Wann/Was bezahlt die Krankenkasse?

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Es taucht immer wieder die Frage auf: Welche Versicherung bezahlt mein Medikament / Gerät / Rezeptur? Die Grundversicherung oder Zusatzversicherung oder muss ich es selbst bezahlen?

Das folgende gilt für die Schweiz, Stand Oktober 2009, LOAIII

Bis zum erreichen der Franchise zahlt die Krankenkasse erst mal nichts. Danach zahlt sie je nachdem, auf welcher Liste das Medikament steht. (SL, NLP, HL, LPPV, MiGeL, ALT).

Damit die Krankenkasse etwas übernimmt braucht sie im Normalfall die Rezepte sowie die Quittungen für den Bezug.

Man kann bei den meisten Kassen auch die Apotheke direkt mit der Krankenkasse abrechnen lassen, man braucht dazu nur die aktuelle Krankenkassenkarte mitzubringen. Ausnahme: z.B. die Assura.

Die Spezialitätenliste (SL) ist eine Liste der Medikamente, die von der Krankenkasse in der obligatorischen Grundversicherung vergütet werden. Die Liste ist online frei zugänglich unter: http://bag.e-mediat.net/SL2007.Web.External/

Was hier nicht steht, wird auch nicht von der Grundversicherung übernommen.

Übernommen wird der Preis des Medikaments abzüglich des Eigenbehalts. Der Eigenbehalt beträgt 10%. Aber auf ausgewählte Originalmedikamente von denen Generika existieren 20% (das ist ein Anreiz, auf die Generika zu wechseln).

Ein paar Spezialfälle gibt es allerdings. So wird z.B. Xenical nur unter speziellen Bedingungen übernommen. Das sieht man beim Medikament unter Limitatio.

Auf den Medikamentenpreis der SL_Medikamente kommen – wenn sie zusätzlich noch rezeptpflichtig sind gemäss LOA III die Apothekenpauschalen drauf. SFr 4.30.- pro Medikament, SFr. 3.25 pro Bezug. Diese werden aber von der Krankenkasse ganz übernommen.

Auf der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL) finden sich Geräte, Verbandmaterial, Stützstrümpfe, Krücken und weitere Hilfsmittel .

Die Liste kann man unter http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00263/00264/ 04184/index.html?lang=de herunterladen.

Etwas gemein ist, dass die Preise in der MiGeL das zeigen, was die Krankenkasse übernimmt … und das muss nicht das sein, was das Produkt effektiv kostet. Das bedeutet, dass von einem Kompressionsstrumpf der 120 Franken kostet gemäss MiGeL nur 73.80.- Franken übernommen werden. Den Rest bezahlt der Patient.

Auf der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) findet man die Grundlagen, die man für die Berechnung von Rezepturen braucht, also Salben, Kapseln etc, die in der Apotheke direkt hergestellt werden auf Arztrezept für den Kunden.

Sie lässt sich hier herunterladen: http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/06492/ 06493/index.html?lang=de

Die weder in der ALT noch in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführten, von der Swissmedic zugelassenen Präparate gelten als Nichtpflicht-/Hors-Liste-Medikamente, die von den Krankenversicherern aus den Zusatzversicherungen übernommen werden können (Nicht müssen!)

Achtung: Die verschiedenen Kassen bieten nicht alle dieselben Leistungen. Einige zahlen nur einen bestimmten Prozentsatz der Kosten oder nur bis zu einem bestimmten Höchstbetrag. Ausserdem gibt es Unterschiede bei den übernommenen Medikamenten. Da hilft im Prinzip nur den Vertrag studieren und fragen bei der Kasse.

Die Liste pharmazeutischer Präparate mit spezieller Verwendung (LPPV) enthält Arzneimittel, die weder von der Grundversicherung, noch von der Zusatzversicherung bezahlt werden.  Keine Chance hier.

Die Liste findet sich hier: http://www.lppv.ch/

Dazu gehören z.B. Appetitzügler, einige Laxantien (Abführmittel), Kombinierte Vitamine, Multivitaminpräparate, Nahrungsmittelergänzungen, Bestimmte Badezusätze, Mittel zur Empfängnisverhütung, Kontaktlinsenflüssigkeiten, Kariesprophylaxe, z.B. Zahnpasta, Schwangerschaftstests, Mittel zur Rauchentwöhnung.

Das ist zugegebenermassen ein Dschungel, fast undurchdringlich für den Laien – und auch für die Fachperson nicht ganz einfach.

Im Zweifelsfall fragt man am besten in der Apotheke nach. Wir haben ja zumindest Computerprogramme, wo die Listen bei den Medikamenten ersichtlich sind.

