Lyrica und Generika und ein akutes Problem

Was passiert eigentlich, wenn …? Eine Frage an die Mitleser, die bei einer Krankenkasse arbeiten, oder Einsicht haben, wie es dort läuft.

Ich bin bei uns in der Apotheke sehr … auf die Wirtschaftlichkeit bedacht – nicht nur für die Apotheke selber, sondern auch für das Gesundheitssystem. Das macht Sinn. Bei der Zulassung der Medikamente wird auf „Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit“ geschaut. Im Vertrag mit den Krankenkassen (LOA) steht etwas von Wirtschaftlich optimale Wahl der an die Dosierungsvorschriften angepassten Auswahl“. Ich gebe mir selber viel Mühe und halte meine Mitarbeiterinnen und Kolleginnen dazu an, Generika wo möglich aktiv anzubieten. Speziell bei den Rezepten, wenn Originalpräparate verschrieben werden, die immer noch sehr teuer sind, und wo ein Wechsel problemlos möglich wäre.

Es ist teils etwas frustrierend zu sehen, wenn Patienten auf solche Vorschläge nicht eingehen, vor allem, wenn es sich dabei um genau dasselbe Präparat handelt, das von der Pharmafirma einfach anders verpackt wurde … aber auch sonst. Wir versuchen es, wir wählen das passende Medikament aus – mit dem Einverständnis des Patienten.

Momentan werden wir durch die Firma Pfizer stark ausgebremst. Deren Medikament (und „Bestseller“) Lyrica hat nämlich neu den Patentschutz verloren. Es gibt jetzt Generika, die momentan etwa halb soviel kosten … im Dezember kommt dann auch Lyrica zumindest etwas mit dem Preis herunter, damit der Selbstbehalt für das Original nicht 20% beträgt – eine Preisdifferenz wird es trotzdem noch sein, dass es sich lohnt, das zu ersetzen.

Gestern hat meine Pharmaassistentin Donna eine Patientin davon überzeugen können, dass sie das Generikum nimmt, das wir zu dem Zeitpunkt noch bestellen mussten. Und mir ist das dann heute beim Bestelleingang aufgefallen … Ich kann das jetzt (widerwillig) zurückschicken und muss das Original abgeben. Denn bei der Patientin darf ich das nicht ersetzen. Sagen die rechtlichen Vorschriften.

Ja – wie mir auch die Pfizer-Vertreterin letzte Woche „live“ eingebläut hat, nachdem ich die Info auch schriftlich schon bekommen habe: Lyrica (Pregabalin) hat zwar das Patent verloren … aber nur für die ursprüngliche Indikation als Antiepileptikum und bei Angststörungen. Nicht für die (neuere) Anwendung bei neuropathischen Schmerzen … dafür läuft das Patent noch einige Zeit. Und genau dafür wird das Lyrica hier wohl meist verschrieben. Auch bei der älteren Frau von Donna gestern.

So steht es auch in Pharmawiki:

Die Generika (von Pregabalin) sind nicht zur Behandlung neuropathischer Schmerzen zugelassen, weil diese Indikation noch durch ein Patent geschützt ist. Deshalb dürfen die Generika bis zum Verfall dieses Patents nicht zur Behandlung von Nervenschmerzen verschrieben oder abgegeben werden.

Ersetze ich das jetzt und die Krankenkasse merkt das, muss sie das der Patientin nicht erstatten, da das unter Off-label-use fällt für das Generikum. Im schlimmsten Fall spart die Patientin also nicht nur nichts, sie darf das ganze Medikament selber zahlen.

Jetzt … ich weiss natürlich nicht immer, für was das Lyrica verschrieben wurde, auch wenn ich es mir in einer Vielzahl der Fälle denken kann, denn der Arzt muss keine Diagnose oder Indikation auf das Rezept schreiben … und der Patient muss mir das auch nicht sagen. Dementsprechend kann das auch die Krankenkasse nicht wissen.

