der Krankenkassen in Deutschland mit verschiedenen Firmen an. Sehr seltsam ausserdem, dass das in dem Fall mit dem Original gemacht wurde – wo bleibt denn da die Wirtschaftlichkeit?? Die ausführende Apotheke kann das nicht wissen. Wenn in diesem Fall die dringend nötige Behandlung schon mit dem Generikum angefangen wurde, hätte die Apotheke die Behandlung dann auch total (!) nicht erstattet bekommen.

Fall Zwei: Ein Medikament gibt es nicht in der gebrauchten Dosierung. Es handelt sich um 25mg Tabletten, gebraucht würden 5mg. Die Anwendung ist deshalb „Off label“, weil es im Spital in der Dosierung zur Beruhigung eingesetzt wird und nicht bei Shizophrenie / manisch-depressiven Episoden. Die Lösung hier: Man stellt Kapseln her. Das können wir in der Apotheke, indem wir die vorhandenen Tabletten pulverisieren, strecken und auf die Kapseln in der richtigen Dosierung verteilen – das ist ziemlich arbeitsaufwändig. Im Spital wird das Medikament recht viel gebraucht, weshalb sie es extern in Auftrag geben. Der Lohnhersteller macht die Kapseln mit dem Wirkstoff selber und ist günstiger. Nun kommt die Krankenkasse und will die Kapseln nicht (mehr) bezahlen – da der Wirkstoff zwar auf der SL ist, aber nicht in der ALT steht. Wenn die Kapseln aus den Originaltabletten (teurer) hergestellt werden würden, dann würden sie es bezahlen!

Hier steht noch aus, ob sich die Krankenkasse überzeugen lässt, das zu übernehmen. Wenn nicht, werden die Kapseln in Zukunft wieder aus den Originaltabletten hergestellt auch wenn das wirtschaftlich unsinniger ist.

Ich sehe da eine deutliche Entwicklung, dass die Krankenkassen zumindest bei den Apotheken immer genauer hinschauen, was sie bezahlen, respektive Wege suchen, das nicht (mehr) zu tun – und das, obwohl der Anteil der Gesundheitskosten, die durch die Apotheken verursacht werden bei nur 6.4% liegt (siehe hier S. 71). Die Medikamentenpreise (und damit die Apothekenleistungen) sind halt der am leichtesten beeinflussbare Faktor. Die Sparmassnahmen (aktuelle und geplante) haben inzwischen gravierende und negative Auswirkungen auf die Apothekendichte und unsere Arbeit. Wie das oben. Der Mehraufwand der damit verbunden ist (Telefonate, Abklärungen, Dokumentationen) wird nämlich überhaupt nicht vergütet und hält uns vermehrt von der eigentlichen Arbeit (Patienten richtig beliefern und beraten) ab

Weshalb die Rezeptur in der Schweiz ausstirbt

Rezeptur – das ist die Kunst in der Apotheke Arzneimittel herzustellen, die es nicht fertig gibt. Das beinhaltet Salben, Lösungen aber auch Kapseln und Zäpfchen.

Leider ist das in der Schweiz eine aussterbende Kunst, auch wenn es immer noch Teil der Ausbildung ist und im Studium und im Praktikum in der Apotheke gelehrt wird.

Als ich vor bald 20 Jahren angefangen habe in der Apotheke zu arbeiten, machten wir noch häufig Salbenmischungen für die nahen Hautärzte, aber auch Inhalationslösungen, meist für Kinder auf Rezept des Spitals. Heute ist das praktisch komplett ersetzt wurden durch Fertigprodukte, sogenannte Spezialitäten.

Das ist Schade. Aber an was liegt das eigentlich? Gut, bei den Salbenmischungen war es abzusehen – mein damaliger Apotheker in der Praktikumsapotheke meinte schon, dass die damals häufig verschriebenen Cortison-Nivea-Mischungen nur ein Zeichen dafür seien, dass der Hautarzt das mit den verschiedenen Stärken des Cortisons (wird in Stufen eingeteilt) nicht wirklich im Griff hat. Und die unhandlichen Pari-Vernebler zum Inhalieren wurden ersetzt durch die Inhalationsgeräte: Dosieraerosole mit Vorschaltkammern, das geht auch schneller.

