Schlagwort: Limitation

Step by Step

Step 1: Der Arzt verschreibt der Frau auf einem Dauerrezept Mandelmilch-Körperlotion. Es wird ihr abgegeben, die Anwendung erklärt und gesagt, dass es ein Dauerrezept ist.

Step 2: Frau kommt das sehr früh wiederholen. Man weist sie auf die Limitation der Körperlotion hin: dass die Krankenkasse nur eine bestimmte Menge davon in einem bestimmten Zeitraum zahlt.

Step 3: Frau kommt das nach kurzer Zeit schon wieder holen, im Gespräch rutscht ihr raus, dass sie die letzte Flasche offenbar der Freundin geschenkt hat (!). Man weist sie wieder auf die Limitation hin.

Step 4: Frau kommt das wiederholt beziehen. Bei einem Besuch erwähnt sie gegenüber der Pharmaassistentin (PA) dass sie das ja ‚eigentlich nicht mehr beziehen dürfte’.

PA: „Oh, Sie dürfen das schon beziehen – auch weiterhin. Es ist nur so, dass die Krankenkasse das irgendwann nicht mehr bezahlt. Dann bekommen Sie von der Krankenkasse eine Rechnung für die bezogenen Flaschen.“

Frau: „Wieviel kosten die?“

PA: „30 Franken für diese grosse Flasche.“

(steht übrigens auch auf jeder Dosierungs-Etikette, die wir bei der Abgabe drauf kleben.)

Frau: „Ah, dann ist ja gut, dass das über die Krankenkasse geht!“

Sie nimmt nochmals 2 Flaschen.

…

Frage: sie wurde jetzt mehrmals darauf hingewiesen. Hat sie es wirklich verstanden? Wie reagiert sie wenn (nicht falls) sie die Rechnung von der Krankenkasse bekommt?

Pharmama30 Kommentare

Top Ten döfste Limitationen (CH)

Es war mal einfach, aber es wird zunehmend komplizierter die Frage „Übernimmt das die Krankenkasse?“ zu beantworten. In der Schweiz ist das so, dass Medikamente, die vom Arzt verschrieben werden, übernommen werden von der obligatorischen Grundversicherung, wenn sie auf der Spezialitätenliste SL oder Mittel-Gegenstands-Liste MiGel stehen, Herstellungen, wenn alle Inhaltsstoffe in der SL oder in der Arzneimittel-Liste mit Tarif ALT stehen.
Heute müssen wir zusätzlich noch ein Auge darauf haben, ob das nicht eventuell eine Limitatio vermerkt hat. Dann zahlt die Krankenkasse … aber nur unter ganz bestimmten Voraussetzungen. Es gibt Mengen-Limitationen, Alters-Limitationen, Limitationen auf die Indikation und solche die sowieso nur bezahlt werden, wenn der Arzt vorher mit der Krankenkasse abmachen konnte, dass es übernommen wird (Kostengutsprache).
Das unschöne ist, dass das praktisch jederzeit ändern kann. Und dass das im Computersystem immer noch sehr schlecht ersichtlich ist. Das meiste muss man „einfach wissen“. Vor allem, weil man die Patienten darauf aumerksam machen muss, dass da eventuell eine Rechnung auf sie zu kommt.

Die aktuell döfsten Limitationen in der Apotheke:

Becozym Forte: Die Vitamin B Tabletten sind kein Grand Frère Produkt mehr, die grosse Packung wird gar nicht mehr übernommen. Die kleine Packung hat neu eine Limitation: Gesamthaft zugelassen 40 Punkte, 1 Packung hat 20 Tbl und zählt 10 Punkte, also werden 4 Packungen (80 Tabletten) alle 3 Monate (90 Tage) übernommen. Da fehlen 10 Tabletten bei Einnahme 1x täglich!

Cimifemin Forte: das Mittel mit Traubensilberkerze gegen Wechseljahrsbeschwerden wird nur noch „Zur Einstiegstherapie während 3 Monaten“ übernommen. Danach nicht mehr! Dann zahlt man entweder selber oder wechselt auf die niedriger dosierten Produkte.

