Rezeptur, Die verlorene Kunst

Ich finde es ja persönlich schade, aber es ist eine eindeutige Entwicklung (zumindest in der Schweiz): die Kunst der Rezeptur geht zunehmend verloren. Die Rezeptur, also die individuelle Herstellung eines Arzneimittels aufgrund eines verordneten Rezeptes nimmt seit Jahren ab. Das hat verschiedene Gründe:

Es gibt (mehr) Spezialitäten, die Herstellungen ersetzen. Das stimmt nicht für alles, gerade im Bereich Arzneimittel für Kinder herrscht hier immer noch ein Defizit, aber die Tendenz ist zunehmend.

Die Herstellung ist nicht günstiger als eine mögliche alternative, existierende Spezialität. Das mag in Deutschland noch anders sein, aber dort werden Rezepturen hauptsächlich durch die PTAs hergestellt (und nicht durch die Apotheker, wie hier) und sehr schlecht abgegolten.

Die Krankenkassen schauen bei Rezepturen immer genauer hin und zahlen sie teils nicht mehr – zum Beispiel, wenn sich ein Inhaltsstoff nicht in der ALT (der Arzneimittel-Liste mit Tarif) findet. Egal, ob er zu neu dafür ist aber offiziell schon zur Therapie zugelassen. Dasselbe gilt für Mischungen mit Salben oder Herstellungen mit Tabletten, die nicht auf der Spezialitätenliste sind, die die Krankenkasse bezahlt.

All das habe ich schon 2018 geschrieben: Weshalb die Rezeptur in der Schweiz ausstirbt

Aber es gibt noch einen Grund, den ich damals nicht erwähnt habe: Das Wissen der Ärzte zu den Rezepturen nimmt ab. Ich denke von den neueren wissen schon eine Menge nicht mehr, dass das überhaupt eine Möglichkeit ist, noch wie man das richtig verordnet. Dabei stammt der Name Rezept genau von dieser Kunst ab. Auch ein Arzt-Rezept war früher faktisch eine „Kochanleitung“, einfach zur Herstellung eines Arzneimittels. Und den Pharmazeuten oblag es dann, daraus ein funktionierendes Mittel zu machen. Das ist auch eine Kunst: Wirkstoffinkompatibilitäten, Löslichkeit des Wirkstoffes, Stabilität der Grundlage, Konservierung, Alkoholmischtabellen, Isotonisch machen von Augentropfen … all das will bedacht sein und umgesetzt.

Im Studium habe ich all das (und mehr) gelernt, brauchen tu ich es zunehmend weniger (was ich schade finde) … und deshalb muss ich heute teils mehr nachforschen, bevor ich eine Rezeptur herstelle. Dass Nivea Creme trotz des Namens keine Creme ist, sondern eine Salbe und ich deshalb eine Cortison Salbe nehmen muss zum mischen, weiss ich. Das war früher eine beliebte Mischung, respektive einfache Verdünnung. Heute wird das kaum mehr gebraucht, vielleicht auch, weil die Hautärzte gelernt haben mehr mit den verschiedenen Cortison Klassen zu „spielen“ und deshalb keine Klasse III (stark) mehr verdünnen lassen müssen um ein mittelstarkes zu erhalten, da nimmt man grad eine Klasse II in Salbenform. Beim Dexeryl, das es noch nicht so lange gibt und das vermehrt für Rezepturen verschrieben wird, muss ich nachschauen gehen, was ich da am besten dazunehme: Elocom in Creme oder Salbe. Offenbar ist hier die Empfehlung auch die Creme zu nehmen – nach der Herstellung bin ich aber nicht wirklich glücklich mit dem Resultat, es scheint zwar stabil zu bleiben, trennt sich nicht, hat aber auch nach mehrmals mischen auf der Salbenplatte immer noch eine … ansatzweise inhomogene Qualität. Das nächste Mal versuche ich es mal mit der Salbe.