Da es auch zunehmend Formulierungen für Kinder gibt, fallen auch die Kapseln, die wir für Kleinkinder / Babies mit Herzfehler oder Epilepsie hergestellt haben, langsam weg.

kapselherstellung1

Die meisten Apotheken sind darüber wohl nicht sehr unglücklich. Auch wenn wir für die Herstellung einer Rezeptur besser entlohnt werden als zum Beispiel in Deutschland– kostendeckend ist das auch heute nicht. Es ist auch ganz sicher keine Methode um Geld zu sparen, indem wir etwas herstellen, dass es schon gibt.

Ich erinnere mich daran, wie ich einmal für einen Arzt ausgerechnet habe, was es kosten würde, die Nephrotrans für die Patientin von uns herstellen zu lassen. Prinzipiell wäre das einfach: die Kapseln enthalten je 500mg Natriumcarbonat – allerdings wäre das bei uns teurer gekommen für 100 Kapseln als die 40 Franken, die das Nephrotrans kostet. Und eigentlich zu Recht: auch dieses «einfache» Herstellen von Kapseln mit einem bestimmten Wirkstoffgehalt bindet die Apothekerin jeweils mindestens 45 Minuten im Labor und vor dem Computer für die dafür nötige Dokumentation. Bei uns in der Schweiz werden Rezepturen hauptsächlich von der Apothekerin hergestellt. Die Pharmaassistentinnen haben zwar auch eine rudimentäre Ausbildung darin, brauchen das später aber noch weniger.

Aber jetzt gibt es neu noch einen Grund, weshalb das immer weniger gemacht wird: weil die Krankenkassen das immer weniger übernehmen wollen.

Früher konnte der Arzt praktisch aufschreiben, was er wollte, der Apotheker hat daraus eine funktionierende Rezeptur gemacht – und die Krankenkasse hat die Herstellung übernommen. Jetzt …. höre ich von immer mehr Apotheken, bei denen die Krankenkasse das zurückweist.

Die Begründung ist immer dieselbe: (ein) Inhaltsstoff ist nicht in der ALT enthalten.

Die ALT – (Arzneimittelliste und Tarif) enthält die in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit entsprechenden Tarifen. Diese Tarife umfassen auch die Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin.

Während ich das im Falle von «pflanzlichen Hormonen», die der Gynäkologe in den Wechseljahren ausprobieren will noch verstehe, habe ich doch sehr Mühe mit anderen Rückweisungen, wo Wirksamkeit bewiesen und keine Alternativen vorhanden.

Zwei Beispiele:

Permethrin-Salben. In der Schweiz ist kein einziges Mittel gegen Krätze mehr im Handel. Ich muss entweder aus Deutschland etwas importieren (dann zahlt die Krankenkasse das auch nicht) oder ich mache eine Rezeptur. Nun ist aber der Wirkstoff Permethrin nicht (mehr?) in der ALT. Und das bedeutet, die Krankenkasse zahlt auch die Rezeptur nicht mehr.

Salbe mit Methoxypsoralen. Der Wirkstoff wird in der Dermatologie zur PUVA Behandlung eingesetzt – das bedeutet Psoralen zusammen mit UV-A Licht gegen ausgeprägte Formen von Schuppenflechte, Neurodermitis, Vitiligo und mehr. In der Schweiz ist kein Fertigprodukt vorhanden, man bekommt eine Salbe aus Deutschland, die man weiter verarbeiten muss. Auch hier ist der Wirkstoff nicht mehr in der ALT – und die Spezialität aus Deutschland darf man nicht verrechnen … es wird die gesamte Salbe nicht bezahlt von der Krankenkasse.

Nun, wenigstens «darf» ich das in der Schweiz noch dem Patienten selber verrechnen nach einer Rückweisung durch die Krankenkasse. Aber man sieht doch sehr, wie sie da Praktiken aus Deutschland mit Freude übernehmen. Die deutschen Apotheken, denen derartiges passiert sind allerdings schlimmer dran. Sie bleiben nach der Retaxation auf dem Verlust sitzen.

Ich bin sicher, es gibt noch mehr – hattet ihr auch schon diese Erfahrung mit der Krankenkasse? Dabei handhaben die Kassen das sehr unterschiedlich. Spitzenreiter bei den Rückweisungen scheinen die Concordia und die CSS zu sein. Nicht gerade Kundenfreundlich – aber Hauptsache es wird gespart.

Ein Medikament ist kein Wunschkonzert – oder etwa doch?