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16 comments on “Wann/Was bezahlt die Krankenkasse?

  1. G. Erkilic sagt:

    Guten Tag,

    vor einpaar Monaten hat die Hautärztin meiner Tachter die Elidel Salbe v. Novartis verschrieben mit der Behauptung, das die Kosten v. der Krenkenkasse übernommen wird. Obwohl das Präperat auf SL-Liste steht wird sie v. der KK nicht bezahlt. Meine Tochter
    (9Jahre) hat auch Zusatzversicherung also kurz gesagt sollte nach unserer Meinung nach gut versichert sein. Was kann ich tun? Habe ich ein Beschwerderecht? Wenn ja, wo kann ich mich beschweren. Wir sind eine 4-Köpfige Familie und Gott sei dank eine gesunde Familie!

    Wir sind alle bei der Assura versichert.

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    • Pharmama sagt:

      Ah, die Assura.
      Was genau war denn die Erklärung dafür?

      Erstens mal: die Krankenkasse zahlt erst, wenn die Franchise erreicht wurde, vorher zahlt man selbst, auch wenn das Medikament in der SL Liste steht
      .
      Wenn das nicht der Grund ist: Elidel ist wirklich in der Spezialitätenliste, hat aber eine Limitatio (Einschränkung:) „Zur Behandlung leichter bis mittelschwerer atopischer Dermatitis in Situationen, in denen eine konventionelle Therapie nicht angewendet werden kann.“
      Bedeutet: es muss zuerst eine andere, übliche Therapie ausprobiert werden, erst wenn die nicht anschlägt wird das Elidel übernommen. – Eventuell hilft es, wenn die Hautärztin der Krankenkasse einen Bericht schreibt.

      Sie haben aber noch ein paar Möglichkeiten. Verlangen Sie bei ihrer Krankenkasse eine „anfechtbare Verfügung“ dazu. Anschliessend können sie Einsprache erheben (in der Verfügung wird erklärt wie das geht) . Sie können auch an die Ombudsstelle der Krankenkasse gelangen (Tel. 041 226 10 10)

      Hilft das?

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  2. Gspusi sagt:

    Oha! * Und ich hab` geglaubt, nur Deutschland kann kompliziert…? * (Klischee – Ende)

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  3. M.Nasir sagt:

    hello
    I would like to know. Why my kranken kasse is not paying me Elma cream 5% which is written by my ETH üni spital for quick ejaculation. My doc says Kasse will pay it but it is not happened.
    Please answer
    M.Nasir/Zurich

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    • Pharmama sagt:

      To be sure – ask your insurance.
      My guess is, that this is, because the EMLA cream is not on the SL list (that is covered by insurance) but on the HL – so it would only go over the „Zusatz“-insurance (the additional, optional one) – if you have one.
      Plus: several insurances have listst on which are the medications that are NOT covered, not even by the additional insurance policies. EMLA is on many of them as other „life-style“ medication like viagra.
      Oh, and I forgot: ejaculatio praecox is not on the indication-list for Emla cream. This means the use is „off-label“ and has not to be covered by the insurance – and obviously they don’t pay for it.

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  4. A. Weidmann sagt:

    Hallo
    Unsere Naturärztin verschreibt u.a. Produkte der Fa. Sanum Kehlbeck (in Deutschland rezeptfrei für jedermann zugänglich), welche sie bei uns jedoch nicht selber besorgen darf. Ihre Patienten wenden sich mit der von ihr ausgestellten Verordnung/Rezeptempfehlung an eine hiesige Apotheke.
    Die Rezeptempfehlung schickten wir bis anhin zusammen mit der Quittung der KK ein, welche jeweils anstandslos die Rückvergütung aus der Zusatzversicherung übernommen hat.
    Beim der ersten, in diesem Jahr eingesandten Quittung/Verordnung für das Produkt „Notakehl D5“ erhielten wir auf der Leistungsabrechnung den Bescheid: „Für dieses Medikament ist ein Rezept eines Schulmediziners nötig. Frau XY ist eine Naturärztin“ Laut tel. Nachfrage sei dies ein rezeptpflichtiges Produkt und müsse daher von einem Schulmediziner verschrieben werden ??!!
    Weder habe ich dieses Mittel auf der Spez.Liste gefunden, noch war es mir möglich, irgendwo Angaben zu diesem Vorgehen zu finden.
    Können Sie sich das erklären? Die Apothekerin hat mich auch nur komisch angeschaut und gemeint, die müssten das übernehmen, das sei wohl eine neue „Zermürbungstaktik“. Ich möchte das gerne für unsere (geniale!) Naturärztin abgeklärt haben. Merci!

