Über den Beruf Apotheker in DACH – Teil 4: Wie wird die Apotheke finanziert?

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UnterschiedeDACHApotheke

In Deutschland, Österreich und der Schweiz gilt: Der Staat unterstützt die Apotheken NICHT finanziell. Sie müssen als Geschäfte selbsttragend sein, ansonsten gehen sie ein. Die Inhaber haften mit ihrem Vermögen. Da die Preise der Medikamente, die von den Krankenkassen übernommen werden, gesetzlich reguliert sind (und stetig sinken), ist es eine Mischkalkulation mit der Marge (die vor allem die freiverkäufliche Medikamente bringen) und Leistungsabgeltungen / Pauschalen auf rezeptpflichtige Medikamente und Leistungen. Um eine Apotheke rentabel betreiben zu können, muss der Inhaber seinen Geschäftssinn gebrauchen. Jeder Apotheker kann überall eine Apotheke eröffnen – das ist der Grund für manch hohe Apothekendichte an einem Standort, wenn es dort zum Beispiel viele Ärzte gibt … und auch der Grund, weshalb es an Orten, wo es zu wenig Laufkundschaft gibt (oder überhaupt Anzahl möglicher Patienten) kaum mehr welche hat.

CH: In der Schweiz erfolgt die Abgeltung der Arbeit der Apotheke bei rezeptpflichtigen Medikamenten, die von der Krankenkasse übernommen werden, hauptsächlich in Form von Pauschalen, abgekoppelt vom (gesetzlich vorgeschriebenen) Medikamentenpreis. Es gibt 2 Pauschalen, Checks genannt, zusammen kommen sie auf CHF 7.30. Der Bezugscheck wird insbesondere für die Führung eines Patientendossiers und dessen Interpretation verrechnet (Interaktion, Mengenkontrolle, Missbrauchskontrolle). Er wird nur einmal pro Patient, pro Tag und pro Leistungserbringer verrechnet, auch wenn mehrere Bezüge an einem Tag stattfinden. Mit dem Medikamentencheck, der pro Rezeptzeile anfällt, wird die Überprüfung des Rezeptes und die Beratung des Patienten bezüglich Dosierung, Risikofaktoren, Interaktionen etc. abgegolten. Diese Checks werden auch von der Krankenkasse übernommen, wobei bei der Abrechnung der Krankenkasse noch ein Rabatt von 2.5% gegeben wird.

Weitere von der Krankenkasse übernommene Leistungen (wenn auf Rezept verordnet): Notfalldienstpauschale (CHF 17.30.-), Compliancepauschale (für das Richten von Dosetten: CHF 21.30.-), Einnahmekontrolle in der Apotheke, kontrollierte Teilabgabe einer Packung, Ersatz von Originalmedikamenten durch Generika (Abhängig von der Preisdifferenz, bei Verordnung des Originals und nur am Anfang der Umstellung), Methadon-Substitition, Polymedikationscheck (Medikationsmanagement).

Herstellung von Individualrezepturen: diese werden nach ALT (Arzneimittellistetarif) abgegolten.

Andere Leistungen wie Blutzuckermessen, Blutdruckmessen, Blutlipide-messen, bestimmte erweiterte Abklärungen, Impfen in der Apotheke etc. muss der Patient noch selber bezahlen. Da sind aber Bemühungen im Gange, dass die Krankenkassen das in Zukunft übernehmen. (angegebene Preise aktuell für Mai 2017, s.a. LOA IV )

 

D: Die Preisbildung in Deutschland für verschreibungspflichtige Arzneimittel erfolgt nach der Arzneimittelpreisverordnung: Auf das Fertigarzneimittel kommt bei der Abgabe in der Apotheke auf den Einkaufspreis ein Festzuschlag von 3 Prozent und eine Pauschale von 8,35 Euro sowie 16 Cent, die zur Förderung der Sicherstellung des Notdienstes sind (Notdienstfond). Auch dazu kommt die Mehrwertsteuer von derzeit 19% zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse minus 1,77 Euro Grosskundenrabatt.

Die Notdienstgebühr für die Inanspruchnahme des Notdienstes beträgt 2,50 Euro. Der Notdienst, den die Apotheken verpflichtet sind zu leisten, wird aus dem Notdienstfond unterstützt. Die Pauschale, die die Apotheke aus diesem Fond bekommt, beträgt ca. 200 Euro für einen 24 Stunden Notdienst. (Was, wenn man es herunterrechnet einem Mindestlohn entspricht: 8,84 Euro pro Stunde Arbeit = 212, 16 Euro).

Individualrezepturen sind an die Krankenkasse abrechnenbar, wenn auf Rezept, aber der Arbeitsaufwand dafür wird nicht adäquat vergütet, weshalb das ein Verlustgeschäft ist (auch darum erfolgt die Herstellung meist von der PTA).

Leistungen wie Blutdruckmessen, Blutzuckermessen, Cholesterinmessen macht die Apotheke, das muss allerdings vom Patienten bezahlt werden.

 

Ö: Die Arbeitsabgeltung in den Apotheken in Österreich wird ebenfalls querfinanziert über Arzneimittelverkauf. Abgeltung nur durch „Spanne„, also den Medikamentenpreis. Diese Spanne ist degressiv, d.h. je teureres Medikament, desto weniger Spanne.

Der Notfalldienst wird durch die Apotheken selbst finanziert und damit über die Arzneimittel. Kleine Apotheken, die viele Dienste pro Jahr machen, werden aus einem Fonds (der von allen Apotheken gefüttert wird) unterstützt. In diesen zahlen alle Apotheken ein und es wird auf Antrag ausgezahlt. Wenn der Arzt auf dem Rezept “Expeditio nocturna” notiert, bezahlt die Krankenkasse eine kleine Dienstleistungsgebühr.

