Zum Lyrica und Generika-Problem

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(Lies hier nach, um was es geht: Wegen noch laufendem Patent für eine von 3 Indikationen soll ich Lyrica nicht mit einem Generikum ersetzen … aber was passiert, wenn?)

Für diejenigen, die es interessiert, was die Krankenkassen denn geantwortet haben. Via Twitter habe ich von den grösseren diese offiziellen Antworten bekommen:
Sie berufen sich alle auf das Heilmittelgesetz und die Übernahme von Medikamenten. Das heisst: sie bezahlen die Medikamente, die der Arzt entsprechend der Diagnosestellung und Indikation aufgeschrieben hat und anhand der gesetzlichen Vorlagen, also: was auf der Spezialitätenliste steht mit den entsprechenden Limitationen.

„Wir unterstützen den Einsatz von Generika, sofern er sich innerhalb der gesetzlichen Grundlagen bewegt. Am einfachsten wäre es natürlich, wenn direkt der verschreibende Arzt an das Generikum denkt.“

Das bekam ich etwas ausführlicher noch von einer anderen Krankenkasse:

„Wenn das Medikament gegen Epilepsie oder Angststörungen verschrieben wird, kann der Arzt auch das Generika verschreiben. Die Krankenversicherung übernimmt dieses. Wird es jedoch für neuropathische Schmerzen verschrieben, wäre dies wie Sie richtig schreiben, ein „Off-Label-Use“ wenn man das Generikum verschreibt. Es liegt in der Pflicht des Arztes, die richtige Indikation mit dem richtigen Medikament zu verknüpfen.“

Das heisst hier: sie schieben die Verantwortung komplett auf den Arzt, dass der das richtige Medikament aufschreibt … also Original (möglichst) nur noch für die neuropathischen Schmerzen und Generika für die Angststörungen oder Epilepsie (bei Neubeginn oder Umstellung).

Zur Frage, ob das gemerkt wird, wenn das nicht so verschrieben wird, respektive, was passiert, wenn das auffällt:

„Die Krankenversicherer verfügen über keine Diagnosedaten. Deswegen ist für sie nicht ersichtlich ist, für welche Indikation das Medikament / Generikum vom Arzt verschrieben wurde.“

Also … hat der Patient eine Chance, dass das durchgeht, ohne dass es auffällt und dann übernommen wird.
Aber: (andere Krankenkasse):

„Von Gesetzeswegen sind wir verpflichtet, nur Leistungen oder wie in diesem Falle Medikamente aus der Grundversicherung zu zahlen, für die u.a. die Wirksamkeit erwiesen ist (Zulassung von swissmedic) und die auf der Spezialitätenliste aufgeführt sind. …

Zur Beurteilung können deshalb medizinische Berichte zuhanden des Vertrauensarztes eingefordert werden.“

Das bedeutet: das kann kontrolliert werden. Und dann … Ja, dann kann das zu Rückforderungen kommen. Bei uns in der Schweiz nicht von der Apotheke, aber vom Patienten.

Mir ist klar, etwas anderes können die Kassen wohl auch gar nicht schreiben, da das gegen die gesetzlichen Vorgaben laufen würde. Einer auf Twitter (Nicht-Krankenkassen) hat gemeint, dass es für die Firma dann ja auch unattraktiver wird überhaupt neue Indikationen für ihr Medikament zu finden und zuzulassen (kostet auch alles Geld).
Ja – allerdings finde ich das wird hier wirklich nur eingesetzt, um noch einiges länger möglichst viel Geld aus dem Original herauszuholen. In diesem Fall bis 2017.

Was ich aber gelernt habe (und das wusste ich bisher nicht): Es gibt ein Mittel, mit dem Krankenkassen die Wirtschaftlichkeit bei den Ärzten kontrollieren und bei hohen Abrechnungen oder übermässigem Einsatz von (teuren) Originalen nachhaken: Die Wirtschaftlichkeitsbeurteilungen oder WZW-Verfahren der santésuisse.
Erst gibt es einen Warnbrief an den Arzt, worauf die ihre -nach Meinung der santésuisse, überdurchschnittlich hohen Kosten erklären müssen. Bei Bedarf werden Ärzte zu einem Gespräch eingeladen. Es folgen Zielvereinbarungen. Eine erneute Verwarnung im Folgejahr kann eine Eingabe der santésuisse bei Gericht bedeuten.
Wow. Das ist ziemlich heftig. Da liegt es sicher im Interesse des Arztes auch Generika wenn möglich zu verschreiben.