Hautfettende Mittel wie Antidry, Linola, Optiderm (und mehr) und rückfettende Seifen wie Dermed, Lubex (etc.) haben eine Punktelimitation über die ganze Indikation- also mehrere Produkte zählen dafür zusammen. Nach erreichen der Punktezahl werden die Mittel nicht mehr übernommen. Das ist enorm schwierig, da in der Apotheke den Überblick zu behalten, da viele Patienten ja nicht nur bei uns, sondern auch anderswo diese Mittel beziehen. Interessanterweise zählt hier Excipial Lotio nicht dazu (aber die Cremen!).

Ozempic im off Label use: Das Mittel gegen Diabetes wird „ausserhalb der Packungsbeilage“ als Mittel zum abnehmen benutzt. Dann muss man es selber bezahlen. Limitatio ist hier also die Indikation. Genau: Zur Behandlung von Patienten mit einem unzureichend kontrollierten Typ 2 Diabetes mellitus ergänzend zu Diät und Bewegung: In Monotherapie bei Patienten mit nachgewiesener Kontraindikation oder nachgewiesener Unverträglichkeit für Metformin. / Zur Behandlung von Patienten mit einem Typ 2 Diabetes mellitus in Kombination mit folgenden Therapieoptionen, wenn durch diese Antidiabetika keine ausreichende Blutzuckerkontrolle erreicht wird: Als Zweifachkombination mit Metformin oder einem Sulfonylharnstoff / Als Dreifachkombination mit einer Kombination aus Metformin und einem Sulfonylharnstoff / In Kombination mit Basalinsulin mit oder ohne Metformin. / Mindestens BMI 28. Zusätzliche Medikamente zur Gewichtsreduktion werden nicht vom Krankenversicherer vergütet.
In der Apotheke sollte ich also prüfen, ob das komplett zutrifft, und sonst den Patienten direkt zahlen lassen, oder zumindest darauf hinweisen, dass das nicht übernommen werden könnte. Aktuell kommt dazu noch die Problematik, dass das sehr schlecht lieferbar ist und als Kühlprodukt auch nicht so einfach zwischen den Apotheken ausgetauscht werden kann. Ich versuche da wirklich die Diabetiker bei der Abgabe zu bevorzugen. Interessant: Saxenda ist ein Mittel, das zur Gewichtsreduktion zugelassen ist. Es hat auch eine Limitation (eine RIESIGE) und bedarf der Kostengutsprache durch die Krankenkasse, aber wird dann übernommen. Problem: Gar nicht lieferbar bis … keine Ahnung. Lange.

Tebokan und andere Ginkgo-Präparate: Gesamthaft zugelassen 240 Punkte (innerhalb von 3 Monaten). Eine Packung zu 30 Tabletten hat einen Punktwert von 80, eine Packung zu 90 einen von 120 Punkten. Dosierung ist 1 bis 2 Tabletten pro Tag. Das wird an sich schon knapp … und dann kommt dazu, dass das Patienten zur Verbesserung des Gedächtnisses nehmen – und oft vergessen, dass oder wie viel sie da schon bezogen haben. Ja, wir hatten schon Reklamationen, wenn sie dann eine Rechnung der Kasse bekommen.

Vitamin D Kapseln und Tropfen: Das Vitamin D wird von der Kasse übernommen Zur Therapie bei nachgewiesenem schweren Vitaminmangel bei Erwachsenen (Serumkonz angegeben). Ich frage mich, wie viele Ärzte hier wirklich das Vitamin D im Blut vor der Behandlung bestimmen, das wird hier so ziemlich jedem verschrieben, der Ü60 ist – und oft vorher. Das „älteste“ Produkt, die normalen Vi De Tropfen (alkoholhaltig) haben interessanterweise keine Limitation drauf. Die Vi De Monatsdosen aber schon.

Valdoxan: Das Mittel gegen Depression und generalisierte Angststörungen hat „keine Kostenübernahme bei Patienten die bei Therapiebeginn älter/gleich 65 Jahre sind“.