Medikationsmanagement wird derzeit von einer Privatversicherung für ausgewählte Kunden gezahlt. Der Rest der Leistungen (wie Blutzuckermessung, Blutdruck …) muss vom Patienten noch selber übernommen werden. Für die Abgabe von Opioid-Substitutionsmittel gibt es eine kleine Dienstleistungsgebühr.

Magistrale Anfertigungen (Individualrezepturen) werden von der Krankenkasse bezahlt, allerdings ist es bei weitem nicht kostendeckend.

Da gäbe es sicher noch einiges zu Erklären zu den einzelnen Teilen, vielleicht will sich ein deutscher oder österreicherischer Apotheker noch dazu äussern?

Idee und Unterstützung der Artikelreihe von Pharmapro.ch – Danke dafür!

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Hier kommt die Zukunft. In der Schweiz mit den Apotheken

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Wer meinem Blog folgt weiss es wahrscheinlich: die Apotheker in der Schweiz „dürfen“ ziemlich viel. Wir haben viel Verantwortung und Kompetenzen. Vor allem, wenn man es mit den Aufgaben vergleicht, die die Apotheken in anderen Ländern haben. Deutschland zum Beispiel. Dort sind die Apotheken (leider) zu reinen Ausführungsorganen der Krankenkassen verkommen. Sie dürfen weder Vorbezüge machen, wo das Rezept später nachgereicht wird, noch irgendwelche rezeptpflichtigen Medikamente ohne Rezept abgeben – selbst im Notfall nicht. Sie dürfen die Patienten nicht offiziell „triagieren“, also abklären, ob etwas zum Arzt gehört oder nicht … das fällt dort faktisch unter Diagnose stellen, was rein dem Arzt erlaubt ist. Es gibt keine Dauerrezepte und keine Möglichkeit, ein Medikament auf Rezept zu wiederholen.

Das alles dürfen wir als Apotheker in der Schweiz. Aber wie sind wir hierhin gekommen?

Es war ein langer Weg. Und viele engagierte Apotheker (unter anderem im schweizerischen Apothekerverein) haben damit zu tun.

Als vor etwa 25 Jahren ein neues Gesundheitsgesetz verabschiedet wurde (war es das neue Krankenversicherungsgesetz?), da mussten die Apotheker erstaunt feststellen, dass sie darin mit keinem einzigen Wort erwähnt waren. Nicht ein-mal stand darin Apotheke oder Apotheker … dabei ging es durchgehend um das neue Gesundheitssystem.

Also fragten sie bei den Gesetzgebern (in Politik und bei der Krankenkasse) an was das liege. Die Antwort überraschte: „Ihr seid für uns nicht wichtig. Wir schauen auf die Kostentreiber im Gesundheitswesen. Und das sind die Ärzte im Spital und in den Praxen. Sie alleine verschreiben Medikamente und bestimmen Behandlungen. Ihr gebt nur die Medikamente ab, die die Ärzte verschreiben.“

Die wichtige Rolle der Apotheker in der medizinischen Grundversorgung wurde überhaupt nicht erkannt und auch nicht anerkannt. Für die Politiker war es egal, ob die Medikamente durch die Apotheke, die Post oder gar in normalen Läden abgegeben wurden.

Da wussten die Apotheker, dass sie um ihre Stellung im Gesundheitssystem würden kämpfen müssen.

Dabei (und ich kann das nicht genug betonen) sind Medikamente keine normalen Konsumgüter. Sie haben eine schlechte Schaden-Nutzen-Relation. Oder anders gesagt: bei falscher Anwendung können sie mehr schaden als nutzen. Ihre Anwendung braucht die Beurteilung durch eine Medizinalperson. Und wer ist die Fachperson für Wirkstoffe und Medikamente? Das ist der Apotheker. Der Arzt hat ein paar Vorlesungen darüber, aber wir haben das Jahrelang im Studium gelernt.

Das Ziel war dann klar: dem Gesetzgeber zu zeigen, was wir können … Und uns in zumindest nicht verbieten zu lassen, was wir können.

Deshalb dürfen wir auch heute noch Triagieren – wir nennen es nicht Diagnostizieren – das machen wirklich nur die Ärzte. Aber wir haben trotzdem mehr als nur gute Ahnung von den Krankheiten, welche mit den Wirkstoffen behandelt werden, wir kennen die „red Flags“, die Warnsignale, was zum Arzt gehört.

In der Schweiz dauert es mindestens 10 Jahre, bis ein Wechsel stattfindet. Die Situation heute brauchte schon einige Wechsel, aber es geht: Langsam aber stetig. Die Ausbildung wurde laufend angepasst – wir haben uns inzwischen schon viele Kompetenzen erworben, die es für diese (neue) Rollen im Gesundheitssystem braucht.

Die Apotheker werden aber jetzt mit dem neuen Heilmittelgesetz das demnächst kommt wirklich zum Leistungserbringer. Wie die Ärzte.

Niemand ist so gut ausgebildet einen Wirkstoff aufgrund dessen Eigenschaften auszuwählen wie der Apotheker. Deshalb kommt das mit dem neuen Heilmittelgesetz, dass in Zukunft bei bekannter Indikation auch rezeptpflichtiges vom Apotheker ausgewählt werden kann… und diese Leistung irgendwann übernommen wird von der Krankenkasse. Wir bekommen ganz neue Aufgaben wie das Impfen. Das alles wird im neuen Heilmittelgesetz das demnächst kommt festgehalten. Eine Konsequenz daraus ist, dass unsere Weiterbildung gesetzlich vorgeschrieben wird. Deshalb auch das Theater mit der neuen Berufsausübungsbewilligung, die ich (nach notabene 17 Jahren Arbeit und Erfahrung in der Apotheke) neu ausgestellt haben musste.

