Schlagwort: Schweiz

Top Ten döfste Limitationen (CH)

Es war mal einfach, aber es wird zunehmend komplizierter die Frage „Übernimmt das die Krankenkasse?“ zu beantworten. In der Schweiz ist das so, dass Medikamente, die vom Arzt verschrieben werden, übernommen werden von der obligatorischen Grundversicherung, wenn sie auf der Spezialitätenliste SL oder Mittel-Gegenstands-Liste MiGel stehen, Herstellungen, wenn alle Inhaltsstoffe in der SL oder in der Arzneimittel-Liste mit Tarif ALT stehen.
Heute müssen wir zusätzlich noch ein Auge darauf haben, ob das nicht eventuell eine Limitatio vermerkt hat. Dann zahlt die Krankenkasse … aber nur unter ganz bestimmten Voraussetzungen. Es gibt Mengen-Limitationen, Alters-Limitationen, Limitationen auf die Indikation und solche die sowieso nur bezahlt werden, wenn der Arzt vorher mit der Krankenkasse abmachen konnte, dass es übernommen wird (Kostengutsprache).
Das unschöne ist, dass das praktisch jederzeit ändern kann. Und dass das im Computersystem immer noch sehr schlecht ersichtlich ist. Das meiste muss man „einfach wissen“. Vor allem, weil man die Patienten darauf aumerksam machen muss, dass da eventuell eine Rechnung auf sie zu kommt.

Die aktuell döfsten Limitationen in der Apotheke:

Becozym Forte: Die Vitamin B Tabletten sind kein Grand Frère Produkt mehr, die grosse Packung wird gar nicht mehr übernommen. Die kleine Packung hat neu eine Limitation: Gesamthaft zugelassen 40 Punkte, 1 Packung hat 20 Tbl und zählt 10 Punkte, also werden 4 Packungen (80 Tabletten) alle 3 Monate (90 Tage) übernommen. Da fehlen 10 Tabletten bei Einnahme 1x täglich!

Cimifemin Forte: das Mittel mit Traubensilberkerze gegen Wechseljahrsbeschwerden wird nur noch „Zur Einstiegstherapie während 3 Monaten“ übernommen. Danach nicht mehr! Dann zahlt man entweder selber oder wechselt auf die niedriger dosierten Produkte.

Hautfettende Mittel wie Antidry, Linola, Optiderm (und mehr) und rückfettende Seifen wie Dermed, Lubex (etc.) haben eine Punktelimitation über die ganze Indikation- also mehrere Produkte zählen dafür zusammen. Nach erreichen der Punktezahl werden die Mittel nicht mehr übernommen. Das ist enorm schwierig, da in der Apotheke den Überblick zu behalten, da viele Patienten ja nicht nur bei uns, sondern auch anderswo diese Mittel beziehen. Interessanterweise zählt hier Excipial Lotio nicht dazu (aber die Cremen!).

Ozempic im off Label use: Das Mittel gegen Diabetes wird „ausserhalb der Packungsbeilage“ als Mittel zum abnehmen benutzt. Dann muss man es selber bezahlen. Limitatio ist hier also die Indikation. Genau: Zur Behandlung von Patienten mit einem unzureichend kontrollierten Typ 2 Diabetes mellitus ergänzend zu Diät und Bewegung: In Monotherapie bei Patienten mit nachgewiesener Kontraindikation oder nachgewiesener Unverträglichkeit für Metformin. / Zur Behandlung von Patienten mit einem Typ 2 Diabetes mellitus in Kombination mit folgenden Therapieoptionen, wenn durch diese Antidiabetika keine ausreichende Blutzuckerkontrolle erreicht wird: Als Zweifachkombination mit Metformin oder einem Sulfonylharnstoff / Als Dreifachkombination mit einer Kombination aus Metformin und einem Sulfonylharnstoff / In Kombination mit Basalinsulin mit oder ohne Metformin. / Mindestens BMI 28. Zusätzliche Medikamente zur Gewichtsreduktion werden nicht vom Krankenversicherer vergütet.
In der Apotheke sollte ich also prüfen, ob das komplett zutrifft, und sonst den Patienten direkt zahlen lassen, oder zumindest darauf hinweisen, dass das nicht übernommen werden könnte. Aktuell kommt dazu noch die Problematik, dass das sehr schlecht lieferbar ist und als Kühlprodukt auch nicht so einfach zwischen den Apotheken ausgetauscht werden kann. Ich versuche da wirklich die Diabetiker bei der Abgabe zu bevorzugen. Interessant: Saxenda ist ein Mittel, das zur Gewichtsreduktion zugelassen ist. Es hat auch eine Limitation (eine RIESIGE) und bedarf der Kostengutsprache durch die Krankenkasse, aber wird dann übernommen. Problem: Gar nicht lieferbar bis … keine Ahnung. Lange.