Malarone (Atovaquon) und andere Malariamittel: Die Krankenkasse übernimmt nur eine Behandlung der Malaria, nicht die Prophylaxe. Und da das (vernünftigerweise) vor und bei der Reise in ein Malariagebiet genommen wird, damit man das nicht bekommt … müssen alle Reisenden das selber bezahlen in der Apotheke

Zofran / Ondansetron: Das Mittel gegen Übelkeit wird hier noch gelegentlich verschrieben von Kinderärzten gegen Erbrechen bei „Magendarmgrippe“ oder sogar bei Reisekrankheit, aber es wird nur übernommen zur „Behandlung von akutem Erbrechen bei stark emetogener Chemotherapie.“ Ja, es ist im Gegensatz zu Itinerol auf der SL, aber das heisst hier eben nicht, dass es die Kasse zahlt. Blöd ist das auch, da wir kaum Alternativen haben, bezahlt oder nicht.

Was das angeht: Algifor Junior (und andere Ibuprofen-Säfte): „Vergütung nur bei Kindern und Jugendliche bis 18 Jahre„. Pech haben die, die Mühe haben, Tabletten zu schlucken.

Nicht so häufig, aber trotzdem bemerkenswert:

Ritalin 10mg 200 Stück Vergütung nur zur Behandlung von Narkolepsie beim Erwachsenen. Bei der 30er steht das nicht, die haben ADHS als normale Indikation und keine Limitatio. Generika gibt es nicht in der Packungs-Grösse.

Midazolam Nasenspray, eine Herstellung, die zum Stoppen eines epileptischen Anfalls verwendet wird. Also wichtig, aber: das ist eine Herstellung mit einem Wirkstoff, der nicht in der ALT ist – und die Krankenkasse weigert sich hier, das zu übernehmen.

Zum selber nachschauen: auf der aktuellen Spezialitätenliste des BAG

Mehr auf dem Blog darüber:
Limitationen, wenn die KK Einschränkungen macht
Kassenzulässig mit Abern
Gewichtige Limitationsprobleme

Pharmama4 Kommentare

Datenschutz als Verzögerungstaktik

In Wien montieren sie dutzende Namensschilder an Häusern ab – weil jemand reklamiert hat, dass das dem Datenschutzrecht widerspricht. Keine Ahnung, wie die Post in Zukunft da den richtigen Briefkasten finden will, aber bei uns in der Schweiz sind Namensschilder an Klingeln etc. anscheinend sogar vorgeschrieben. Jedenfalls: Es herrscht allgemeine Verwirrung, was den Umgang mit „persönlichen Daten“ betrifft … das stimmt auch in der Schweiz. Auf der anderen Seite wird der Datenschutz auch hier gerne als Vorwand genommen. Aktuelleres Beispiel:

Vor 3 Wochen bekam ich ein Rezept zugefaxt von der Onkologie des Spitals für einen Patienten. Das Medikament ist ein teures Krebsmittel, für das mir unser Computersystem meldet, dass es für die Übernahme durch die Krankenkasse eine Kostengutsprache benötigt. Da der behandelnde Arzt das veranlassen muss, rufe ich dort an. Der ist überhaupt nicht erfreut ob meinem Anruf und versucht mich erst mal abzuwimmeln mit der Aussage, dass er das schon verschiedene Male verschrieben habe und die Kasse das im Normalfall übernimmt. Es sei ja ein notwendiges und wichtiges Medikament und ausserdem habe er keine Zeit für noch mehr Bürokram. Ich stimme ihm zu (absolut!), trotzdem brauche ich für die Abrechnung mit der Kasse diese Bestätigung. Ich kam mit ihm überein, dass er der Krankenkasse den Antrag übermittelt und mir das zukommen lässt, dann gebe ich das Medikament ab, ohne dass der Patient das gleich bezahlen muss. Ausserdem verspricht er mir, die Bestätigung zuzuschicken, sobald sie sie haben, was etwa 2 Wochen dauern sollte. Wir geben das Medikament rechtzeitig zu Behandlungsbeginn ab.

3 Wochen später (nach meinen Ferien) und der Patient bringt ein Dauerrezept für eben dasselbe Medikament … und ich habe immer noch keine Kostengutsprache bekommen.

Wieder rufe ich im Spital an und muss den anwesenden Arzt nerven (einen anderen) – er zeigt sich einsichtig, aber kann mir nicht weiterhelfen, er hat selber heute schon fast eine Stunde am Telefon mit der Krankenkasse verbracht und auch sie haben die Kostengutsprache noch nicht zugeschickt bekommen. Zumindest hat er den Vermerk noch drin, dass, falls sie kommt, man sie uns zuschickt.