Egal. Ich denke, wir sind auf einem guten Weg. Für die Apotheken und auch für die Patienten und das Gesundheitssystem.

Die Patienten profitieren von dem niederschwelligen Zugang zum Gesundheitssystem den die Apotheken bieten (Man darf nicht vergessen: Es gibt immer weniger Hausärzte). Von unserem Wissen -nicht nur um Medikamente, sondern auch um Krankheiten. Wenn nötig schicken wir sie zum Arzt weiter, aber wenn nicht, sparen sie nicht nur Zeit, sondern auch Geld. Auch dadurch, dass wir Wiederholungen auf Rezept machen dürfen. Oder in Ausnahmefällen eine Packung abgeben. Sogar ohne vorliegendes Rezept.

Das System ändert sich stetig. Die Politik wird bestehende Strukturen nicht schützen. Das sieht man jetzt in Deutschland sehr gut. Unterstützung vom Staat (finanzielle) für die Apotheken gibt es keine: Apotheken müssen selbsttragend sein – was in Randgebieten zunehmend schwieriger wird. Die Apotheken werden weiterhin um eine ausreichende Abgeltung ihrer Leistungen (alte und neue) kämpfen müssen. Deshalb ist man vor über 10 Jahren von der Abgeltung via die Medikamentenpreise weggekommen (siehe LOA 2004).

PreisindexMedikamente

Die Krankenkassen werden weiterhin Orte zum sparen suchen – bei den Medikamentenpreisen sind wir nun bald an der Grenze des machbaren angekommen … und da sind die Apotheken ja nicht die Kostentreiber. Auch heute nicht. Aber wenn wir Aufgaben übernehmen, die die Ärzte vorher hatten – in Prävention und bei der Behandlung von chronischen Patienten – dann muss das auch entsprechend vergütet werden.

Es bleibt spannend.

(Wer mehr zur Situation der Apotheken in der Schweiz lesen möchte, schaue hier bei der Pharmasuisse: Fakten und Zahlen 2016)

Und das reicht?

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„Und das reicht?“

War die Reaktion einer Kundin, nachdem ich ihr das Prinzip der LOA (Vertrag zwischen Krankenkasse und Apotheken in der Schweiz) mit den Pauschalen als Abgeltung für unsere Arbeit erklärt habe.

Im Normalfall erwarte ich da (aus schlechten Erfahrungen) schon fast Reaktionen wie: „Für was? Ich brauche ja keine Beratung*. Sollte ich also auch nicht bezahlen müssen“

Statt dessen Sie: „Und das reicht für Sie als Einkommen?“

Nun – sagen wir es mal so: Es ist ein Anfang, zum Glück gibt es auch nicht rezeptpflichtiges …

*Das ist auch keine Beratungs-Taxe!

In dem Zusammenhang darf ich neu auch erwähnen, dass die Discount-Apotheken-Kette Sun Store, die bis anhin werbetechnisch grosszügig auf die Pauschalen verzichtet hat … das per 1. Januar 2015 (jetzt) auch nicht mehr macht. Ganz offensichtlich haben auch die gemerkt, dass sie auf das Einkommen nicht verzichten können, wenn sie weiterhin als Apotheke existieren wollen. (sie auch Artikel in 3min).

LOA Diskussionen … immer noch

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Seit 2001 (Oh Gott, ist das wirklich schon 13 Jahre her??) haben wir in der Schweiz die LOA – die Leistungs-Orientierte-Abgabe. Was eigentlich bedeutet, dass unsere Arbeit in der Apotheke nicht mehr über Medikamentenmargen abgerechnet wird, sondern über separate Checks (früher auch Taxen oder Pauschalen genannt). Die LOA ist ein Vertrag zwischen den Krankenkassen und den Apotheken – und hat ihnen Einsparungen im 3 stelligen Millionenbereich gebracht.

Seit Einführung der LOA gab das Diskussionen mit Patienten, weil die nicht begreifen konnten, wieso sie auf einmal neben dem Medikamentenpreis auch noch etwas drauf zahlen sollten. Dabei war das eigentlich gar nicht ein „drauf zahlen“ – es war einfach nicht mehr im Medikamentenpreis drin enthalten. Es ist auch keine „Beratungstaxe“, wie von manchen suggeriert wird – meist noch mit dem Anhang, dass sie das nicht bereit wären zu zahlen, da sie ja gar keine Beratung in der Apotheke bräuchten, sie wüssten schon alles.

Jedenfalls: Diskussionen noch und noch. Sie haben in den letzten Jahren etwas abgenommen, aber von „aufgehört“ kann man nicht reden – wie auch dies hier zeugt:

Eine andere Apotheke ruft an, der Lehrling gibt das Telefon an mich weiter.

Apothekerin: „Ich hatte gerade eine … eher unangenehme Begegnung mit einem Patienten, der mit mir wegen der Checks diskutiert hat. Jetzt … wollte ich fragen, ob ihr die verrechnet?“

Pharmama: „Ja, tun wir.“

Apothekerin: „Es ist nur … er hat steif und fest behauptet, dass er bei Euch noch nie irgendwelche Checks hat zahlen müssen.“

Pharmama: „Hmpf. Vielleicht ist ihm das noch nie aufgefallen, oder er hatte bisher immer Sachen, wo keine Checks draufkommen…“ (also: alles eigentlich nicht rezeptpflichtige oder nichts, das über die Grundversicherung abgerechnet wird).

