Limitationen – wenn die Krankenkasse Einschränkungen macht

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Im Normalfall ist es in der Schweiz ziemlich einfach zu sagen, wann und was die Krankenkasse bezahlt.

Aber dann gibt es ein paar Dinge, wo das dann trotzdem nicht ganz so eindeutig ist.

Das ist für uns ein bisschen wie in der Schule, wenn man die Ausnahmen lernen und wissen muss – denn der Computer zeigt die häufig nicht von alleine an. Da steht dann bei der Bezahlart SL (geht über die Grundversicherung) oder NLP (geht über die Zusatzversicherung), obwohl das nur unter ganz spezifischen Voraussetzungen gilt.

Das nennt sich Limitationen – Beschränkungen, was den Bezug angeht.

Die Krankenkasse bezahlt zum Beispiel dann nur, wenn vorher Alternativen ausprobiert wurden, oder wenn die Diagnose genau dafür stimmt –oder von einem bestimmten Facharzt gestellt wurde … und manches ist in der Bezugsmenge beschränkt.

Beispiele:

Circadian: Melatonin, ein Schlafmittel. Aber: es wird erst bezahlt (von der Zusatzversicherung), wenn der Patient über 55 Jahre alt ist.

Xenical: Orlistat, ein Mittel zum Abnehmen. Nur bezahlt, wenn mindestens BMI 35. Nur für die Behandlung von adipösen Patienten. Die Behandlung muss nach 6 Monaten abgebrochen werden, wenn der Gewichtsverlust nicht mindestens 10% des Körpergewichts zu Beginn der Medikation beträgt. Bei Erreichen des Ziels wird die Therapie bis auf maximal 2 Jahre verlängert. Vorgängige Kostengutsprache durch den Vertrauensarzt des Krankenversicherers.

Bioflorin: Probiotikum. Nur SL und wurde bezahlt für Kinder und wenn vom Kinderarzt verschrieben. Sonst NLP – Achtung: Seit neustem stimmt das nicht mehr. Von jetzt an ist das grundsätzlich nur von derZusatzversicherung übernommen.

Viagra, Cialis, Levitra und Generika: NLP im Computer, also eigentlich via Zusatzversicherung: Aber grundsätzlich von den Kassen nicht bezahlt, da die das dann einzeln auf ihren Listen als Medikamente, die nicht bezahlt werden führen.

und dann gibt es noch die Mengenmässige Limitation:

Lexotanil (und andere Beruhigungsmittel): Da steht zum Beispiel: Gesamthaft zugelassen 120 Punkte – und eine 30er Packung entspricht 20, eine 100er 40 Punkte. Das heisst in 3 Monaten werden maximal 300 Tabletten bezahlt.

Paragol: Paraffinum liquidum, (und andere Mittel gegen Verstopfung). Gesamthaft zugelassen 2 Kleinpackungen oder 1 Grosspackung. Von dieser Beschränkung ist die Behandlung der Obstipation aufgrund von Opioidtherapie, von Parkinsontherapie sowie diejenige der Obstipation von Patienten, die Antidepressiva oder Neuroleptika unterstellt sind, ausgenommen. Im Weiteren sind davon ausgenommen Para- und Tetraplegiker. 

Antidry Mandelöl Lotio (Hautlotio für trockene, empfindliche Haut). Mengenmässige Limitation: Gesamthaft zugelassen 60 Punkte. 200ml sind 30 und 500ml schon 50 Punkte. Das heisst in 3 Monaten werden maximal 2 kleine oder 1 grosse Packung übernommen.

….

Und wenn das mit der Mengenmässigen Limitation bei Ihnen der Fall ist, dann nützt es auch gar nichts, wenn Sie (sobald Sie die Info in der einen Apotheke bekommen, dass die Krankenkasse da wohl nicht mehr alles dran zahlt), dann die Apotheke wechseln.

Das stellt den „Zähler“ nicht auf Null zurück.

Und die neue Apotheke kann auch nicht wissen, wieviel Sie schon bezogen haben.

Die Krankenkasse, bei der die ganzen Rechnungen einlaufen allerdings weiss das.

Also bekommen sie (trotzdem) eine Rechnung von der Krankenkasse.

….