Meine Erfahrung in der Apotheke ist aber, dass viele Ärzte sehr lange brauchen, bis sie anfangen ein Generikum oder einfach den Wirkstoff zu verschreiben … und manche scheinen da nie zu wechseln (vor allem die älteren Hausärzte). Ob das jetzt Gewohnheit ist, sie wirklich nicht wechseln wollen (glaube ich nicht) oder das Vertrauen darauf, dass die Apotheke das dann schon selber ändert, weiss ich nicht. Und dann gibt es da noch die Spitäler, die von den Pharmafirmen riesen-Rabatte dafür bekommen, dass sie im Spital die Original-Medikamente abgeben und die dann auch auf den Austrittsrezepten landen. Rabatte, die wir hier in der Apotheke nie zu sehen bekommen … und wo auch sicher nicht ein Anteil an den Patienten weiter gegeben wird oder gar auf den dafür eingerichteten Fonds einbezahlt … aber das ist ein anderes Thema.

Eine Krankenkasse hat noch vorgeschlagen das Auto-Generikum Pregabalin Pfizer zu nehmen, das mit denselben Indikationen zugelassen wurde wie das Original von Pfizer.
Das wäre eine echte Lösung, nur … ist das Generikum gar nicht im Handel! Und ich bezweifle, dass es das so schnell kommen wird.

In England haben sie übrigens dasselbe Problem – dort noch verschärft durch die Tatsache, dass Medikamente hauptsächlich mit dem Wirkstoffnamen verschrieben werden. Pfizer hat da im September einen Gerichtsfall verloren (siehe Artikel hier) – Es ist für mich etwas schwierig herauszulesen – aber trotz dem müssen auch dort die Originale weiterhin für neuropathische Schmerzen abgegeben werden. Pfizer hat aber damit eine Warnung bekommen, dass sie die Apotheker nicht mehr mit grundlosen Drohungen in Briefen unter Druck setzen damit sie nicht das Generikum abgeben wenn es für neuropathische Schmerzen verschrieben wurde.

Für mich in der Apotheke heisst das alles: ich bleibe hier bei genau dem, was der Arzt verschrieben hat. Höchstens bei einer Neueinstellung bei Epilepsie oder Angststörungen habe ich eine Chance auf das Generikum zu wechseln – und dafür muss ich das Gespräch mit den Patienten suchen: um herauszufinden, für was er es braucht und seine Einwilligung zum Wechsel zu haben.

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15 comments on “Zum Lyrica und Generika-Problem

  1. Karl sagt:

    Mich würde mal die Situation in Deutschland interessieren, weil ich selbst betroffen bin und die Zuzahlung für das Generikum hier geringer ist, als für das Original, die bei 10,- €/N3 liegt. Ich nehme an, es ist ähnlich. Nur wer wird dann in D im Zweifel mit den Rückforderungen belastet?
    Und nein, ich verrate jetzt nicht, ob ich ein Generikum nehme und für welche Indikation 😉

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    • Pharmama sagt:

      Wenn ich das aus den Kommentaren beim Artikel vorher richtig herauslese ist das so:
      Pfizer besteht auch in Deutschland auf das Patentrecht, das sie für die Indikation neuropathische Schmerzen haben.
      Es gibt (noch) keine Rabattverträge der Krankenkassen mit Generikaherstellern … und wenn es die gibt, dürfen die auch nur auf die „freigegebenen“ Indikationen Epilepsie und Angststörung bieten.
      Wenn die Apotheke in Deutschland etwas nicht richtig abgibt (gemäss dem Rabattvertrag der Krankenkassen oder weil der Arzt etwas nicht richtig auf das Rezept geschrieben hat), dann wird die Apotheke retaxiert … also das Geld zurückgefordert von der Apotheke, nicht vom Patient, auch wenn das Mittel nötig war, abgegeben und verwendet wurde.

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    • Christoph sagt:

      In D kannst/musst du ein Generikum bekommen. Nach SGB V §129 reicht EINE gleiche Indikation aus, damit Lyrica in ein Pregabalin-Generikum zulasten der GKV in der Apotheke ausgetauscht werden muss, unabhängig, für welche Indikation es verordnet wird. Es gibt nämlich keine Prüfpflicht in der Apotheke, für welche Indikation ein Medikament verordnet wird. Mittlerweile haben viele gesetzliche Krankenkassen in D sowohl Original als auch Generika in den Rabattverträgen.