Ich rufe also der Krankenkasse an. Ich nenne Patientenname, Geburtsdatum zur Indentifikation und frage, wie es mit der Kostengutsprache steht.

Krankenkassenfräulein (Krakaf) zirpend: «Die ist immer noch in Abklärung»

«Was», sage ich – «nach 3 Wochen? Der Patient hat schon eine Packung bekommen – und ich muss wissen, bevor ich das weiter abgeben kann, ob sie das übernehmen. Heute noch. Er braucht morgen die nächste Packung.»

Krakaf  (zirpend): «Moment»

Warteschlaufe.

Eine andere Mitarbeiterin der Krankenkasse (Krakaf2) meldet sich. Ich erkläre ihr nochmal mein Anliegen und dass ich die Kostengutsprache dringend benötige.

Krakaf2: «Ja, ich sehe in den Unterlagen, dass der Entscheid da ist.»

Pharmama: «Oh, sehr gut, dann können sie mir das faxen.»

Krakaf2: «Nein, das geht nicht»

Pharmama: «Wieso nicht?»

Krakaf2: «aus Datenschutzgründen».

Pharmama: «Was? Das ist doch Unsinn, was hat das mit Datenschutz zu tun? Ich habe ja alle Daten schon hier: Patient, Geb.Datum desselben, Krankenkasse, Arzt und Rezept und Behandlung / Medikament – und ich brauche von Ihnen nur die Bestätigung, dass sie als Krankenkasse das Medikament auch übernehmen.»

Krakaf2: «Tut mir ja leid, aber ich darf das nicht an sie schicken, da sie kein Leistungserbringer sind.»

Pharmama: «Wie bitte?!?!»

Da bin ich dann doch etwas lauter geworden – immerhin BIN ich der Leistungserbringer: ICH (als Apotheke) gebe das Medikament ja an den Patienten heraus und gehe dafür in Vorauszahlung!

Warteschlaufe. Ich koche leise vor mich hin. Dass in der Zwischenzeit wegen so Mist andere Patienten, die hier sind warten müssen, macht mich nur noch ärgerlicher.

Krakaf2 ist dann etwas zurückgerudert und hat gemeint, sie dürfen die Kostengutsprache Bestätigung nur an den Arzt schicken. Sie könne mir die Bestätigung allerhöchstens mündlich geben … und würde das heute noch ins Spital faxen.

Zu mehr war sie nicht zu bewegen, mit allen Argumenten nicht.

Also habe ich die Bestätigung mündlich bekommen, wobei sie sich noch immer anhörte als sei das reiner Goodwill von ihnen. Praktisch nützt mir das aber gar nichts, wenn sich die Krankenkasse danach umentscheiden sollte – ich habe da gar nichts in der Hand.
Am nächsten Morgen habe ich von der Onkologie die Kostengutsprache bekommen.

Happy End für alle – und ich hoffe, die Therapie schlägt beim Patienten an.

Aber echt jetzt: Aus Datenschutzgründen? Meiner Meinung nach hier ein reiner Vorwand und Verzögerungstaktik – zu Lasten des Patienten. Das übrigens von derselben Krankenkasse die eine Zeit lang keine Adresse des Patienten auf dem Krankenkassenkärtchen gespeichert hatte. Vielleicht sollten sie wirklich mal intern einen Datenschutzbeauftragten ernennen, der sich darin ausbildet und den Rest der Angestellten instruiert?

Pharmama22 Kommentare

Vordatieren und Einschränkungen umgehen?

Der Lehrling drückt mir 2 Rezepte in die Hand, die sie von einer Patientin bekommen hat. Die Rezepte sind identisch: für Isotretinoin Tabletten 10mg 30 Stück.
Nur dass auf dem einen Rezept ein Datum von Anfang März steht (5.3.) und auf dem anderen eines von gestern. Das ist übrigens ein Mittel gegen Akne.