Apothekerin: „Habe ich auch gedacht, aber er behauptet, dass er das (Medikament, das unter den LOA Vertrag fällt) ... letztens von Euch hatte. Ohne Checks.“

Pharmama: „Nicht möglich. Ich hatte auch schon Diskussionen wegen dem und ich bestehe darauf: Das ist unser Einkommen, das ist der Lohn für unsere Arbeit. Nur weil das nicht mehr im Preis eingeschlossen ist, gibt es ewig Diskussionen.“

Apothekerin: „Sehe ich auch so. Jedenfalls, wollte ich Euch auch vorwarnen: er hat damit gedroht deshalb von jetzt an alles nur noch bei Euch zu holen.“

Da kann ich mich auf weitere Diskussionen freuen, wenn er merkt, dass das bei uns genau gleich ist.

Es gab tatsächlich hauptsächlich Ketten, die auf die Checks verzichtet haben. Ich habe mich immer gefragt, wie die das finanziell machen. Inzwischen brauche ich mich nicht mehr zu fragen. Die Sun-Store Apotheken, diese Discount-Apotheken, eben die, die so gross damit geworben haben, dass sie die „Taxen“ nicht verlangen (Nerv: das hat nichts mit Steuern zu tun, also sollte man das auch nicht Taxen nennen!) … werden das per Januar 2015 wieder. (Quelle 3min).

Leider liessen und lassen sich Ketten und auch einzelne Apotheker dazu hinreissen, freiwillig auf die LOA zu verzichten. Dies in der Hoffnung, Kunden zu gewinnen. Doch da inzwischen etliche Medikamente auf Geheiss des Bundes nur noch ein paar Franken kosten dürfen, lässt sich ohne LOA nicht einmal mehr kostendeckend arbeiten, geschweige denn, dass genügend finanzielle Mittel übrig bleiben, um der Apotheke langfristig das Überleben zu sichern.

Die Einsicht von Sun Store kommt spät, aber sie kommt.

Ganz offensichtlich kann auch dieser Discounter und Grosseinkäufer und Teil des Riesen-moguls Galenica sich das nicht mehr leisten. Interessant.

Einsparpotential von 876 Mio pro Jahr bei den Krankenkassen!

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Analog dem Preis-Vergleich der Medikamente durch die santésuisse mit anderen Ländern* hat die IFAK (eine standespolitisch profilierte Interessengemeinschaft unabhängiger Apotheker und Abrechnungsstelle) dieses Jahr eine Studie** gemacht, in der sie die Verwaltungskosten der Krankenkassen mit einem vom Gesundheitssystem der Schweiz vergleichbaren Land durchgeführt hat.

Laut Branchenverband geben die Schweizer Krankenkassen 5.36% des Prämienvolumens für Administration und Werbung aus. In Dänemark liegt dieser Anteil bei 1.5%.

Wenn wir das also entsprechend à la Santésuisse vergleichen wollen, müsste das bei uns auch drin liegen … Dementsprechend kommen wir zum Schluss, dass man die Kosten von derzeit rund 1.2 Milliarden auf 324 Millionen kürzen könnte.

Schlagzeile für die Medien: Die Krankenkassenverwaltungskosten sind viel zu hoch. Wir könnten 876 Millionen pro Jahr bei den Krankenkassen sparen.

Hui – da gingen die Prämien wohl mal runter. Plus positiver Nebeneffekt: die nervenden Werbeanrufe der Krankenkassenmakler, die einen zum wechseln überreden wollten würden auch aufhören! (*Träum*).

….

Wer nicht weiss, worum es geht:

*Alljährlich wieder kommt von der santésuisse – dem Verbund schweizerischer Krankenversicherer die gleiche Leier: Bei den Medikamentenpreisen kann noch mehr gespart werden! Neuste Medienmitteilung hier. Titel: Ungenütztes Sparpotential von über 450 Mio. Franken

Rund 90 Prozent der im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) vergüteten Medikamente sind verschreibungspflichtige Medikamente. Im Jahr 2012 wurden dafür rund 5 Mrd. Franken bezahlt. 3,7 Mrd. Franken entfielen dabei auf die Hersteller, 1,3 Mrd. Franken auf den Handel (Grossisten, Apotheken, Ärzte und Spitäler) – sowie 123 Mio. Franken via Mehrwertsteuer auf den Bund. Der heute vorgestellte Auslandvergleich fokussiert auf die Handelsmarge. Vergleichsländer für die santésuisse-Studie sind Dänemark, Deutschland, England, Holland, Frankreich und Österreich – dieselben Referenzländer, welche vom Bundesamt für Gesundheit zur Festsetzung der Fabrikabgabepreise von Arzneimitteln verwendet werden. Die Marge wurde im jeweiligen Land auf dem Schweizer Medikamentenkorb als Differenz zwischen dem Fabrikabgabepreis und dem Publikumspreis ohne Mehrwertsteuer berechnet. Unterschiedliche Niveaus der Vergleichsländer bei Löhnen, Mieten, Zinsen und Preisen der Medikamente wurden berücksichtigt.

Dazu gäbe es einiges zu sagen.

Zum Beispiel: weshalb wird hier die Mehrwertsteuer weggelassen? Die ist genauso im Preis des Medikamentes enthalten … und wenn man die einberechnen würde – sähe es im Vergleich mit Deutschland wieder ganz anders aus. Auch unklar ist, wie genau denn die Korrekturen aussehen, die sie angewendet haben.