Situation: In die Apotheke in München kommt eine Patientin mit einem Rezept über eine herzustellende Salbe (in der Fachsprache Rezeptur genannt). Sie will diese herstellen lassen. Die Apothekerin nimmt die Rezeptur an und nennt einen Zeitpunkt zum abholen.

Bei einer Herstellung muss in Deutschland zuerst geprüft werden, ob die Rezeptur plausibel ist*. Dabei fällt auf, dass die Dosierung ausserhalb des vernünftigen Bereiches liegt – es ist eine Salbe mit Progesteron, verschrieben mit 10% -für eine Frau.

Der Wirkstoff ist verschreibungspflichtig (den bekommt man nicht ohne Rezept vom Arzt) – deshalb nimmt die Apothekerin mit der Ärztin Kontakt auf, äussert ihre Bedenken und schlägt ihr eine niedrigere Dosierung von 5% vor. Die Ärztin ist damit einverstanden und dankt der Apothekerin für ihre Aufmerksamkeit.

Die Apothekerin stellt die Salbe her – eine aufwendige Sache (als Beispiel wie so etwas geht hier wie man Kapseln herstellt)- der Preis für die Spezialmischung kommt in diesem Fall auf ca. 80 Euro.

Und jetzt kommt es: Als die Patientin die Salbe abholen will und erfährt, dass sie nicht die gewünschten 10% Progesteron enthält, verweigert sie die Annahme.

Begründung: „Die Apotheke hat das Rezept ohne Rücksprache mit mir geändert und in anderer Zusammensetzung als mein Auftrag lautete hergestellt“. Also: Das sei nicht das, was sie gewünscht hat und was verschrieben wurde, sie trete deshalb vom Kaufvertrag zurück (Ja – sie ist Juristin) und zahle gar nichts. Die Apotheke bleibt auf der Rezeptur sitzen, denn die kann als speziell hergestelltes Arzneimittel auch nicht einfach an eine andere Patientin abgegeben werden.

Der BAV (bayerische Apothekerverband) gibt jetzt der Apothekerin Recht:

Der Kauf von Arzneimitteln unterscheidet sich in rechtlicher Sicht von echten zweiseitigen Vertragsabschlüssen, die nur vom Willen der beiden Parteien Käufer und Verkäufer abhängen. Da die Ärztin die das Mittel ja verschreiben musste – sonst hätte es die Patientin nicht kaufen können – die Entscheidung der Apotheke mitgetragen hat, ist für den Abschluss des Kaufvertrages über die Rezeptur nur entscheidend, dass die Patientin der Apotheke den Herstellungsauftrag gegeben habe.

Natürlich wäre es schön gewesen, wenn die Patientin vor der Herstellung darüber informiert worden wäre, andererseits: die Rezeptur entspricht dem, was aus fachlicher Sicht geeignet ist und die Rezeptur wurde nicht wesentlich verändert – also keine neuen Wirkstoffe hinzugefügt etc.

Laut BAV darf eine Rezepturverordnung nicht beliefert werden, wenn nach der Plausibilitätsprüfung pharmazeutische Bedenken bestehen. Die APoBetrO gibt vor, dass solche Fälle erst geklärt werden müssen – was die Apothekerin getan hat: die Ärztin hat ihre Bedenken angenommen und die Rezeptur entsprechend abgeändert.

„Dies ist Wesen der Verschreibungspflicht, weil die Ärztin im Ergebnis final bestimmt, was therapeutisch sachgerecht ist.“ schreibt BAV-Justiziar Klaus Laskowski.

Die Patientin ist da anderer Meinung, das Präparat sei zuvor schon ohne Probleme von anderen Apotheken „widerspruchslos hergestellt worden“.

Ja, da prallen Welten aufeinander. Wie im Kommentar zum Artikel hier zu lesen ist: Das Ursprungsproblem ist wohl, dass die Patientin beim Arzt eine Wunschverordnung für ein „Geheimrezept aus dem Internet“ auf Privatrezept erhalten hat. Tatsächlich werden so hochprozentige Progesteron-Salben von Heilpraktikern und Wechseljahrberatern und als Anti-Aging empfohlen – man fragt sich, wie die Haftung des Arztes, der da mitmacht aussieht. Sehr sicher war der verschreibende Arzt sich der Sache wohl auch nicht, wenn er auf Anraten der Apothekerin die Rezeptur dann ändert.