Ich nehme mir eine Packung aus der Schublade und gehe das erklären.
Die Patientin empfängt mich schon mit den Worten: „Das sind aber 2 Packungen!“
Pharmama: „Ja, aber für dieses Medikament besteht eine Limitation. Ich darf das bis maximal 7 Tage nach Ausstellen des Rezeptes abgeben. Es ist bei diesen Tabletten ja auch ganz wichtig, dass Sie nicht schwanger sind oder werden, wenn Sie die nehmen. Deshalb braucht es regelmässige Kontrolle beim verordnenden Arzt – der stellt dann auch ein neues Rezept aus.“

In der Packungsbeilage steht das auch:

Verschreibungs- und Abgabeeinschränkungen
Verschreibungen für Isotretinoin müssen für Frauen im gebärfähigen Alter auf einen Behandlungszeitraum von 30 Tagen limitiert sein, und eine Fortsetzung der Therapie erfordert eine erneute Verschreibung. Idealerweise sollten der Schwangerschaftstest, die Ausstellung des Rezeptes und die Abgabe von Isotretinoin am selben Tag erfolgen. Die Abgabe von Isotretinoin muss innerhalb von maximal 7 Tagen nach der Ausstellung des Rezeptes erfolgen.

Meint die Patientin: „Ja – ich war halt in den Ferien. Ich habe die Rezepte per Post bekommen und bin erst jetzt dazu gekommen das einzulösen. Dann nehme ich das alte Rezept halt wieder mit und verlange ein neues vom Arzt.“

Jetzt, Frage:
Sie hat die beiden Rezepte ja offenbar gleichzeitig per Post bekommen. Der Arzt hat also mindestens ein Rezept „vordatiert“ … und ich bin nicht ganz sicher, ob er da die Kontrolluntersuchungen wirklich macht – oder einfach auf telefonische Anfrage das Rezept ausstellt. Immerhin … da ist die Fachinfo nicht ganz so eindeutig (siehe unten). Aber: Hätte ich da auch das Isotretinoin auf das neuere Rezept nicht abgeben dürfen, da es ja (da vordatiert) länger her ist seit der effektiven Ausstellung?

Zu den Kontrolluntersuchungen steht folgendes in der Fachinformation:

Kontrolluntersuchungen müssen in Intervallen von 28 Tagen festgesetzt werden. Unter Berücksichtigung der sexuellen Aktivität der Patientin und der Menstruationsanamnese (abnormale Menstruationen, Ausfall von Perioden, Amenorrhö) in der näheren Vergangenheit, muss festgestellt werden, ob regelmässige monatliche Schwangerschaftstests unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt werden müssen. Wo es notwendig erscheint, muss bei dem Untersuchungstermin zur Verschreibung oder in den 3 Tagen vor dem Besuch beim verschreibenden Arzt ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden.

Hmmm. Gerade beim Isotretinoin (das ist Roaccutan, Curakne, Tretinac und andere Generika) bin ich unsicher, ob den meisten Ärzten die Einschränkungen der Verschreibung hier bewusst sind – und das ist ein Medikament, wo immer wieder Probleme auftreten können. Siehe auch weitere Blogpost dazu:

Pharmama16 Kommentare

gewichtige Wiederholungsprobleme

Vor ein paar Monaten hatten wir eine Patientin mit einem Rezept für Orlistat in der Apotheke. Zur Erinnerung: Das Medikament zum Abnehmen wird nur von der Krankenkasse übernommen, wenn gewisse Bedingungen erfüllt sind – dann stellen sie eine Kostengutsprache aus.

Die Patientin hat es dann doch noch geschafft uns die Kostengutsprache – respektive den Brief dafür von der Krankenkasse zu bringen.

In dem Brief steht in etwa Folgendes drin: Die Bedingungen für die Übernahme des Medikamentes durch die … Krankenkasse wurden vom Vertrauensarzt überprüft und für gegeben befunden. Deshalb wird Orlistat übernommen – für die Dauer von 6 Monaten – danach findet eine Neubeurteilung statt (es wird weiter übernommen, wenn es Wirkung zeigt und die Patientin auch X% abgenommen hat).

Daraufhin hat sie das Medikament bezogen – Ich habe sie über die Einnahme und die Nebenwirkungen aufgeklärt – gerade bei diesem (Orlistat) wichtig.

Sie kam dann später noch eine zweite Packung beziehen, wobei ich da noch nicht viel an Wirkung gesehen habe … aber das kann täuschen.