Wenn man die 250 meistverkauften Medikamente anschaut, ergibt sich zum Beispiel dieses Bild:

Bildquelle: pharmasuisse dosis November 2013

Bildquelle: pharmasuisse dosis November 2013

Wie teuer ein kassenpflichtiges Medikament ist, bestimmt in der Schweiz nicht der Markt sondern der Staat. Das Bundesamt für Gesundheit definiert den höchstmöglichen Fabrikabgabepreis anhand eines Preisvergleichs mit dem Ausland (siehe Grafik). Der Publikumspreis setzt sich aus diesem Fabrikpreis und einem Vertriebsanteil für die Apotheke zusammen. Letzteres ist die Apothekenmarge und die setzt sich wiederum zusammen aus einer Fixmarge (praktisch den beiden Checks für unsere Leistungen) und einer kleinen, Preisklassen-abhängigen Prozentmarge.

Seit dem Einführen dieses Systems (der LOA) und dem wegkommen von der festen Marge- haben wir Apotheker den Krankenkassen über CHF 1 Milliarde gespart – nämlich voraussehbares Kostenwachstum verhindert. Die Prozentmarge wurde zuletzt 2010 gesenkt: von 15 auf 12% für Medikamente bis CHF 880 und von 10 auf 7 % für Medikamente von CHF 880 bis CHF 2569. Dazu kommen regelmässige Preis-Anpassungen der Medikamente selber. Die letzte davon gerade im November.

Wir sind langsam auch hier am Anschlag. Für die Apotheke bedeutet das: Eine weitere Senkung der Medikamentenpreise im "vorgeschlagenen" Rahmen um 182 Millionen … das entspricht pro Apotheke 100'000 Franken im Jahr weniger … Wo will man das kompensieren?? Das könnte man nur bei den Personalkosten und das entspräche (laut Dosis, pharmasuisse) 3000 Vollzeitstellen von Pharma-Assistentinnen! Merke: Apotheker kann man schlechter entlassen, denn ohne anwesenden Apotheker muss die Apotheke ganz schliessen.

Inzwischen sieht sogar die Politik ein, dass das nicht die Lösung sein kann. So sagt zum Beispiel Bundesrätin Doris Leuthard:

"Die Forderung nach einer Senkung der Medikamentenpreise war in den letzten Jahren ein billiges Rezept.» Nun gehe es darum, die Kostensteigerung in den Spitälern – und dort vor allem im ambulanten Bereich – in den Griff zu bekommen."

– leider hat sie das Resort Umwelt, Verkehr und Kommunikation … und nicht Gesundheit, aber vielleicht hört Kollege Alain Berset auf sie.

** Das ist natürlich genausowenig eine Studie, wie das was die santésuisse da jährlich ablässt.

Preisdiskussionen – oder: ist meine Arbeit gar nichts wert?

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Ich mag Diskussionen nach der Abgabe von Medikamenten auf Rezept über die Preise der Medikamente und die LOA gar nicht. Ich mache die Preise nicht, das sind hauptsächlich die Hersteller und bei den Sachen, die von der Grundversicherung übernommen werden – da hat der Gesetzgeber seine Hand drin, was die Preise angeht.

Für unsere Arbeit haben wir die Pauschalen, die zwischen den Krankenkassen und den Apotheken aushandelt wurden: den Vertrag nennt man von der LOA – Leistungs-Orientierten-Abgabe. Diese Pauschalen sind nicht wirklich hoch. Beide Pauschalen zusammen etwa CHF 7.30. Tatsächlich sind sie niedrig genug, dass etwa jede 4. Apotheke in der Schweiz sehr zu kämpfen hat. Dazu kommt noch, dass sie Nur für rezeptpflichtige Medikamente gelten, die von der Grundversicherung übernommen werden. Mehr über sparen an der Apotheke hier.

Trotzdem hatte ich wieder einen Kunden, der fand, er brauche für seine Medikamente keine „Beratungstaxe“ zu zahlen –schliesslich schaut der Arzt ja welche Medikamente er bekommt und erklärt ihm das. Also will er, dass wir ihm gar keine „Taxen“ verrechnen, ansonsten gehe er halt seine Medikamente via Internet besorgen.

Au ja. Das sind keine „Taxen“, das hat nichts mit Steuern zu tun. Das ist auch bei weitem nicht nur für eine „Beratung“. Das ist für unsere Ganze Arbeit, angefangen vom Medikament bestellen, an Lager halten, Patienten- Dossier führen, Interaktionen abklären, Nachfragen beim Arzt, Nebenwirkungen festhalten, mit Generika austauschen, Dosierungen kontrollieren, Medikamente und Anwendung erklären, Hauslieferungen, mit der Krankenkasse abrechnen und so weiter und so fort.

„Aber“ (sage ich ihm nach der Erklärung) „… ich könnte ihnen anbieten, auf eine der beiden Pauschalen (die für 3 Franken) zu verzichten, wenn Sie bereit sind, dafür die Medikamente gleich zu bezahlen und die Rezepte selbst der Krankenkasse zum Zahlen einzuschicken. Dann habe ich auch weniger Arbeit damit. Auf die ganzen Pauschalen kann ich nicht verzichten, denn DAS IST MEIN LOHN! Die Abgeltung für meine Arbeit! Arbeiten Sie etwa gratis??“

Ach, Sie sind pensioniert.

Ja, es tut mir leid, wenn Sie das nicht verstehen können.

In dem Fall gehen Sie von jetzt an ihre Medikamente im Internet bestellen. Das ist sicher auch viel weniger Arbeit für sie.

Danke dass Sie hier waren.

(Sehe ich den wieder?)

Das Billigste?? (2)

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Das neuste Apothekenbashing von Saldo. Ob der Fehlinformation in dem Artikel bekomme ich noch ein Magengeschwür.

Im Saldo im Februar war ein Artikel drin, der wieder nett auf die Apotheken los geht. Titel:

Apotheken verkaufen lieber teure Generika.

Man hat ein paar Leute losgeschickt mit Rezepten und geschaut, was sie darauf in den Apotheken bekommen haben. Auf den Rezepten: Omeprazol oder Losartan. „Schockierendes“ Ergebnis:

Keine Apotheke verkaufte die günstigsten Produkte.