Bei der Anwendung als Antiepileptikum ist ein Wechsel zum Generikum im übrigen gar nicht so einfach möglich: bei denen ist man sehr vorsichtig, weil da auch geringe Unterschiede in der Bioverfügbarkeit eventuell gross genug sind, dass wieder Epileptische Anfälle zumindest möglich sind. Das will man um jeden Preis vermeiden, da man zum Beispiel nach nur einem Anfall wieder für mindestens 3 Monate das Autobilett los ist. Beim Einsatz als Schmerzmittel macht das nicht so viel aus.

Also … was mache ich? Bei einen sollte ich (aus medizinischen Gründen) nicht während der Behandlung ersetzen, beim anderen darf ich (aus patent-rechtlichen Gründen) nicht.

Die Firma drückt da bei uns natürlich, da sie noch lange möglichst viel an ihrem Mittel verdienen möchten. Aber um ehrlich zu sein, die Pfizer hat schon eine lange Geschichte was das angeht: Ich erinnere daran, dass sie auch ausdrücklich Schreiben an die Apotheken verschickt haben, dass die Sortis nicht zu teilen seien … obwohl es (abgesehen von der fehlenden Bruchrille) dafür vom galenischen Standpunkt her keinen Grund gab. Aber 100 Tabletten von den 40ern war genau gleich teuer, wie von der 20er Packung … also …. Heute können sie von den Sortis (und ihrem Autogenerikum) auch Tabletten mit Bruchrillen herstellen, genau wie die Generika.

Aber … mich interessiert es doch, wie das in der Praxis gehandhabt wird. Liebe Krankenkassen: schaut ihr da drauf? Straft ihr da Apotheken und Patienten, wenn die versuchen zu sparen? Das sollte ja eigentlich auch in eurem Interesse sein.

Oder … ja, was passiert da?

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Über Pharmama

Wie bringt man die Arbeit in der Apotheke und die Familie unter eine Haube? Mit viel Humor natürlich! Ich bin Apothekerin aus der Schweiz schreibe über Interessantes und lustiges in und um die Apotheke. unter: Pharmama.ch

Veröffentlicht am 15/11/2015 in Apotheke und mit , , , , getaggt. Setze ein Lesezeichen auf den Permalink. 27 Kommentare.

  1. Die Vertreterin der Pfizer war nicht nur sehr hartnäckig, sondern sogar richtig unfreundlich und unangenehm. Ich fand ihren Vortrag zwar interessant – ich möchte ja nicht, dass die Medikamente dann nicht übernommen werden, nur weil ich das Generikum „falsch“ gewechselt habe. Aber die Tonlage und die Art, wie es uns „eingebläut“ wurde war – sagen wir mal – grenzwertig.

    Aber auch sonst war die Vertreterin sehr unfreundlich und unhöflich und sass auf einem sehr hohen Ross:
    Die Dame bestand darauf, mit „dem Apotheker“ zu sprechen, da nur „der Apotheker“ dies verstehen würde. Nun ist es bei uns so, dass die Vertreter durch die Pharma-Assistentinnen betreut werden, welche die Informationen dann weiter reichen…
    Pharma-Assistentinnen haben eine 3-jährige Lehre abgeschlossen und haben ein solides Grundwissen im pharmazeutischen Bereich. Die Worte „substituieren“, „Indikation“ und „Generikum“ gehören dort zum Grundwortschatz. Ich habe Mühe damit, wenn eine Vertreterin eines Pharma-Unternehmens sagt, dass nur ein Apotheker dies verstehen könne – jemand hat es der Dame ja auch beigebracht – und ich bezweifle, dass sie ein Pharmaziestudium abgeschossen hat. Und wenn ich dieses Thema nicht so vermitteln kann, dass eine ausgebildete Pharma-Assistentin dies versteht, dann habe ich das Thema selber nicht begriffen…
    Ich – DIE ApothekerIN – ging also nach vorne und liess mir das also erklären. Als sie fertig war, fragte ich sie, wann der Teil komme, den nur ich verstehe. Das ganze endete für die Vertreterin mit einem Vortrag von mir und dass ich es nicht mag, wenn man „meine“ Pharma-Assistentinnen so von oben herab behandelt… Sie hat mich echt sauer gemacht!