Dennoch, eine Rezeptur vom Kinderspital für „Elocom-Dexeryl 1:1“ oder 1:2 kann ich herstellen. Da weiss ich, was ich machen muss. Mehr Mühe habe ich mit Rezepten wie diesem hier:

Also auch wenn wir mal davon absehen, dass der Hautarzt noch nicht mitbekommen hat, dass es die Aknemycin Emulsion nicht mehr gibt, das untere ist eine Herstellung für die ich zuwenig Angaben habe. Hautspiritus 2%. Hautspiritus ist einfach eine Mischung mit Alkohol für die Haut. Das 2% dürfte sich dabei kaum auf den Alkohol beziehen, sondern auf einen Wirkstoff … der leider nicht spezifiziert ist. Was darf’s denn sein? Salicylsäure? Menthol? Polidocanol? Etwas anderes? Wenn ich raten müsste, würde ich auf Salicylsäure tippen, aber ich soll nicht raten bei Rezepten. Also frage ich bei der Praxis nach. Und deren Antwort hat mich etwas brüskiert: ich soll das doch bei (andere Apotheke) bestellen, die haben das schon hergestellt. Was genau drin ist könne sie mir auch nicht sagen. – Es war dann ein Salicylsäure-Hautspiritus, mit 2% Salicylsäure und 70% Alkoholgehalt. Und ich habe ihn nicht bestellt, sondern selber hergestellt. Ich kann das nämlich auch.

Noch mehr Mühe hatte ich mit dem Rezept:

Feigensirup / Paraffin 1:1 1000 ml.

Ich meine: schon klar, es soll etwas zum abführen sein. Feigensirup gibt es als Spezialität (wird von der Krankenkasse nicht übernommen, es sei denn, es handelt sich um Verstopfung wegen Opioiden Medikamenten). Paraffin ist ein inertes Öl, das aus der Erdölindustrie stammt und das man auch zum abführen verwendet hat (es wird theoretisch nicht aufgenommen vom Körper) heute wird es pur kaum mehr verwendet, es findet sich noch in Spezialitäten wie Paragol. So wie der Arzt es aufgeschrieben hat, kann ich das aber unmöglich herstellen. Wenn man das einfach zusammenmischt, trennt sich das sofort: Man denke an Salatsauce nur aus Essig (Feigensirup) und Öl (Paraffin). Ich müsste versuchen eine Emulsion herstellen, ähnlich wie der Paraffinöl-Emulsion der Pharmakopoe und dabei die wässrige Phase durch Feigensirup ersetzen. Das fällt für mich schon unter hohe Kunst – und (ausser dass mir dafür die Inhaltsstoffe wie die Emulgatoren und Stabilisatoren fehlen) ich bin nicht sicher, wie stabil das werden würde. Auch die Mischung der fertigen Spezialitäten wie Zeller Feigensirup und Paragol wäre ein Experiment mit reichlich unsicherem Ausgang (und Geschmack). Da könnte der Patient auch beide Sachen einzeln nehmen … Nach Rücksprache mit dem Arzt (der reichlich erstaunt war, dass wir das nicht grad „sofort einfach machen“ können), hat die Patientin dann ein einfaches Abführmittel bekommen, das im Handel ist. Das hat auch funktioniert.

Also Rezeptur ist eine Kunst, sowohl für den Verschreiber (Arzt), als auch den Hersteller (Apotheker). Wenn ihr so etwas verschreibt, dann bitte mit möglichst genauen Angaben, bei Unsicherheiten ob etwas geht, oder ob Alternativen bestehen, kann auch die Apotheke kontaktiert werden. Wir wissen das (noch).