Ja, das kann ich mir gut vorstellen. Ich hatte es schon einmal, nach was für Kriterien wir (und ev. auch andere Apotheken) Generika aussuchen. Der Preis ist dabei nur ein Kriterium, es geht auch um Einnahmefreundlichkeit, Unterstützung durch die Herstellerfirma (wie sieht es mit Retouren aus …) um das Sortiment der Firma (nicht alle machen alle Generika oder auch nur alle Formen von einem) um Beschaffung (da gibt es Firmen, deren Produkte häufiger wieder nicht lieferbar sind) und so fort.

Nicht zu Vergessen: die Preise ändern. Wenn ich immer das günstigste Generikum von allen an Lager halten wollte, könnte ich alle paar Monate ein Drittel meines Lagers umändern – und wie mache ich das, wenn genau die Hersteller der superbilligen Generika die alten nicht retournehmen?

Diskutieren lässt sich jetzt natürlich darüber, ob ich als Apotheke den Kunden darauf aufmerksam machen muss, dass er jetzt grad NICHT das günstigste Generikum bekommt. Wenn er daran interessiert ist … wo bleibt dann hier die Selbstverantwortung? Man kann auch fragen!

Ich habe Generika an Lager, die günstig sind. Nein, das günstigste (meist) nicht.

Vor allem, wenn – wie heute häufig, die Preisdifferenzen zwischen den Generika (und manchmal auch zwischen Generika und Original) nur im Rappen- oder unterem Frankenbereich liegen.

Im Beispiel im Artikel ist Omeprazol genannt. Günstigstes Mittel: Fr. 19.65.- Häufigst abgegebens Mittel: Fr. 20.60.-, zweithäufigstes Fr. 20.75.-   – Wegen 90 Rappen respektive wegen Fr. 1.10.- soll ich als wieder Riesendiskussionen mit den Kunden führen und er muss vielleicht wieder kommen, weil ich es bestelle (kann ich!). Auch im Artikel erwähnt: Das teuerste Generikum ist Fr. 26.15.- …. das wurde nie abgegeben.

Das günstigste Medikament ?

 … dass die Apotheken eigentlich durch das Gesetz zur Wirtschaftlichkeit“ verpflichtet wären. Sie müssten daher das günstigste Medikament abgeben.

Bitte WAS? Habe ich da etwas nicht mitbekommen?

In den Verordnungen des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung steht :

Artikel 34 Wirtschaftlichkeit
Für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels werden berücksichtigt:
a. dessen Fabrikabgabepreise im Ausland;
b. dessen Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise;
c. dessen Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise

und in der Verordnung über Krankenversicherung 

und Art 65b KVV
Art. 65b1 Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Allgemeinen
Ein Arzneimittel gilt als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet.
Die Wirtschaftlichkeit wird aufgrund des Vergleichs mit anderen Arzneimitteln und der Preisgestaltung im Ausland beurteilt.

Es stimmt, ich bin der Wirtschaftlichkeit verpflichtet. Da steht aber nirgends, dass nur das günstigste Medikament von der Krankenkasse bezahlt wird oder dass nur das günstigste Medikament von der Apotheke abgegeben werden soll oder darf.

Absichtliche Fehlinformation? Mir ist schon klar, dass es da im Hintergrund Bestrebungen in genau diese Richtung geht – dass nur noch das günstigste abgegeben werden darf.

Aber wenn das kommt, haben wir Zustände wie in Deutschland.

Für diejenigen, die nicht wissen, wie das dann funktioniert, hier eine kleine Zukunftsaussicht:

  • alle paar Monate wechselt das günstigste Präparat und dadurch bekommen Leute, die Dauermedikamente nehmen müssen, alle paar Monate ein neues Mittel. Das ist ganz toll, weil vor allem ältere Leute, die mehrere Tabletten nehmen müssen ständig neu aussehende (und anders heissende) Mittel bekommen. Weil sie die Übersicht nicht mehr haben, nimmt die Einnahmetreue ab, die Grundkrankheiten treten wieder auf und es folgen Komplikationen, vermehrte Arztbesuche und Spitalaufenthalte. Dito wegen eventueller Wirksamkeitsänderungen oder Nebenwirkungen weil man manche Generika nicht einfach ersetzen soll: sie dürfen ja eine Differenz von 20% zum Original aufweisen – Generika untereinander können aber noch grössere Differenzen haben. – Eine Kontinuität der Behandlung hat Vorteile für alle!
  • die Lagerhaltung für die Apotheken wird wegen der ständigen Wechsel der Generika noch teurer und noch schwieriger. (Einziger Trost für mich: den selbstdispensierenden Ärzten ginge es genau so … aber die bekämen wahrscheinlich wieder eine Ausnahmeregelung)
  • Wegen der Kontrollen, was den jetzt aktuell das günstigste Mittel ist, das von den Krankenkassen übernommen wird (oder zu einem bestimmten Zeitpunkt war) dürfte auch der Verwaltungsaufwand der Krankenkassen ansteigen. Das könnten sie natürlich dadurch wieder wettmachen, dass sie den Apotheken entweder das Geld nicht (ganz) zahlen, wenn sie das „falsche“ Generikum abgeben (in Deutschland Retaxation genannt) oder indem sie es von den Patienten selbst zurückverlangen.
  • der Mehraufwand, die steigende Lagerhaltungskosten und die (sowieso) sinkenden Margen machen noch viel mehr Apotheken unrentabel (schon jetzt operieren 30% am Existenzrand) und führen zu Schliessungen … natürlich vor allem in ländlichen Gebieten und in kleineren Dörfern. Das führt zu erhöhten Beschaffungskosten durch die Patienten selbst (Fahrtkosten …)

… und all das wegen Beträgen im Bereich von Rappen bis wenigen Franken??? Im übrigen: was hat das für einen psychologischen Aspekt, wenn der Kunde weiss, dass nur noch der Preis eine Rolle spielt bei der Auswahl des Generikums? Nocebo-Effekt Ade.