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    • Finde ich toll, wie du für deine Pharmaassistentinnen einstehst! Sowas ist auch wirklich kein Verhalten.
      Bei uns sind die Firmen-verantwortlichen aufgeteilt, teils sind es auch die Apotheker, die das haben … das hat für die Vertreter dann halt den Nachteil, dass wir öfter gestört werden. Und zu bestimmten Zeiten empfange ich deshalb auch keine Vertreter (diejenige, die letztens wieder unangemeldet und um kurz nach 12 hereingeschneit ist habe ich geschickt – das ist Mittagszeit und auch wenn wir offen haben nicht die Zeit für Vertreterbesuche).

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  2. @Nicoretta: daumenhoch finde ich super, dass du so hinter deinen Leuten stehst!
    Zum Thema selber habe ich keine Infos, aber ich stand vor ein paar Wochen vor einem vergleichbaren Problem: ich hatte eine bestimmte Menge Tabletten verschrieben bekommen, um eine Therapie fortzuführen, die im Spital begonnen worden war.
    Ich hatte vorher recherchiert, welche Produkte es gibt und zu welchem Preis. Schliesslich standen wir – die Apothekerin und ich – vor dem Dilemma: entweder das Originalpräparat in der ursprünglichen Menge zu einem höheren Preis, mit lediglich 2 überzähligen Tabletten. Oder ein Generikum zum günstigeren Preis, bei dem aber aufgrund der erhältlichen Packungsgrössen mehr als 20 Tabletten übrig bleiben würden. Ich weiss nicht mehr, war es das Cortison oder der Magenschoner, aber auf jeden Fall etwas, was ich nicht so schnell wieder brauchen würde und was also im Müll landen würde.
    Deshalb habe ich auf dem teureren Originalpräparat bestanden, weil ich der Meinung bin, dass Medikamente nach Möglichkeit nicht weggeworfen werden sollen.
    Es war echt die Krux: Wirtschaftlich in Bezug auf den Preis oder in Bezug auf die Ausnutzung der Ressourcen? Was soll Vorrang haben?

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  3. BayernChris

    Pharmama, ein Kunde kommt mit einem Rezept für Lyrica. Ausgestellt von einem Nevenarzt – es könnten also alle drei Indikationen sein.

    Darfst Du den Menschen überhaupt nach seiner Diagnose fragen bzw. muss er sie Dir sagen?

    Was ist, wenn jemand z.B. Angststörung UND Neuropathie als Diagnosen hat? Musst Du dann 50:50 abgeben…? Schwachsinn!

    Probleme, die die Welt nicht braucht!

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    • Diese Frage stelle ich mir gerade auch. leider dürfte das Pfizer egal sein. Eigentlich sollte man jetzt ALLE legalen Möglichkeiten nutzen um diese Unverschämtheit zu umgehen.

      Für mich wäre jetzt wirklich mal ein Statement einer Krankenasse hilfreich, ob es für einen Apotheker möglich ist, sich auf dieses Argument zurückzuziehen.

      Wie ist das eigentlich überhaupt? Ist der Apotheker berechtigt zu fragen, welche Diagnose einer Verordnung zugrunde liegt? Mir ist klar, dass es in manchen Fällen in meinenm eigenen Interesse leigt, das mitzuteilen, und dass der Apotheker der Schweigepflicht gegenüber Dritten unterliegt. Nur gibt es dazu irgendeine Regelung? Es könnte ja auch mal in meinem Interesse liegen, die Diagnose nicht mitzuteilen.

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    • Darf ich nach der Diagnose fragen? Ja. Der Patient muss aber nicht antworten (auch wenn das in den meisten Fällen wirklich sinnvoll wäre, wenn ich das auch wüsste.)

      Wenn jemand nur unter anderem Neuropathie als Diagnose hat (aber auch Angststörung), dann könnte ich problemlos das Generikum abgeben (denke ich).