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    • Pharmama sagt:

      Hier spiele verschiedene Aspekte mit rein.
      1. Notakehl (alle) sind in der CH tatsächlich Liste B – also rezeptpflichtig.
      2. Notakehl ist nicht auf der SL Liste, sondern HL – wird also höchstens von der Zusatzversicherung übernommen, wenn man eine entsprechende hat.
      3. Die Naturheilerin (hier Ärztin zu sagen, finde ich immer etwas verwirrend) darf wirklich keine Liste B Präparate verschreiben. – das muss ein richtiger Arzt machen.

      Notakehl wird also nur von der KK übernommen, wenn es von einem richtigen Arzt verschrieben wurde und man eine entsprechende Zusatzversicherung hat.

      Nachsatz: Ich habe noch gefunden, dass im Appenzell AR eine Sonderregelung existiert. Dort ist das Notakehl anscheinend nicht gelistet, also frei erhältlich – dafür wird es aber überhaupt nicht von der Krankenkasse übernommen, weil es auf der „Negativliste“ ist …

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      • A. Weidmann sagt:

        Vielen Dank für die prompte Antwort!
        Es erscheint befremdlich, in einem vegetarischen Naturkostladen nach dem Rezept für einen Rinderschmorbraten zu fragen…. Was ich meine: Es wird wohl kaum ein „Schulmediziner“ Interesse daran haben, ein Heilmittel für 20 CHF zu verschreiben, wenn er Prozente für das schulmedizinische Medikament für 60 CHF erhalten könnte. Mal abgesehen davon: Kann es wirklich die Meinung der Krankenkasse sein, dass sie jeweils die Kosten des Naturarztes und dann noch die Kosten des Schulmediziners für’s Ausstellen des „Rezeptes“ für ein Heilmittel übernimmt, welches nota bene ja „gar nicht wirkt“?! Stellen sich nur mir diese Fragen? Haben andere Versicherte einfach aufgegeben (wir haben die Zusatzversicherung, welche u.a. für solche Leistungen wirbt)?
        Ich weiss, dass ich in Deutschland dieses und noch weitere „rezeptpflichtige“ Heilmittel rezeptfrei zu teilweise einem Drittel des hiesigen Preises erhalten könnte. Aber das kann ja wohl auch nicht der Sinn der Sache sein…

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  5. S.Heggen sagt:

    Hallo,

    wie von Ihnen schön beschrieben, versuche auch ich gerade, mich durch diesen Listendschugel zu schlagen (mit der Machete!)

    Können sie aus Ihrer Erfahrung heraus sagen inwiefern eine Zusatzversicherung bei Medikamenten Sinn macht? Ich studiere gerade die Helsana TOP, die übernimmt komplett alle von SwissMedic zugelassenen Mittel welche nicht auf der SL stehen (nach Franchise, keine LPPV und minus Selbstbehalt, klar). Doch wieviel Sinn macht das – sprich wie hoch ist das Risiko, je ein nicht-SL Medikament zu benötigen? Gibt es denn viele Krankheitsbilder die sich nicht über SL Produkte „bewältigen“ lassen? Sind dort chronische Krankheiten dabei (bzw. die Mittel dagegen), bei denen man sicher sein kann, nie wieder in eine Privatversicherung hineinzukommen? Vielleicht können Sie mir da ja ein wenig weiterhelfen.

    Liebe Grüsse aus der Romandie

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    • Pharmama sagt:

      Eine schwierige Frage, für die es wohl keine allgemeingültige Antwort gibt.
      Vielleicht erst mal: Es ist viel einfacher in Jungen Jahren eine Zusatzversicherung abzuschliessen als wenn man älter ist. Die Krankenkassen müssen für die Grundversicherung jeden nehmen, aber bei der Zusatzversicherung dürfen sie Leute ablehnen. Das tun sie indem sie mittels Fragebogen die „schlechten Risiken“ aussortieren. Also: wer eine Vorerkrankung hat (oder einen zu hohen BMI, oder je nach dem auch Raucher …) kommt häufig nicht in die Zusatzversicherung – oder sie schliessen die Übernahme von Problemen die damit zusammenhängen von vornherein aus. Lügen ist da auch keine Variante, denn wenn das irgendwann herauskäme – übernehmen sie eventuelle Kosten auch nicht.
      Also: wer eine Zusatzversicherung hat und später überlegt zu wechseln – sollte die Zusatzversicherung nicht künden, bevor nicht ganz sicher ist, dass die neue Kasse einen auch dort nimmt – man kann, falls nicht auch einfach die alte Zusatzversicherung weiterführen.