Ganz toll auch:

(die Apotheken) … belasteten zusätzlich  eine Medikamenten-Check Pauschale von Fr. 4.30.-  Der Einkauf verteuerte sich somit um 20%.

HALLO? Das ist die LOA! Die Abrechnungsvereinbarung zwischen Apotheken und den Krankenkassen (ja, der santesuisse). Das ist seit 2002 so, dass unsere Leistung separat angegeben ist. Von wegen „zusätzlich“ – vorher war das einfach im Medikamentenpreis drin enthalten. Das ist eine Pauschale, die gleich hoch ist EGAL wie teuer das Medikament ist. Ja, bei günstigen Medikamenten ist das Prozentmässig mehr vom Medikamentenpreis. Erstaunlich. Im übrigen ist das unser Einkommen – das seit 2002 (der Einführung der LOA) nicht zugenommen hat. …Hattest Du seit 10 Jahren auch keine Lohnerhöhung mehr?

So, ich denke, ich sollte vielleicht für mich selber ein Omeprazol nehmen. Die gibt’s inzwischen übrigens auch ohne Rezept.

Schlagfertig …

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… sind meine Mitarbeiter ja 🙂

Selbst zahlender Stammkunde: Blickt auf (bezahltes) Rezept mit angehängter Quittung wo die Checks draufstehen.
Kunde: „Und was bekomme ich jetzt für diesen Medikamentencheck?“
Pharmaassistentin (schlagfertig) „Ein Lächeln!“

Finde ich eigentlich eine super Antwort. Die Checks (ehemals Taxen und noch ehemals Pauschalen) sind für unsere Arbeit (Lagerhaltung/Bestellung, Dossierführung, Kontrolle der Wechselwirkungen, Beratung …) weil wir ja kaum noch was am Medikament selbst verdienen.
Aber bei den Apotheken, die den Check nicht verlangen, bekommt man auch kaum ein Lächeln: die Versandapotheken und in den Discountapotheken wohl auch eher weniger ….

Der Kunde wusste eigentlich, warum der Check auf der Quittung drauf ist – der wollte nur ein bisschen sticheln.

.

Für wen es genau interessiert: Aus der LOA IV:

Medikamenten-Check (4 TP) = etwa CHF 4.30

Folgende Apotheker-Grundleistungen werden durch den Medikamenten-Check pauschal abgegolten:

  • Rezeptüberprüfung
  • Repetition: Zulässigkeitsüberprüfung
  • Überprüfung der Anwendungsdosierung und allfälliger Mengen-Limitationen innerhalb des Rezeptes
  • Interaktionskontrolle innerhalb des Rezeptes
  • Kontrolle von Risikofaktoren und Kontraindikationen (die dem Apotheker bekannt sind)
  • Kontaktnahme zum verordnenden Arzt (falls medizinisch notwendig oder vom Patienten gewünscht)
  • Missbrauchskontrolle innerhalb des Rezeptes
  • Beratung des Patienten:
  • a) insbesondere Abklärung, ob Dosierung, Therapiedauer und optimale Einnahmezeiten bekannt sind; Vermittlung der verordneten Dosierung in schriftlicher Form
  • b) Anwendungsinstruktionen: Kontrolle des Bedarfs des Patienten und entsprechende Instruktion beim Bezug
  • c) Hinweis auf Behandlungsdauer mit Aufklärung
  • d) Hinweis auf Gebrauchs- und Aufbewahrungsvorschriften
  • e) Information des Patienten über mögliche oder zu erwartende potentielle Nebenwirkungen
  • f) Abklärung von Informationsbedarf des Patienten
  • Wirtschaftlich optimale Wahl der an die Dosierungsvorschriften angepassten Auswahl der Packungsgrösse
  • Versorgung des Patienten nach Dringlichkeit, Verordnungsänderung in dringenden Fällen

Der Medikamenten-Check wird pro Rezeptzeile erhoben. Als Zeile gilt die je Spezialität und Packungsgrösse ausgewiesene Abrechnungsposition innerhalb einer Rechnung pro Abgabedatum. Wenn nicht genügend Packungen vorrätig sind am Bezugstag und die restlichen Packungen deshalb später abgegeben werden, kann die Zeile nur einmal in Rechnung gestellt werden.

Bezugs-Check (3 TP) = CHF 3.0

Folgende Apotheker-Grundleistungen werden durch den Bezugs-Check pauschal abgegolten:

  • Eröffnung eines neuen Dossiers (neuer Kunde)
  • Medikationshistory
  • Führung des Patientendossiers
  • Medikamentenüberprüfung auf Kumulation nach dem Kenntnisstand der Patientensituation und unter Berücksichtigung der Selbstmedikation
  • Interaktionskontrolle innerhalb des pharmazeutischen Dossiers
  • Überprüfung allfälliger Mengen-Limitationen innerhalb des Dossiers
  • Missbrauchskontrolle innerhalb des Dossiers

Der Bezugs-Check wird insbesondere für die Führung eines Patientendossiers und dessen Interpretation verrechnet. Er darf nur einmal pro Patient, pro Tag und pro Leistungserbringer verrechnet werden. Bei mehreren Bezügen am selben Tag aufgrund von Rezepten desselben Leistungserbringers wird der Bezugs-Check nur einmal verrechnet. Wenn am Bezugstag nicht genügend Packungen vorrätig sind und die restlichen Packungen deshalb später abgegeben werden, kann die Tarifposition nur einmal in Rechnung gestellt werden.