Für historisch interessierte: Hier ein Leitfaden von 1936 zur Ausstellung von Rezepten:

Wie stelle ich ein Rezept aus – anno 1936 (1) Einleitung
Wie stelle ich ein Rezept aus – anno 1936 (2) Zusammenarbeit mit Apotheken
Wie stelle ich ein Rezept aus – anno 1936 (3) – wie sieht das Rezept aus?
Wie stelle ich ein Rezept aus – anno 1936 (4) – Anwendung und lateinische Formulierung
Wie stelle ich ein Rezept aus – anno 1936 (5) – Dosierungsangaben und Aufschreiben von Arzneistoffen / Spezialitäten
Wie stelle ich ein Rezept aus – Anno 1936 (6) – wie finde ich die richtige Dosierung
Wie stelle ich ein Rezept aus -Anno 1936 (7) – Dosierung bei Schwangeren und Kindern

Explosive Medikamente

Die Artikel kommen aus der Zeit, als es noch kaum Fertig-Spezialitäten gab und die Medikamente nach Vorschrift des Arztes in der Apotheke gemischt wurden.

Was für teils bedenkliche Wirkstoffe da verwendet wurden, habe ich schon ein paar Mal erwähnt (spezifisch in den „Wie stelle ich ein Rezept aus- Anno 1936“ Postings). Aber manchmal sind es nicht nur die einzelnen Wirkstoffe – gelegentlich macht auch die Kombination etwas wirklich gefährlich.

Ausschnitt aus der wöchentlichen Zeitung Lancet Medicine and Surgery von 1886

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 Explosive  Medikamente

– es ist wohlbekannt, dass die Handhabung bestimmter pharmazeutischer Heilmittel oder ihrer Präparate, sei es durch Unwissen oder Unvorsichtigkeit zu Explosionen führen kann, welche, wenn schon nichts anderes, dazu bestimmt sind, den Hersteller dazu zu bringen, ernsthaft in Betracht zu ziehen, seinen Beruf zu wechseln. Die Liste ist ziemlich umfangreich und wir könnten hier einen guten Service bieten, indem wir ein paar von diesen dem Berufsstand aufzeigen, dessen Mitglieder schon mehr als genug Sorgen selber haben sie zu vertreiben auch ohne zusätzliche unnötige und vermeidbare Quellen der Aufregung.
Ohne weiter einzugehen auf die elementaren Vorsichtsmassnahmen, die in der Herstellung und Umgang mit Nitro-Glycerin zu tun haben – dem nun, dank Dr. Murrell beliebten Heilmittel – möchten wir aufmerksam machen auf die Gefährlichkeit von Mischungen von Kaliumchlorat und Schwefel das auf Erschütterung und Reibung Explodiert. Dies ist ein konstant wiederauftretender Unfall und doch etwas, das jeder Schuljunge kennen sollte.

Kaliumchlorat und Phosphor ist auch der Bestandteil von Knallerbsen – vielleicht deshalb die Anspielung auf den Schuljungen? Nitroglycerin stellen wir heute nicht mehr selber her in der Apotheke (zum Glück!), das gibt’s aber noch als Kapseln und Pflaster für das Herz oder in Salbe für Analfissuren.

Weiter, von einer Mischung von Kaliumchlorat und Kautschuk ist bekannt, dass es explodiert, wenn es als Zahnpulver benutzt wird. Noch nicht so lange her hat der Fall einer Flasche mit Lycopodium in einer Apotheke in Strasburg zu einer Explosion geführt, als das hochentzündliche Pulver an einer Gasflaschenflamme sich entzündet hat.

Bärlappsamen ist ein feines, mehlartiges Pulver, das in Zusammenhang mit offener Flamme sich entzündet und explosionsartig abbrennt. Bäckereien müssen sich heute vor solchen Staubexplosionen hüten und wirklich sauber arbeiten.

Andernorts wurde ein Apotheker, der dabei war etwas Calciumhypophosphit über einem Sandbad zu trocknen, von der Explosion getötet. Oxalat und Calciumcitrat sind ebenfalls verantwortlich dafür bei hohen Temperaturen zu explodieren. Kaliumpermanganat in Verbindung mit jeglicher organischer Substanz explodiert spontan und eine Mischung aus Kaliumchlorat, Eisenchlorid und Glycerin ist schon in der Tasche eines Patienten, der das mit sich herumgetragen hat explodiert.
Ein Apotheker in Paris hat Ozon präpariert zusammen mit Pulver bestehend aus gleichen Teilen Manganperoxid und pulverisierter Oxalsäure. Jede Vorsichtsmassnahme wurde gemacht, aber die Pulver waren noch nicht lange gemischt, da hat es die Flasche, die sie enthielt in ihre Atome zerblasen.