Tebokan und andere Ginkgo-Präparate: Gesamthaft zugelassen 240 Punkte (innerhalb von 3 Monaten). Eine Packung zu 30 Tabletten hat einen Punktwert von 80, eine Packung zu 90 einen von 120 Punkten. Dosierung ist 1 bis 2 Tabletten pro Tag. Das wird an sich schon knapp … und dann kommt dazu, dass das Patienten zur Verbesserung des Gedächtnisses nehmen – und oft vergessen, dass oder wie viel sie da schon bezogen haben. Ja, wir hatten schon Reklamationen, wenn sie dann eine Rechnung der Kasse bekommen.

Vitamin D Kapseln und Tropfen: Das Vitamin D wird von der Kasse übernommen Zur Therapie bei nachgewiesenem schweren Vitaminmangel bei Erwachsenen (Serumkonz angegeben). Ich frage mich, wie viele Ärzte hier wirklich das Vitamin D im Blut vor der Behandlung bestimmen, das wird hier so ziemlich jedem verschrieben, der Ü60 ist – und oft vorher. Das „älteste“ Produkt, die normalen Vi De Tropfen (alkoholhaltig) haben interessanterweise keine Limitation drauf. Die Vi De Monatsdosen aber schon.

Valdoxan: Das Mittel gegen Depression und generalisierte Angststörungen hat „keine Kostenübernahme bei Patienten die bei Therapiebeginn älter/gleich 65 Jahre sind“.

Malarone (Atovaquon) und andere Malariamittel: Die Krankenkasse übernimmt nur eine Behandlung der Malaria, nicht die Prophylaxe. Und da das (vernünftigerweise) vor und bei der Reise in ein Malariagebiet genommen wird, damit man das nicht bekommt … müssen alle Reisenden das selber bezahlen in der Apotheke

Zofran / Ondansetron: Das Mittel gegen Übelkeit wird hier noch gelegentlich verschrieben von Kinderärzten gegen Erbrechen bei „Magendarmgrippe“ oder sogar bei Reisekrankheit, aber es wird nur übernommen zur „Behandlung von akutem Erbrechen bei stark emetogener Chemotherapie.“ Ja, es ist im Gegensatz zu Itinerol auf der SL, aber das heisst hier eben nicht, dass es die Kasse zahlt. Blöd ist das auch, da wir kaum Alternativen haben, bezahlt oder nicht.

Was das angeht: Algifor Junior (und andere Ibuprofen-Säfte): „Vergütung nur bei Kindern und Jugendliche bis 18 Jahre„. Pech haben die, die Mühe haben, Tabletten zu schlucken.

Nicht so häufig, aber trotzdem bemerkenswert:

Ritalin 10mg 200 Stück Vergütung nur zur Behandlung von Narkolepsie beim Erwachsenen. Bei der 30er steht das nicht, die haben ADHS als normale Indikation und keine Limitatio. Generika gibt es nicht in der Packungs-Grösse.

Midazolam Nasenspray, eine Herstellung, die zum Stoppen eines epileptischen Anfalls verwendet wird. Also wichtig, aber: das ist eine Herstellung mit einem Wirkstoff, der nicht in der ALT ist – und die Krankenkasse weigert sich hier, das zu übernehmen.