Übrigens: wenn man Ihnen das sagt und fragt, warum sie jetzt schon wieder 3 Flaschen Körperlotion brauchen, da sie erst vor 2 Wochen 2 bezogen haben, hilft es auch nicht so nebenbei zu erwähnen, dass sie (mindestens) eine der Flaschen an ihre Freundin verschenkt haben … 🙂

Ja – ich glaube genau das ist der Grund, warum die Krankenkasse so Mengen-Limitationen wohl überhaupt eingeführt hat.

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5 comments on “Limitationen – wenn die Krankenkasse Einschränkungen macht

  1. Helene sagt:

    der SL würde xenical gut tun- ohne limitatio.
    noch frage nebenbei: ist die eucerin bodylotion auch limitiert? ich meine mich zu erinnern, dass sie in der HL ist. wenn schon limitation dann gleich für alle bodylotions…

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  2. Hajo sagt:

    wie schön zu lesen, dass es selbst in der Eidgenossenschaft den Spruch gibt:
    „im Prinzip ja, aber“
    (Grüße von Radio Eriwan)
    Ich wünsch Dir und Diener Familie (und selbstverständlich allen wohlmeinenden Kommentatoren (m/w))
    eine schöne Adventszeit!
    Liebe Grüße
    Hajo

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  3. gedankenknick sagt:

    Bei „Eucerin“ kenne ich in D keine „Body-Lotion“. Ich vermute aber stark, dass es hierbei die „TH 3% Urea Lotion“ oder um die „TH 10% Urea Lotion“ gemeint ist. Achtung! Beide sind keine „pupsnormale“ Body-Lotion!

    Harnstoffhaltige Zubereitungen sind mit normalen „Einreibungen“ nicht zu vergleichen, einerseits wegen der (teilweisen) Zulassung als Behandlung z.B. einer Neurodermitis in der anfallsfreien Zeit, aber auch wegen der „Nebenwirkungen“ bei Fehl- bzw. Übergebrauch und auch wegen des Stabilitätsproblems des Harnstoffs. Theoretischer Weise wären selbst in D harnstoffhaltige Zubereitungen unter besonderen Umständen erstattungsfähig durch die KrankenKassen. ABER:
    1) die Ärzte verschreiben es selten (bzw. gar nicht), da die KKen mit dramatischen Regressen drohen;

    2) im Falle von Eucerin handelt es sich gemäß Lauer-Taxe um ein „Kosmetikum“, und Kosmetik schliessen die KKen prinzipiell aus.

    Letzteres ist schön blöd, denn die KKen bezahlen wochenlange Krankenhausaufenthalte, um die Hauit der Betroffenen richten zu lassen, mit tausenden von €, aber die „billige Pflege“ zur Vemeidung von Rezidiven wird von der Kasse nicht bezahlt. Ich schüttel da immer nur mit dem Kopf…

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  4. Martin sagt:

    Werden denn Viagra, Cialis, Levitra und Generika auch nicht bezahlt, wenn sie im Rahmen einer Pulmonalarterienhypertonie eingesetzt werden? Da sind sie ja speziell indiziert?

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    • gedankenknick sagt:

      Nein, werden sie SO nicht, weil die Zulassung fehlt.

      Diese Zulassung hat nur der Wirkstoff Sildenafil („Viagra“) – Tadalafil („Cialis“) und Vardenafil („Levitra“) sind da zulassungslos (und meines Wissens nach auch nicht untersucht). Und Sildenafil hat die Zulassung für PAH auch nur unter dem (in D gängigen) Produktdamen „Revatio“ mit 20mg/Filmtablette bzw. als Pulver zur Herstellung einer Suspension. „Revatio“ ist allerdings sehr teuer im Verhältnis zu „Sildenafil gegen erektile Dysfunktion“. Die andere Möglichkeit, da „kostengünstig“ im Zuge z.B. einer Frühchenbehandlung ran zu kommen, ist, das ganze als Individualrezeptur aufs Rezept zu verfrachten. Dann hat der Apotheker halt mehr Arbeit, für die er auch noch saumäßig schlecht bezahlt wird, damit es für Arzt und Kasse billiger wird… Wenn 90 Tabl. „Revatio 20mg“ ca. 830€ (+-) kosten, und eine 24ger Packung Sildenafil 100mg (viertelbar) ca. 75€ kostet, darf sich jeder Selbstzahler ausdenken, welche Variante preiswerter kommt…

      Achso – und die Sildenafil-Zulassung „zur Vermeidung der Höhenkrankheit bei Bergtouren über 4.000m“ lässt immer noch auf sich warten – daher ist das ein sogenannter „Off-Label-Use“… 😉

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