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  4. allein der Satz “Wirtschaftlich optimale Wahl der an die Dosierungsvorschriften angepassten Auswahl” ist geradezu genial
    .. und verschiebt wohl wieder mal die Verantwortung 😉
    Hier in D haben die KKen ständig wechselnde Verträge mit den Pharmafirmen, was die Apotheker (m/w) manchmal in arge Bedrängnis (Suche im Computer, aber auch Erklärung für die Patienten) bringt.
    Liebe gRüsse und eine schöne Woche
    Hajo

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    • Was mich auf den Gedanken bringt: wie ist denn das in Deutschland mit dem Wechsel beim Pregabalin? Gibt’s da schon Rabattverträge? Redet die Pfizer da nicht auch entsprechend mit?

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      • stuttgarterapothekerin

        Pfizer versuch genauso wie bei Euch mit dem Hinweis auf das Patent bei neuropathischen Schmerzen den Absatz hoch zu halten.

        Meines Wissens gibt es noch keinen Liefervertrag (für mich ists KEIN Rabattvertrag, denn den Rabatt kriegt nur die kranke Kasse…wir müssen Liefern!) mit einer GKV.

        Halb OT: Wir achten darauf, auch vor den Kunden Liefervertrag zu sagen, damit die nicht meinen WIR kriegen den Rabatt…

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  5. Der Wechsel bzw der Nicht Wechsel, KÖNNTE die Krankenkasse jetzt Rückschlüsse auf die Diagnose machen lassen…… Wie siehts denn da mit Datenschutz aus? Vor allem, wo der Datenschutz doch immer so wichtig ist.
    Es geht ja weder die Krankenkasse noch Pfizer etwas an, wegen welcher Indikation der Arzt Lyrica/ Pregabalin verordnet.

    LG Boreal

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    • Ob das mit dem Umkehrschluss so jetzt funktioniert sei mal dahingestellt (und ist wohl auch noch etwas früh … beim Wechsel oder Nicht-Wechsel spielen ja noch mehr Faktoren mit: wie: der Patient muss einverstanden sein).
      Aber Du hast recht: angehen tut sie das nichts.

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    • Kartenhaus

      Ich dachte immer, die Krankenkassen haben die Diagnosen? Ich war mir da für Deutschland ziemlich sicher, zumindest war das das interne Feedback, das wir zu der Lyrica-Geschichte hatten.

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  6. Liest denn hier niemand von einer Krankenkasse mit? Man kann mir sonst auch ein mail schicken, wenn man sich hier nicht outen will. Auf pharmama08(at) gmail.com

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  7. ein anderer HaJo

    Rahmenvertrag § 4 (1): „e) Zulassung für ein gleiches Anwendungsgebiet, die Übereinstimmung in einem von mehreren Anwendungsgebieten ist ausreichend“

    heißt: in Deutschland läuft die Argumentation von Pfizer ins Leere, weil Lyrica alle Anwendungsgebiete für sich beansprucht und die Generika mit einer übereinstimmenden Indikation schon die Bedingung für einen Rabattvertragsaustausch erfüllen. Zur Zeit tobt hier auch der Verteilungskampf.

    Die Regelung ist leider manchmal etwas ungeschickt, wenn der packungsbeilagenlesende Patient sich in den Indikationen nicht wiederfindet. („ich bin doch nicht schizophren“), dafür hat Pfizer sein Lyrica aber scheinbar bei allen wichtigen Kassen in den Rabattverträgen drin…

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    • Stehen Antiepileptika nicht auch auf der Substitutionsauschlussliste oder fehlt Pregabalin da?

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      • Folgende Wirkstoffe sind vom (Zwangs)Austausch derzeit ausgenommen: Betaacetyldigoxin, Digitoxin und Digoxin (Tabletten);
        Tacrolimus (Hartkapseln) und Ciclosporin (Weichkapseln und Lösung zum Einnehmen);
        Levothyroxin-Natrium (Tabletten) und Levothyroxin Natrium + Kaliumiodid (fixe Kombination – Tabletten);
        Phenytoin (Tabletten)

        Des weiteren zitiere ich mal die g-ba-Seite: Zu einer zweiten Tranche wurde mit Beschluss vom 8. April 2015 ein Stellungnahmeverfahren eingeleitet. Enthalten sind hier Wirkstoffe aus der Gruppe der Antikonvulsiva (Arzneimittel zur Behandlung der Epilepsie), Opioide mit verzögerter Wirkstofffreisetzung zur Schmerzbehandlung sowie der Wirkstoff Phenprocoumon zur Blutgerinnungshemmung. Das Stellungnahmeverfahren wird derzeit ausgewertet.
        Na, was diese Auswertung woh ergeben wird?

