Limitation – Seite 2 – Pharmamas Blog

Lieber Arzt, Ja, ich habe gesehen, dass die Patientin einen BMI um die 40 hat. Ja, das dürfte kein Problem sein, dass die Krankenkasse die Kosten für das Xenical dann übernimmt … trotzdem muss die Patientin erst eine Kostengutsprache bei der Krankenkasse verlangen. So steht es in der Limitation des Produktes.

Das wissen Sie (denke ich) genau so gut wie ich.

Darum finde ich es nicht so nett, wenn sie (als Arzt) die Patientin mit dem Rezept für Xenical und der Aussage „Der Arzt hat gesagt, die Krankenkasse zahlt das“ zu mir in die Apotheke schicken – und ich die Patientin dann zumindest vorläufig enttäuschen muss. Die Krankenkasse zahlt das wahrscheinlich (!) … aber erst wenn Sie eine Kostengutsprache dafür haben. Vorher zahlt die Kasse das mir hier nicht und vorher müsste sie – wenn sie es gleich will (und weshalb sonst steht sie jetzt hier und macht Stunk?) – es selber bezahlen und dann einschicken.

Das steht bei den Orlistat-Medikamenten in der Limtation:

Mindestens BMI 35. Nur für die Behandlung von adipösen Patienten. Die Behandlung muss nach 6 Monaten abgebrochen werden, wenn der Gewichtsverlust nicht mindestens 10% des Körpergewichts zu Beginn der Medikation beträgt. Bei Erreichen des Ziels wird die Therapie bis auf maximal 2 Jahre verlängert. Vorgängige Kostengutsprache durch den Vertrauensarzt des Krankenversicherers.

Die Patientin glaubt mir das übrigens nicht – auch wenn ich es ihr schriftlich ausdrucke und zeige und nimmt das Rezept wieder mit … um es in einer anderen Apotheke zu versuchen.

Den Ausdruck recycle ich – aber vorher geht der noch per Fax an den Arzt. Denn dort schlägt sie sicher wieder auf, wenn sie von den anderen Apotheken nichts anderes hört.

Eigentlich sollte er es wissen und eigentlich muss er die Patienten informieren, wenn er etwas aufschreibt, das nicht von der Grundversicherung übernommen wird. Eigentlich ist es anscheinend sogar so, dass wenn der Arzt die Patienten über so etwas nicht informiert und sie dadurch „finanziellen Verlust“ erleiden, er dafür haften müsste. (Nicht dass ich das jemals gehört habe, dass er das dann tatsächlich hat). Wo habe ich das jetzt letzthin wieder gelesen?

Im Normalfall ist es in der Schweiz ziemlich einfach zu sagen, wann und was die Krankenkasse bezahlt.

Aber dann gibt es ein paar Dinge, wo das dann trotzdem nicht ganz so eindeutig ist.

Das ist für uns ein bisschen wie in der Schule, wenn man die Ausnahmen lernen und wissen muss – denn der Computer zeigt die häufig nicht von alleine an. Da steht dann bei der Bezahlart SL (geht über die Grundversicherung) oder NLP (geht über die Zusatzversicherung), obwohl das nur unter ganz spezifischen Voraussetzungen gilt.

Das nennt sich Limitationen – Beschränkungen, was den Bezug angeht.

Die Krankenkasse bezahlt zum Beispiel dann nur, wenn vorher Alternativen ausprobiert wurden, oder wenn die Diagnose genau dafür stimmt –oder von einem bestimmten Facharzt gestellt wurde … und manches ist in der Bezugsmenge beschränkt.

Beispiele:

Circadian: Melatonin, ein Schlafmittel. Aber: es wird erst bezahlt (von der Zusatzversicherung), wenn der Patient über 55 Jahre alt ist.

Xenical: Orlistat, ein Mittel zum Abnehmen. Nur bezahlt, wenn mindestens BMI 35. Nur für die Behandlung von adipösen Patienten. Die Behandlung muss nach 6 Monaten abgebrochen werden, wenn der Gewichtsverlust nicht mindestens 10% des Körpergewichts zu Beginn der Medikation beträgt. Bei Erreichen des Ziels wird die Therapie bis auf maximal 2 Jahre verlängert. Vorgängige Kostengutsprache durch den Vertrauensarzt des Krankenversicherers.

Bioflorin: Probiotikum. Nur SL und wurde bezahlt für Kinder und wenn vom Kinderarzt verschrieben. Sonst NLP – Achtung: Seit neustem stimmt das nicht mehr. Von jetzt an ist das grundsätzlich nur von derZusatzversicherung übernommen.

Viagra, Cialis, Levitra und Generika: NLP im Computer, also eigentlich via Zusatzversicherung: Aber grundsätzlich von den Kassen nicht bezahlt, da die das dann einzeln auf ihren Listen als Medikamente, die nicht bezahlt werden führen.

und dann gibt es noch die Mengenmässige Limitation:

Lexotanil (und andere Beruhigungsmittel): Da steht zum Beispiel: Gesamthaft zugelassen 120 Punkte – und eine 30er Packung entspricht 20, eine 100er 40 Punkte. Das heisst in 3 Monaten werden maximal 300 Tabletten bezahlt.

Paragol: Paraffinum liquidum, (und andere Mittel gegen Verstopfung). Gesamthaft zugelassen 2 Kleinpackungen oder 1 Grosspackung. Von dieser Beschränkung ist die Behandlung der Obstipation aufgrund von Opioidtherapie, von Parkinsontherapie sowie diejenige der Obstipation von Patienten, die Antidepressiva oder Neuroleptika unterstellt sind, ausgenommen. Im Weiteren sind davon ausgenommen Para- und Tetraplegiker.

Antidry Mandelöl Lotio (Hautlotio für trockene, empfindliche Haut). Mengenmässige Limitation: Gesamthaft zugelassen 60 Punkte. 200ml sind 30 und 500ml schon 50 Punkte. Das heisst in 3 Monaten werden maximal 2 kleine oder 1 grosse Packung übernommen.

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Und wenn das mit der Mengenmässigen Limitation bei Ihnen der Fall ist, dann nützt es auch gar nichts, wenn Sie (sobald Sie die Info in der einen Apotheke bekommen, dass die Krankenkasse da wohl nicht mehr alles dran zahlt), dann die Apotheke wechseln.

Das stellt den „Zähler“ nicht auf Null zurück.

Und die neue Apotheke kann auch nicht wissen, wieviel Sie schon bezogen haben.

Die Krankenkasse, bei der die ganzen Rechnungen einlaufen allerdings weiss das.

Also bekommen sie (trotzdem) eine Rechnung von der Krankenkasse.

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Übrigens: wenn man Ihnen das sagt und fragt, warum sie jetzt schon wieder 3 Flaschen Körperlotion brauchen, da sie erst vor 2 Wochen 2 bezogen haben, hilft es auch nicht so nebenbei zu erwähnen, dass sie (mindestens) eine der Flaschen an ihre Freundin verschenkt haben … :-)

Ja – ich glaube genau das ist der Grund, warum die Krankenkasse so Mengen-Limitationen wohl überhaupt eingeführt hat.