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    • Pharmama hat leider nur teilweise Recht. Hier mal ein Auszug aus meinem deutschen Arbeitsalltag…

      1) Pfizer besteht auf die Abgabe des Originals bei der Indikation „neuropatische Schmerzen“ wegen Patentrecht.
      2) Das Original hat aber AUCH die Zulassung für epileptische Anfälle.
      3) Das SGB V sagt, dass die Übereinstimmung in EINER Indikation ausreicht, um die Aut-Idem-Austauschfähigkeit zu gewährleisten. Patentstreitigkeiten werden dabei vom gBA (gemeinsamer Bundesausschuss) und vom SGB V nicht berücksichtigt.
      4.1) Wenn die KrankenKasse nen Rabattvertrag mit dem Original hat, und das Original oder ein Generikum verordnet ist, muss ich das Original abgeben. Dabei muss ich die höhere Zuzalung für das Original kassieren. Gegebenenfalls kann die KrankenKasse die Zuzahlung bei einem Rabatt-AM auch halbieren oder ganz drauf verzichten, das ist aber sehr selten geworden.
      4.2) Wenn die KrankenKasse nen Rabattvertrag mit Original UND Generika hat, und das Original oder ein Generikum verordnet ist, kann ich das Original oder ein rabattiertes Generikum abgeben. Dabei kann sich der Patient die Zuzahlung je nach Anbieter sozusagen aussuchen.
      4.3) Wenn die KrankenKasse nen Rabattvertrag mit einem Generikum hat, und das Original oder ein Generikum verordnet ist, muss ich das rabattierte Generikum abgeben. Hier schlägt „Punkt 3)“ zu, da immer EINE Indikation übereinstimmt. 😀 Dabei muss ich die Zuzalung für das rabattierte Generikum kassieren, auch wenn das verordnete Generikum vielleicht eine niedrigere Zuzahlung hat (siehe 1)
      4.4) Wenn der Arzt was auch immer verordnet, und den Austausch mit einem Non-Aut-Idem-Kreuz untersagt, muss ich genau dieses Arzneimittel abgeben und die hinterlegte Zuzahlung verlangen.
      4.4.1) Wenn der Arzt allerdings das Original mit Non-Aut-Idem-Kreuz verordnet, muss ich das Original ODER einen Reimport (15/15-Regel) beliefern, wenn KEIN Rabattvertrag vorliegt bzw. das Original ODER den Reimport MIT Rabattvertrag.
      4.4.2) Wenn der Arzt einen REIMPORT mit Non-Aut-Idem-Kreuz verordnet, muss ich allerdings DIESEN Reimport (oder einen preiswerteren) beliefern (Preisanker) wenn kein Rabattvertrag vorliegt – ODER das Original bzw. den Reimport MIT Rabattvertrag.
      4.5) Wenn die Kasse gar keinen Rabattvertrag hat, muss ich das verschriebene Produkt ODER eines der 3 periswertesten Generika verordnen. Ist das verordnete Produkt bereits eines der drei preiswertesten, darf ich nur noch ein NOCH günstigeres Generikum abgeben.
      5) Ich könnte allerdings auch noch „pharmazeutische Bedenken“ gegen den Austausch anmahnen, jedoch gibt es in der Zwischenzeit KrankenKassen, die auch solcherlei Ansinnen wegen „Nichtaustausch auf Rabattarzneimittel“ auf 0,-€ retaxieren.

      Das ganze könnte ich jetzt noch weiter verkomplizieren, wenn ich z.B. die Nichtlieferbarkeit mit einfleche. Aber ich will hier nicht übertreiben… 😉

      Wie man unschwer sieht, spielt das Patent bei der ganzen Betrachtung ÜBERHAUPT keine Rolle, weswegen mir dieses zur Zeit im meinem akuten Berufslegen …äh… naja, nicht so beachtenswert erscheint.

      @Karl:
      Konnte ich den gordischen Knoten zumidest teilweise aufdröseln, oder ist er nun noch verwickelter?

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      • Pharmama sagt:

        @gedankenknick: Danke für die Korrektur und die Erläuterungen … die mir einmal mehr zeigen, wie unglaublich kompliziert das bei Euch geworden ist. Und wie (neben Apothekenunfreundlich) Patientenunfreundlich … ja, auch wenn die nicht zur Kasse gebeten werden.