Es gab tatsächlich einige Mischungen, die bekannt dafür waren, dass sie explosiv sein konnten. Für die Herstellung wurde in so einem Fall geraten, die Ingredienzien erst einzeln in Porzellanschalen zu pulverisieren, auf die Reihenfolge zu achten (erst mit nicht-oxidierbarem mischen), bei der Mischung einen Holzstab oder Federfahne zu nehmen und allgemein sehr vorsichtig zu sein. Bei der Abgabe sollte daran erinnert werden, sie von Feuerfunken, brennendem Licht, Druck fernzuhalten und auch nicht dort aufzubewahren, wo sie heiss wird (in der Ofenröhre …) ! Beruhigend. Nicht.

Erst kürzlich hat ein Mediziner einen klagenden Brief geschrieben an einen Kollegen, in dem er von seiner Erfahrung erzählt, die er gemacht hat, als er versucht hat Terebene herzustellen indem er Terpentinöl mit reiner Schwefelsäure reagieren liess. Eine Explosion folgte, und obwohl dank der Tatsache, dass er die Flasche vorsichtigerweise in ein Tuch gewickelt hat, nichts schlimmeres passiert ist als ernsthafter Schaden an einem neuen Paar Hosen, hat er gedacht, es sei seine Pflicht andere vor diesem Experiment zu warnen.
Iod, mit Ammoniak behandelt formt wenn es trocknet eine Verbindung, die gewaltige Detonationsfähigkeit aufweist, was sich schon verschiedene Male als fatal erwiesen hat.

Terebene ist eine obsolte Medizin, die aus verschiedenen Zubereitungen bestand, die Hauptsächlich Terpene enthielten, die von Kampfer oder Terpentin extrahiert wurden Es wurde eingesetzt als schleimlösendes Mittel oder als Antiseptikum zum desinfizieren. Dass das heute so nicht mehr gebraucht wird, wundert mich bei der Extraktionsmethode wenig (bäh!).

Aus dem Medical and Surgical Reporter (wöchentliches Journal) vom July-December 1870

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Explosive Mischungen

Zwei Vorfälle wurden uns letztens zugetragen, die die Notwendigkeit illustrieren grosse Vorsicht walten zu lassen, wenn man Medikamente und chemische Mischungen herstellt. Ein englischer Arzt schrieb das folgende Rezept, welches Resultate zeigte, die nicht erwartet waren:
Argenti oxidi gr. Xiviik
Morph. Muriat. Gr j
Ext. Gentianae g.s.
Make 24 pills and silver them
Die Pillen wurden gemischt, hergestellt und in eine normale Pillendose übergegeben und die Lady für dessen „gute Gesundheit“ sie verschrieben wurden hat sie an ihrem Busen getragen. Der Lagerort erwies sich als zu warm für die anfällige Natur der Mischung und das Resultat war eine Explosion nach einer dreiviertelstunde, die ihre Unterwäsche in Asche verwandelte, die rechte Brust stark verbrannte und dem Chirurgen zusätzlich noch eine Brandwunde am Bauch zum Verbinden gab. Aber stellen Sie sich vor, die Explosion hätte sich im Bauch zugetragen!

Interessant: Pillen (nicht Kapseln oder Tabletten), die von Hand in der Apotheke hergestellt wurden. Überzogen mit Silber! Das hat man gemacht mit Blattsilber, das auf die Pillen aufgetragen wurde. Man machte das bei Pillen, die schlecht schmecken (dürften die oben mit dem Enzianextrakt, der ist sehr bitter), zur optischen Aufbesserung (die sahen sicher toll aus) und vielleicht schon damit die Wirkstoffe nicht so schnell freigegeben werden und länger wirken. Das überziehen mit Silber hatte aber den Effekt, dass manchmal gar kein Wirkstoff mehr rauskam …
Der Problematische Wirkstoff hier ist das Silbernitrat – das kombiniert mit etwas oxidierbarem (organischem) in der Pillen-grundsubstanz … und schon hat man ein potentielles Problem.