Ich persönlich habe auch Mühe, wenn ich das ausführlich erklären muss, für was denn jetzt welcher Check ist. Sie sind für unsere Arbeit, sage ich dann meistens und erkläre ein wenig genauer, was da insgesamt dahintersteckt.

Mehr als man oft meint.

Und das Ganze dann natürlich noch mit einem Lächeln serviert 🙂

Bestanden!

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Wir haben endlich die Auswertung bekommen des letzten Tests (vom Dezember!)

diesmal wurde der Rezeptverkauf getestet. Ein „Mystery Patient“ kommt mit einem Rezept in die Apotheke …. und dann wird genau geschaut, ob man auch alles macht, was man soll.

Dass man getestet wird ist Bestandteil der LOA – des Vertrages zwischen Krankenkassen und den Apotheken und hat auch einen Zusammenhang mit dem QMS, dem Qualitätsmanagementsystem.

Jedenfalls musste man vorgängig einen Selbstevaluationsfragebogen ausfüllen und einschicken – und beim Test schauten sie dann, ob man das dann auch macht. Alles konnten sie nicht testen, was abgefragt wurde, aber so das wichtigste:

  • Wird der Empfänger des Rezeptes identifiziert?
  • Wird nach anderen Medikamenten, Allergien, weiteren Problemen gefragt?
  • Wird ein Patientendossier angelegt?
  • Wird ein Generikum angeboten? (Auf dem Rezept stand ein Original)
  • Wird die Dosierung auf dem Medikament angeschrieben?
  • Wird das Medikament und die Anwendung dem Patienten erklärt?
  • Wird das Rezept (nach dem 4-Augen Prinzip) kontrolliert?
  • Wird es von der Apothekerin vor der Abgabe visiert?

und noch vieles, vieles mehr.

Man musste mindestens 75 Punkte haben, um den Test zu bestehen. Wir haben gut bestanden – daran hatte ich keinen Zweifel, denn meine Leute sind gut instruiert und arbeiten alle wirklich sorgfältig. Auch die Drogisten, die wir bei der Abgabe von Rezepten einsetzen … tatsächlich hat es bei uns im Test sogar eine Drogistin erwischt. Es ist nicht einfach und man muss eine Menge beachten, umso schöner ist das gute Ergebnis … ich sage jetzt nicht wieviel, aber wir sind über 20 Punkte über dem „Muss“.

Einziger Wermutstropfen in meinen Augen: etwas über 10% der getesteten Apotheken haben nicht bestanden – und weitere 8% nur wegen den gutgeschriebenen Punkten vom Selbstevaluationsbogen, die nicht getestet wurden …

mir wäre es lieber, wenn die Apotheken alle bestanden hätten.

LOA, Kostenstabilisierungsbeitrag, Preissenkungen und Margenreduktion: Sparen an der Apotheke

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Schon bis jetzt ist es „dank“ der LOA so gewesen, dass die Einnahmen der Apotheke seit 2001 etwa gleich geblieben sind. Gleich bedeutet aber auch: keine Zunahme! Alles ringsum wird teurer, die Lohnkosten und die Miete steigen, die Einnahmen von Spitälern, Ärzten und Pharmafirmen sind in den letzten Jahren kontinuierlich gestiegen (was sich auch in den Krankenkassenprämien wiederspiegelt), nur wir stagnieren.

Dank LOA wurden bisher etwa 1 Milliarde Franken eingespart. (Stand 2010 – inzwischen wesentlich mehr)

Ausserdem: Von den Medikamenten-Kosten*, die von der Apotheke direkt via Krankenkasse abgerechnet werden, werden nochmals 2% abgezogen als Kostenstabilisierungsbeitrag – noch ein Zeichen der Apotheker.

Und jetzt:

Am Montag habe ich den ganzen Tag zusammen mit der Pharmaassistentin damit verbracht, hunderte Preisetiketten ab den Medikamenten zu knübeln. Der Grund: die neuste grosse Preisabschlagrunde. Das BAG hat die Preise sämtlicher zwischen 1996 und 2006 auf den Markt gekommener Medikamente* – etwa 2000 nach unten angepasst – was die Firmen, die ja die Preise sonst machen. natürlich an die Apotheken weitergeben.

Das ist schön für die Krankenkassen – und letztlich die Kunden -, spart es doch voraussichtlich 400 Millionen Franken ein, bedeutet aber wieder mehr eine finanzielle Belastung für die Apotheke. Denn den Lagerverlust bekommt man nicht ersetzt.

Und das ist noch nicht alles. Gleichzeitig ist von der Wirtschaft beschlossen worden, die eh schon niedrige Apothekermarge nochmals um 3 % zu senken.

Das heisst 50 Millionen weniger Umsatz im Jahr für die Apotheken.

Kein Wunder boomen Ketten mit genügend finanziellem Hintergrund. Sagt „tschüss“ zur individuellen Quartierapotheke – die ist bald nicht mehr finanziell tragbar.

Für die, die sagen: „Es gibt eh‘ zu viele Apotheken“ – ja, in manchen Städten hat man an einer Strasse auf 200 m 4 Apotheken, aber: schaut die mal an: Amavita (Kette), Rotpunkt (Vereinigung), Feelgood (Vereinigung), …. und vielleicht eine unabhängige – die wahrscheinlich zuerst da war und jetzt auch zuerst verschwindet.

So. Fertig gejammert. Zurück an die Arbeit!

*wir reden hier von den rezeptpflichtigen Medikamenten – denen , die via Krankenkasse abgerechnet werden.