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    • @anderer HaJo:
      Gilt aber nur für die gKV in D, nicht in der Schweiz und auch nicht auf deutschen Privatrezepten. Und die ist nicht nur „manchmal“ ungeschickt, sondern (bei anderen Beispielen) sehr oft. Lustig z.B. damals bei Omeprazol oder Diclofenac. Und P hat bei weitem nicht mit allen Kassen Rabatzverträge – viele AOKen und die BARMER sind dabei, die TK DAK HKK wie auch IKKen und BKKen (und alle anderen) haben entweder gar keine oder Rabatzverträge mit Generikaherstellern…

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    • Kartenhaus

      Hilft nix. Pfizer hat einstweilige Verfügungen erwirkt gegen die patentgeschützte Indikation. Die Generikaunternehmen dürfen auf diese Rabattverträge nicht bieten bzw müssen es sehr deutlich machen, dass sie für die Neuropathie nicht abgegeben werden dürfen.

      Hier ist das zusammengefasst: http://www.juve.de/nachrichten/verfahren/2015/04/blockbuster-pfizer-setzt-mit-allen-overy-und-clifford-second-medical-use-patent-durch

      Wie sehr das was hilft ist eine andere Frage.

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  8. Ich habe meinem Pfizer ADler mal gesagt, dass ich seine Firma für ein Mitglied der „Achse des Bösen“ halte, er konnte sehr darüber lachen und hat mich aufgeklärt, dass das eindeutig nur für den RX-Teil der Firma gilt.

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  9. Darf ich mal etwas Off-Topic fragen was mit Bio-Verfügbarkeit genau gemeint ist? (Habe Epilepsie, wird mit Liskantin/Petnidan behandelt)

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    • Das ist nicht voll off-topic. Also: Ein Wirkstoff muss, damit er wirken kann, im Körper an den richtigen Ort in genügend hoher Konzentration ankommen. Dafür muss er aufgenommen werden – bei einer Tablette also: geschluckt, im Magen und Darm in kleine Teilchen gebracht und über die Darmwand gelangt es in die Blutbahn. Vom Blut kann es weiterverteilt werden oder via Nieren oder Leber ausgeschieden werden. Im Blut selber kann man die Wirkstoff-Konzentration messen. Das macht man zu verschiedenen (regelmässigen) Zeiten und bekommt so eine hübsche Grafik in Form einer Kurve, die anzeigt, wie die Wirkstoffkonzentration im Blut ansteigt (aufnahme) und wieder sinkt (abbau). Das nennt man dann Bioverfügbarkeit. Die Kurve hat für Pharmazeuten noch so interessante Punkte wie Tmax (Zeit bis zum Maximalpunkt) AUC (Area under Curve, eigentlich Wirkstoffmenge im Körper) etc. Wenn diese Kurve von einem Generikum eng mit dem Original übereinstimmt, ist ein Austausch meist problemlos möglich.
      Bei den Antiepileptika (und anderen) ist man da aber vorsichtig, denn Generika können/dürfen eine unterschiedliche Bioverfügbarkeit von +25%/-20% aufweisen – also so weit dürfen die Kurven voneinander abweichen. Und wenn die Wirkung eng mit dem Wirkstoffgehalt im Körper zusammenhängt ist eine Abweichung … schlecht. Bei Schmerzmitteln und Blutdruckmitteln etc. macht das viel weniger aus.

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      • Ah, alles klar 🙂 Danke für die ausführliche Antwort! Also kann ich das mit deinem Tabletten-Auflösungs-Video verbinden, indem sich ja auch einige Generika viel langsamer/schneller aufgelöst haben und dann ja noch entsprechend verstoffwechselt werden müssen. Dankeschön, ich lern hier wirklich ’ne ganze Menge!

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