Ein weiterer trauriger Fall hat sich kürzlich ereignet, der die Wichtigkeit zeigt, kompetentes Personal arbeiten zu lassen in Apotheken.
Mr. Whitesman, ein Angestellter bei den Warenlagern von Mandel Bros. Ind Chicago, Illinois wurde gesandt um eine Mischung zu holen, die sich zusammensetzte aus Salpetersäure und Quecksilber. Er ging in die Apotheke von B.A. Leavenworth und fragte danach. Es war ein Angestellter im Laden, der wusste wo die Schwefelsäure war und auch wo das Quecksilber war und es brauchte nicht viel chemisches Wissen die beiden in eine Flasche zu schütten und dicht mit einem Korken zu schliessen.
Das war was er tat, aber er scheint nicht gewusst zu haben, was für einen Effekt diese beiden starken Mittel aufeinander haben oder wie man sie in anständigen und harmlosen Proportionen mischt. Die traurige Konsequenz war, dass der nichts ahnende junge Mann die Flasche nahm – die kaum weniger zerstörerisch und gefährlich ist als ein Torpedo –und seines Weges ging. Er kam nicht weit, bevor die Mischung explodiert ist, dabei sein Gesicht und seinen Körper schrecklich verbrannt hat und, am schlimmsten von allem, sein Augenlicht für immer genommen hat. Er wurde zu sich nach Hause gebracht und Dr. Walker und andere wurden zu seiner Hilfe gerufen. Sie haben alles gemacht, was Kunst und Wissenschaft konnte um sein Leiden zu mildern, aber es war jenseits der Macht der Menschen seinen verdunkelten Augen wieder Licht zu geben.

Was der Angestellte da unabsichtlich produziert hat ist Knallquecksilber. Das ist entzündlich durch einen leichten Stoss. Aber für was die Mischung normal gebraucht wurde … keine Ahnung. Ziemlich hässlich ist das jedenfalls.

Wer hätte gedacht, dass unsere Arbeit so brandgefährlich war? Denkt ihr Mitapotheker an so etwas, wenn ihr für eine Herstellung eine Risikoanalyse macht?

Originalartikel hier:  http://lateralscience.blogspot.co.uk/2012/08/explosive-drugs.html Mit bestem Dank an Alwin für’s drauf aufmerksam machen.

Hier findet man noch mehr Info zu z.Bsp. explosiven Mischungen: (s. 125) http://archive.org/stream/technikderpharm00hagegoog/technikderpharm00hagegoog_djvu.txt

Und als Disclaimer: Sprengmittel und derartiges werden in zahlreichen Internetdarstellungen beschrieben. Die Instabilität der angegebenen Mischungen birgt große Verletzungsgefahren, von Verbrennungen bis zum Wegreißen von Gliedmaßen bei größeren Mengen der Sprengstoffe. Ein Nachmachen ist nicht empfohlen!

Kostenvoranschlag vom Arzt?

Der Arzt hat auf Rezept eine Salbe zum herstellen aufgeschrieben.

"Wieviel kostet das?" will der Patient wissen – und ich gebe ihm eine grobe Schätzung anhand Inhaltsstoffe und Arbeit: Ca. 40 Franken.

"Was? Aber der Arzt hat gesagt, das soll nur um die 20 Franken kosten!"

Ich gebe ihm das Rezept zurück: "Dann lassen Sie das doch den Arzt herstellen."

Patient etwas bescheidener: "Ich glaube das kann er nicht."

Pharmama: "Ja – das liegt nicht in seiner Kompetenz … und er kann auch nicht sagen, wieviel das kostet. Ich gehe ja auch nicht hin und sage: 'Mit ihrer Blasenentzündung sollten sie zum Arzt gehen, die Untersuchung, Diagnose und das Ausstellen des Rezeptes sollte nicht mehr als 20 Franken kosten'."

Oder?

Ich durfte die Salbe dann herstellen.