Was meint ihr dazu?

Ist so ein (medizinisches) Wunschrezept total in Ordnung und der Arzt (und die Apothekerin) haben dazu nichts mehr zu sagen?

* Die Vorgaben für die Plausibilitätsprüfung: Die AATB gibt … 17 konkrete Fragestellungen vor, die die Prüfung umfassen muss. Sowohl pharmakologische, regulatorische, galenische, mikrobiologisch-chemische und patientenindividuelle Aspekte müssen dabei beachtet werden. Apotheker müssen etwa eine Nutzen-Risikoabwägung durchführen, Primär- und Sekundärverpackung bewerten und Instabilitäten untersuchen. Quelle Apotheke ad-hoc

Abwertend

Apotheke, Mittags, Telefon.

Mann: „Mein Arzt hat mir eine Rezeptur aufgeschrieben, die sie herstellen möchten. Es ist … (ausführliche Zusammensetzung hier einfügen). Aber bevor ich es herstellen lasse – möchte ich erst wissen, wie viel es kostet.“

Pharmaassistentin am Telefon: „Das muss die Apothekerin erst berechnen – sie ruft ihnen zurück, sobald sie es hat – im Moment sind wir ziemlich beschäftigt.“
Mann (Ärgerlich): „Warum können sie es mir nicht jetzt gleich sagen? Das ist ziemlich unhöflich von ihnen, mich so warten zu lassen! Das entspricht ganz sicher nicht der Geschäftspolitik. Sie haben keine Ahnung vom Prioritäten setzen .. ich werde mich bei der Geschäftsleitung beschwerden! Was sind sie und wie ist ihr Name?“
Pharmaassistentin gibt ihm den Namen und sagt nochmals, dass sie das nicht selbst machen kann, weil die Apothekerin das berechnen muss.
Mann: „Ah, sie sind nur die Pharmaassistentin!“

Grumpf. Also mich macht so was etwas ärgerlich.
Wir haben Kunden in der Apotheke die bedient werden und warten – und die sind auf der Prioritätenliste sicher höher als eine Preisauskunft. Was soll denn überhaupt die Eile? Und was soll das mit „nur“ die Pharmaassistentin? Auch wenn ich am Telefon gewesen wäre – den Preis hätte ich auch nicht gleich da berechnet.

Für Interessierte: Der Preis setzt sich zusammen aus der Arbeit (mischen, lösen, sieben, abfüllen etc.), den Inhaltsstoffen, und schliesslich der Verpackung. Die Preise dafür findet man in der ALT (pdf im oberen Link, 3 sprachig)

Wer will, kann das damit mal selbst versuchen zu berechnen:

weisse Schüttelmixtur 100g

A Bentonit 2,0g
B Zinkoxid 15,0g
C Talk 15,0g
D Wasser gereinigt 26,50g (findet man unter Aqua purificata)
E Propylenglykol 15,0g
F Ethanol 96% V/V 26,50g

Herstellung:
1. A, B und C einwiegen und gut mischen.
2. D, E und F einwiegen und gut mischen.
3. Die beiden Mischungen jeweils einzeln in ein Pulvis Gefäss einwiegen und direkt im Abgabegefäss durch gutes Schütteln mischen.

Und? Was ist der Preis?

Magistralrezeptur

Das ist eine Geschichte aus meiner Praktikumszeit, einer Apotheke in der noch ziemlich viel Rezepturen gemacht wurden (dank einiger älterer Hausärzte in der Umgebung).

Auf dem Rezept stand: „Castellani solutio colorata 50 ml, 1 – 2 x täglich mit dem Wattestäbchen auftragen.“

Nun denn. Die farbige Castellani – Lösung wird bei Ekzemen, nässendem Hautpilz mit eventuell zusätzlicher Bakterieller Infektion und ähnlichem eingesetzt. Es ist eine unglaublich dunkelrote Lösung, die wenn man nicht aufpasst, Flecken macht, die nie mehr rausgehen – speziell aus Stoffen, aber auch sonst…

Wir hatten tatsächlich alles da, was ich für die Herstellung brauchte, also sagte ich dem Kunden, er solle am späteren Nachmittag wiederkommen, denn die Herstellung, die dauert ziemlich.