Dann wollte sie am Samstag  nach längerer Pause wieder eine Packung … aber da musste ich sie enttäuschen: „Das Rezept ist noch gültig, aber die Kostengutsprache der Krankenkasse ist inzwischen abgelaufen. Sie können es noch beziehen, aber Sie müssen es selber bezahlen.“

Darauf springt sie mir fast ins Gesicht vor Ärger: „Das kann nicht sein! Das waren noch keine 6 Monate!“

Also suche ich das Formular, von dem wir extra eine Kopie für solche Fälle aufbewahrt haben und zeige es ihr: „Hier steht es drauf. Das wurde am … ausgestellt, das bedeutet, es ist gültig bis am …, das war vor 3 Wochen.“

Frau: „Aber ich habe erst am (3 Wochen nach Ausstellungsdatum) die erste Packung bezogen!“

Pharmama: „Das stimmt, aber das zählt nicht ab Bezugsdatum sondern ab Ausstellungsdatum. Das ist wie bei den Rezepten.“

Frau: „Ich zahle das sicher nicht! Besorgen Sie mir von der Krankenkasse halt die neue Forderungsabtretung dafür.“

Das hatten wir doch schon mal?

Pharmama: „Das kann ich nicht, das müssen Sie machen – genau wie beim ersten Mal.“

Darauf rauscht sie empört ab.

Was sind wir auch für eine schlechte Apotheke und so was von nicht hilfsbereit. Und alles muss man selber machen (sogar das Abnehmen).

Ich bezweifle, dass die Krankenkasse noch einmal eine Kostengutsprache dafür ausstellt – dafür fehlt der Erfolg bei ihr … und ich habe kein Interesse daran, nachher bei ihr dem Geld dafür nachzulaufen.

Pharmama4 Kommentare

gewichtige Limitations-Probleme

Lieber Arzt, Ja, ich habe gesehen, dass die Patientin einen BMI um die 40 hat. Ja, das dürfte kein Problem sein, dass die Krankenkasse die Kosten für das Xenical dann übernimmt … trotzdem muss die Patientin erst eine Kostengutsprache bei der Krankenkasse verlangen. So steht es in der Limitation des Produktes.

Das wissen Sie (denke ich) genau so gut wie ich.

Darum finde ich es nicht so nett, wenn sie (als Arzt) die Patientin mit dem Rezept für Xenical und der Aussage „Der Arzt hat gesagt, die Krankenkasse zahlt das“ zu mir in die Apotheke schicken – und ich die Patientin dann zumindest vorläufig enttäuschen muss. Die Krankenkasse zahlt das wahrscheinlich (!) … aber erst wenn Sie eine Kostengutsprache dafür haben. Vorher zahlt die Kasse das mir hier nicht und vorher müsste sie – wenn sie es gleich will (und weshalb sonst steht sie jetzt hier und macht Stunk?) – es selber bezahlen und dann einschicken.

Das steht bei den Orlistat-Medikamenten in der Limtation:

Mindestens BMI 35.
Nur für die Behandlung von adipösen Patienten. Die Behandlung muss nach 6 Monaten abgebrochen werden, wenn der Gewichtsverlust nicht mindestens 10% des Körpergewichts zu Beginn der Medikation beträgt. Bei Erreichen des Ziels wird die Therapie bis auf maximal 2 Jahre verlängert.
Vorgängige Kostengutsprache durch den Vertrauensarzt des Krankenversicherers.

Die Patientin glaubt mir das übrigens nicht – auch wenn ich es ihr schriftlich ausdrucke und zeige und nimmt das Rezept wieder mit … um es in einer anderen Apotheke zu versuchen.

Den Ausdruck recycle ich – aber vorher geht der noch per Fax an den Arzt. Denn dort schlägt sie sicher wieder auf, wenn sie von den anderen Apotheken nichts anderes hört.

Eigentlich sollte er es wissen und eigentlich muss er die Patienten informieren, wenn er etwas aufschreibt, das nicht von der Grundversicherung übernommen wird. Eigentlich ist es anscheinend sogar so, dass wenn der Arzt die Patienten über so etwas nicht informiert und sie dadurch „finanziellen Verlust“ erleiden, er dafür haften müsste. (Nicht dass ich das jemals gehört habe, dass er das dann tatsächlich hat). Wo habe ich das jetzt letzthin wieder gelesen?

Pharmama15 Kommentare