Switcheroo Two

Ihr erinnert Euch vielleicht noch an Herrn Oblidat? Gestern hat er wieder angerufen. Der sehr komplizierte Patient meint am Telefon, nachdem er etwas vom Rezept bestellt hat: «Ich habe da noch ein grosses Problem. In der einen Packung Tabletten, die ich von ihnen bekommen habe, sind andere drin.»

Pharmama: «Wie meinen Sie das?»

Herr Oblidat (H.O.): «Ja, in den Komm-dro-sulf Tabletten, die schreiben sich mit C wie …»

Pharmama: «Alles klar, ich kenne die. Die Condrosulf.»

H.O: «Ja, die für die Gelenke? Also, da ist eine von diesen silbrigen Plättchen, wo die Tabletten drin sind, da sieht man ja nicht rein …»

Pharmama: «Die Blister.»

H.O.: «Nennt man die Verpackung so? Jedenfalls, da waren ganz andere Tabletten drin.»

Huh? Seltsam.

Pharmama: «Oh. Das ist nicht gut. Aber hier am Telefon kann ich nicht viel machen. Könnten Sie die ganze Packung, so wie sie ist vorbeibringen, damit ich das anschauen kann?»

H.O.: «Nein, das ist gar nicht gut! Wer weiss was das ist? Das könnte gefährlich sein. Wenn Sie mir da etwas gegeben haben, das … »

Irgendwie steigert er sich da in etwas rein?

Pharmama: «Deshalb will ich das anschauen.»

H.O.: «Gut, ich bringe sie mit, wenn ich das andere abholen komme.»

Nachmittag. Er bringt mir die Packung Condrosulf.

Sie ist angebraucht (war zu erwarten) und zwar nicht ganz neu. Etwa die Hälfte der Blister ist noch drin. Ein Blister sieht nicht nur anders aus, er ist abgeschnitten worden. Auf der Rückseite erkenne ich gerade noch ein /12.5 und die Firma: Takeda.

Das ist definitiv nicht Condrosulf. Es ist aber auch eine ganz andere Firma und dazu nur ein halber Blister. Kaum möglich, dass das von der Firma untergemischt wurde.

Ich habe keine Patienten-Retouren gehabt die wieder in die Schubladen versorgt wurden. Und falls das vorher passiert ist (bei unserem Lieferanten) wäre es sehr ungewöhnlich, dass er das erst jetzt merkt.

Aber ich habe schon eine Vermutung. Herr Oblidat ist ja allgemein etwas verwirrt. Die Chance ist gross, dass die Untermischung ihm selber passiert ist. Also schaue ich in sein Patientendossier im Computer. Und finde da «Blopress plus 32/12.5mg» von Takeda.

Ich zeige ihm die Packung, die ich hier habe.

H.O.: «Das sind Tabletten, die ich auch habe!»

Pharmama: «Ja, genau. Und sehen Sie hier die Blister von denen …»

Sehen genau so aus, wie der von ihm entdeckte.

H.O.: «Oh, das muss das sein. Vielleicht habe ich am Morgen im Halbschlaf …  Darf ich mal die Tabletten anschauen?»

Das ging leider nicht, die Blisterpackungen sind inzwischen durchgehend Alu – ich konnte sie ihm nur in der App des Kompendiums zeigen und eine von dem Blister den er mitgebracht hat herausdrücken.

Er war noch nicht ganz überzeugt: «Die Tabletten, die ich zu Hause habe, sind aber grösser, da bin ich ziemlich sicher.»

Pharmama: «Ich denke, es sind wirklich die, aber gehen Sie doch nochmals nachschauen.»

Er geht.

Später am Tag bekomme ich wieder einen Anruf:

H.O.: «Ich muss mich entschuldigen, da habe ich wohl einen Sturm im Wasserglas ausgelöst. Es sind die Blopress plus. Meine Tabletten sehen genau gleich aus. Ich habe sie wohl am Morgen falsch eingepackt.»

Gut konnten wir das klären.

Ich schätze das übrigens sehr, dass er sich da entschuldigt hat. Einige andere Patienten hätten selbst dann noch versucht, den Fehler woanders zu suchen.

Eine Antwort auf „Switcheroo Two

  1. Ja, das kommt vor. Ich hatte schon Patienten da, die die Blister von 5 oder mehr Medikamenten in einen einzigen Tablettenkarton gequetscht haben.

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