Das ist übrigens die Herstellungsvorschrift: (entnommen aus www.magistralrezepturen.ch):

Menge berechnet auf 100 g:
A Aceton 4,00g
B Ethanol 96% V/V 15,60g
C Fuchsin Stammlösung NRF 0,40g
D Wasser gereinigt 68,00g
E Resorcin 8,00g
F Phenol verflüssigt 80% 4,00g

Herstellung
1. A und B mischen, darin C lösen.
2. E separat in D lösen und diese Lösung der Fuchsinlösung zugeben.
3. F hinzufügen und 30 Min. kräftig mischen.
4. Anschliessend filtrieren.

1 Stunde später habe ich es tatsächlich geschafft, die Castellani-Lösung in eine kleine Glasflasche abgefüllt, alles protokolliert, die Etikette geschrieben …

Am Abend kommt der Kunde. Ich zeige ihm die Flasche, warne ihn vor den möglichen Flecken und erkläre die Anwendung, verpacke es ihm in einen Plastiksack und der Kunde geht. Er macht die Tür auf (noch keine automatische) und auf dem Weg hinaus schwingt er den Plastiksack … direkt an den Türrahmen!
*Klirr!* – *Schepper* – *Tropf*
….
Das Fläschchen ist kaputt, die knallrote Lösung tropft durch die zerschnittene Plastiktasche an Türrahmen und Boden …

Ich glaube man sieht die Flecken heute noch.

Auf der positiv-Seite: Weil es genauso viel Arbeit macht 50ml wie 100ml herzustellen, habe ich einen 100ml Ansatz gemacht – eigentlich für eine mögliche Wiederholung des Rezeptes – das habe ich grad dann brauchen können. :-)

Kleiner Nachtrag: Heute sollte die Castellani Lösung eigentlich nicht mehr eingesetzt werden, da sie einige Inhaltsstoffe enthält, die heute als obsolet angeschaut werden, da sie mehr schaden als nutzen.

Forschung und Entwicklung im Kleinformat

Telefon, Frau: „Guten Tag, ich bräuchte eine Auskunft. Ich muss wissen, was und wie viel Konservierungsmittel ich in eine selbst gemachte Salbe machen muss, damit sie haltbar wird.“

Apothekerin: „Da kann ich ihnen nicht viel helfen, ich kann ihnen zwar sagen, was für Konservierungsmittel es gibt und in was für Konzentrationen sie normalerweise angewendet werden, aber es kommt sehr darauf an, was sonst noch in der Salbe drin ist. Da müssen Sie halt probieren.“

Frau: „Ich versuche Salbenmischungen mit frischem Gemüse und Obst drin haltbar zu machen um sie nachher zu verkaufen.“

Apothekerin: „Frische Früchte und Gemüse? Oh, das wird schwierig.“

Frau:  „Da muss es doch irgendwelche Vorschriften geben?“

Apothekerin: „Tut mir leid, nein. Die Entwicklung neuer Salben und Cremen braucht viel Zeit und Geduld, weil man probieren muss was geht. Und zum schauen, wie lange sie haltbar sind, müssten sie mit Proben Stabilitätsprüfungen durchführen – oder von Firmen durchführen lassen.“

Frau:Könnten sie mir das nicht machen?“

Apothekerin:  (denkt sich: für wie viel wohl – und wer kümmert sich in den paar Monaten um die Kunden?): „Nein. Das ist viel zu Zeitaufwändig. Vielleicht kann ihnen die BAG oder swissmedic weiterhelfen?“

In der Apotheke stellen wir noch ab und zu Salben her oder machen (häufiger) Mischungen aus Salben mit Wirkstoffen. Eine gute Sammlung von Vorschriften und Rezepturen sowie Kompatibilitätslisten findet sich auf www.magistralrezepturen.ch.

Für die Herstellung müssen die Regeln der GMP (Good Manufacturing Practice) eingehalten werden. Das bedeutet: Hygienevorschriften und mehr.  Selbst dann gibt es für die hergestellten Produkte nicht eigentliche Haltbarkeitsangaben sondern Aufbrauchsfristen. Und die sind auch bei konservierten Produkten nicht sehr lange – eben weil man es nicht testen kann.

Leider scheint das Rezeptieren eine immer mehr aussterbende Kunst zu sein – die neuen Hautärzte verschreiben praktisch nur noch fertige Spezialitäten. Schade eigentlich.