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      • Coffee sagt:

        Halleluja ist das kompliziert…
        Echt eine Frechheit was die kranken Kassen da abziehen!
        LG Coffee

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    • Habe ich ganz vergessen, und dashat Pharmamavöllig korrekt erklärt:

      Wenn die Apotheke einen Fehler bei der Abgabe macht oder (nach Meinung der KrankenKasse) eine Abgaberegel falsch interpretiert, wird gewöhnlich dieses Problem mit einem „Nullretax“ geahndet. Das bedeutet, dass der Apotheke der gesammte Verkaufspreis in Rechnung gestellt wird (inclusive MwSt.), abzüglich des Apotheken- und des Herstellerrabatts (welche ja bereits vorher durch Apotheke und Hersteller bezahlt wurden). „Nette“ Kassen verzichten auf die Zuzahlung – die ja auch schon vom Versicherten bezahlt wurde. „Böse“ Kassen ziehen auch die Zuzahlung bei der Apotheke ein – wobei richterlich geklärt ist, dass der Versicherte kein Anrecht auf Rückerstattung dieser Zuzahlung hat (das nennt sich dann vielleicht „Sonderabgabe“)…

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      • Karl sagt:

        Wichtig war für mich eigentlich nur, ob jemand an den karren gefahren werden kann, wenn ein Generikum bei Verordnung gegen neuropathische Schmerzen abgegeben wird. Offensichtlich ist dies nicht der Fall, auch wenn Pfizer es gerne so hätte.

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      • Karl sagt:

        Zu früh abgeschickt.
        Damit ist vermutlich auch klar, dass ich die Verordnung eben aus diesem Grund hab. Mein Arzt hat nämlich nicht Lyrica sondern eben den Wirkstoff Pregabalin verordnet, was mir aus Zuzahlunggründen ganz recht ist, zumal ich mit dem Generikum kein Problem habe.

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  2. toitoi sagt:

    Mein Hausarzt tendiert bei der Verschreibung der Generika eher in das andere Extrem. Er sucht immer selbst das günstigste Generikum – am Besten noch als Reimport – heraus, und setzt dann noch das „Aut Idem“, damit „die Apotheke das nicht einfach gegen was teureres ersetzt!“
    Führte dann einmal dazu, dass ich für ein Medikament zu vier verschiedenen Apotheken laufen musste, weil der von ihm gewählte Importeur das nicht mehr verfügbar hatte.
    Die vierte Apotheke hat es dann einfach woanders bezogen, was nach Aussage der anderen Apotheken angeblich nicht möglich wäre.
    Seitdem bitte ich immer darum, das Aut Idem nicht zu setzen. 😀

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    • Pharmama sagt:

      der hat vielleicht auch schlechte Erfahrungen mit der Krankenkasse gemacht …

      Das ist übrigens etwas, das ich von zwei Krankenkassen im Verlauf der Lyrica-Kommunikation auch zurückgemeldet bekommen habe: Danke für ihre Sparbemühungen, aber wir fänden es sinnvoller, wenn in der Schweiz wie in manch anderen Ländern auch (Frankreich?) nur noch das günstigste Generikum von der Krankenkasse übernommen wird.

      Da.bin.ich.strickt.dagegen!
      Nicht wegen mir – für die Lagerhaltung und Abgabe wäre das viiieel einfacher und es würden sicher gezwungenermassen mehr Generika nehmen. Aber damit gehen im kleinen Markt Schweiz wohl so ziemlich alle anderen Generika des gleichen Wirkstoffes hopps, weil es sich nicht mehr lohnt die herzustellen. Da bringt dann auch die Regelung, dass man ja selber aufzahlen kann um ein anderes Mittel zu bekommen nichts mehr. Und: das Günstigste ist nicht gleich das Beste (nur das Billigste).
      Wenn sie das wollen, sollen sie einen Festpreis machen bis zu dem bezahlt wird. Und den nicht am billigsten Generikum festlegen.

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      • Carola sagt:

        Und dann kommt ein günstigeres Generikum auf den Markt und alle Patienten müssen umgestellt werden oder draufzahlen (quasi wie die Rabattverträge in D?)

        Wirtschaftlichkeit sollte niemals das einzige Kriterium sein…

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  3. Patrick sagt:

    Wobei Pregabalin Pfizer auf dem Markt sein sollte, bzw. bisher nicht aufgeführt ist in der Liste Nichtinverkehrbringen (Sunset Clause)….https://www.swissmedic.ch/arzneimittel/00156/00221/00225/index.html?lang=de

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