      Ob es eine Zusatzversicherung braucht … schwierig. Es werden schon wesentlich mehr Medikamente (und Behandlungen) so übernommen als ohne, allerdings sind die wirklich wichtigen Medikamente in der SL. Und nach dem was ich bis jetzt gesehen habe, sind die, die es nicht sind meist in „bezahlbarem“ Rahmen.
      Ich habe eine Zusatzversicherung hauptsächlich weil wir doch gelegentlich reisen. Wenn man älter ist, lohnt sich das vielleicht noch mehr, weil dann so Sachen wie Kuren oder Haushaltshilfen bezahlt werden. Ich würde anschauen, was die Zusatzversicherungen so bieten und mir dazu überlegen, ob ich das je brauchen / in Anspruch nehmen würde.

      P.S. man kann glaub die Zusatzversicherung nur per 30. September wechseln – das ist vielleicht etwas knapp das alles anzuschauen?

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      • S.Heggen sagt:

        Danke für die rasche Antwort. Ich war bisher als Student bei meiner Mutter mitversichert, deshalb brauche ich jetzt eine neue Lösung, bin aber völlig frei in meiner Wahl.

        Das angesprochene Produkt bringt eigentlich 3 Sachen:
        1. Rückholung bei Krankheit im Ausland – wobei sich hier die Frage stellt, ob man das nicht über die Rega o.ä. besser gelöst bekommt
        2. Innerschweizer Krankentransport
        3. Die erweiterte Medikamentenliste
        Es gibt auch noch eine MiGeL-Erweiterung und Möglichkeiten bei Haushaltshilfen usw., die Verbesserungen sind aber marginal (was sind 30 CHF/Tag Zuschuss für eine Haushalthilfe bei den Beträgen die da auf einen zukommen…).

        Deshalb eben auch meine Frage, da das Produkt für mich vorallem wegen der Medikamente interessant ist. Ich denke ich werde das machen, denn wenn man je so eine nicht-SL Therapie braucht, vielleicht sogar über einen längeren Zeitraum, kann man glaube ich schnell an seine finanziellen Grenzen stossen. Und man hat dann eben kaum noch eine Chance, irgendeinen Versicherungschutz dafür zu bekommen.

        Besten Dank für all die Ratschläge!
        Liebe Grüsse aus der Romandie

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  6. […] wissen will, was die Krankenkasse in der Schweiz so übernimmt, findet die Antwort hier. Bewerten: Weitersagen!Gefällt mir:Gefällt mirSei der Erste, dem diese(r) Artikel […]

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    • walting sagt:

      Wieso sind den beispielsweise so gängige Medikamente wie Perfalgan (iv-Form von Paracetamol) oder Sintenyl (Fetanyl der Fa Sintetica) nicht auf der Spezialitätenliste (SL)?

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  7. Marijana sagt:

    Hallo Zusammen, Ich habe eine frage und hoffe das Ihr mir weiter helfen könnt.
    Ich bin bei Groupe Mutuel versichert und habe eine Francise von 2500,weil ich eben sehr selten krank bin,aber es lauf nicht immer glatt, und vor einen Monat war mir sehr schlecht und der Krankenwagen müsste mich abholen. Ich bekam eine Rechnung und bevor Ich sie eingereicht habe in die Krankenkasse angerufen um mich zu informieren. Die Dame sagte mir das ,wenn es ein mal im Jahr passier und nichts mir Drogen,Alkohol zu tun hat ,wird der volle betrag übernommen..jetzt habe ich ein drittel vom betrag züruck bekommen und habe wieder angerufen aber jetzt sagte mir die dame am telfon dass das nicht stimmt und das es mit francise abgerechnet wird. ICh wäre sehr froh wenn Ich auch ihre meinung dazu hören könnte. danke

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    • Pharmama sagt:

      Erstens: am Telefon gemachte Angaben können leider danach nicht mehr bewiesen werden und sind (darum) nicht verbindlich. Das musste ich auch schon feststellen.
      Was in Deinem Versicherungsvertrag steht, stimmt.
      Der richtet sich – wo nichts anderes angegeben z. Bsp in den Zusatzversicherungen, nach dem KVG. Über Transportkosten steht da dies drin:
      Transporte werden nur zu 50% und bis zu einem Maximalbetrag von CHF 500.- pro Jahr vergütet (Rettungen: CHF 5’000.-). Der von der Grundversicherung nicht gedeckte Teil ist dem Zusatzversicherungsbereich zugänglich.
      Ich nehme auch sehr an, dass das an die Franchise angerechnet wird (die also erst bezahlt werden muss).

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  8. […] System. … Natürlich wird im Hintergrund hart um die Liste, in die das Medikament kommt (SL, NLP …) und die Preisgestaltung verhandelt, denn einerseits sollte die Pharmafirma noch etwas an einem […]

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