Zum selber nachschauen: auf der aktuellen Spezialitätenliste des BAG

Mehr auf dem Blog darüber:
Limitationen, wenn die KK Einschränkungen macht
Kassenzulässig mit Abern
Gewichtige Limitationsprobleme

Pharmama4 Kommentare

Nichtlieferbarkeit – Hürdenlaufen in der Apotheke 2023

Lieferbarkeit von Medikamenten: die Situation ist kritisch! Wie kritisch, zeigt die Seite drugshortage.ch, die für den 9. Juni folgendes meldet: 952 Lieferengpässe von Arzneimitteln in der CH. 8% der kassenpflichtigen Präparate. 152 Präparate fehlen von allen Herstellern. 11 davon sind auf der BWL Liste, 62 auf der WHO List of essential medicines.

Inzwischen suchen wir täglich mehrmals Ersatz für notwenige, verschriebene Medikamente. Ein stetig steigender Mehraufwand. In der aktuellen Situation versucht das BAG uns zumindest etwas die Arbeit zu erleichtern. Es geht ja nicht „nur“ darum, passenden Ersatz zu finden und zu bestellen – der Patient (der ja nichts dafür kann und es benötigt) sollte nicht noch dafür bezahlen müssen: die Krankenkasse sollte das übernehmen.

Dafür hat das BAG im März 23 eine Übergangslösung präsentiert.

Die Abgabe in der Schweiz durch Swissmedic zugelassener und in der SL aufgeführter Arzneimittel ist zwingend. Ausschliesslich im Fall der Nichterhältlichkeit eines bestimmten Arzneimittels resp. einer bestimmten Packung ist das folgende stufenweise Vorgehen zu wählen:
1. Abgabe einer in der Schweiz zugelassenen und in der SL aufgeführten Alternative (anderes Präparat mit gleichem Wirkstoff, andere Dosisstärke, andere Packungsgrösse oder geeignete Darreichungsform, alternatives Arzneimittel).
2. Abgabe eines importierten Arzneimittels, sofern ein Import heilmittelrechtlich erlaubt ist und das importierte Arzneimittel innert der angemessenen und notwendigen Frist zur Verfügung steht
3. Herstellung einer Magistralrezeptur

Das verschriebene Medikament ist nicht lieferbar. Hier startet also mein Hindernislauf in der Apotheke.

Bei uns in der Apotheke versuche ich erst mal anders als über unseren Hauptgrossisten an das Medikament zu kommen: wir haben inzwischen einen zweiten Grossisten, gelegentlich bekomme ich es dort. Häufiger fehlt es allerdings da auch.
Ich versuche es von einer anderen Apotheke zu bekommen, die es eventuell noch an Lager hat. Wir haben keine Zeit, Apotheken auf gut Glück anzurufen, die es (weil es ev. schon länger fehlt) auch nicht mehr haben, aber ich kann bei den zu unserer Kette gehörenden Apotheken reinschauen.

Keine hat es noch oder es ist nicht möglich das Medikament zu bekommen (Kühllieferungen gehen zum Beispiel nicht), dann beginnt die Suche nach einem Ersatzprodukt. Also:

Ein anderes Präparat mit gleichem Wirkstoff (ein Generikum). Der Medikamentenmarkt der Schweiz ist klein – allzuviel Auswahl hatten wir nie.

Oder eine andere Packungsgrösse (3 Packungen zu 30 Tabletten statt 1 Packung zu 90).

Oder dasselbe in anderer Dosierungsstärke (0.25mg statt 0.5mg, dann muss man 2 Tabletten aufs Mal nehmen)

Oder derselbe Wirkstoff in anderer Darreichungsform (Kapsel statt Tablette, oder Sirup oder Zäpfchen). Oder normale Tabletten statt retardierte mit langer Wirkung … und dann halt mehrmals tägliche Einnahme statt einmal täglich.

Oder eine Kombination der oberen.

Finde ich dennoch nichts, gibt es vielleicht ein alternatives Arzneimittel – also etwas, das für dasselbe Problem ist, aber einen anderen Wirkstoff enthält. Das benötigt dann aber  Rücksprache mit dem Verschreiber, da das ein Wechsel in der Therapie ist und der Patient eventuell neu auf das Medikament eingestellt werden muss. Ist eine Therapiealternative in der SL aufgeführt, eine Substitution jedoch aus medizinischen Gründen nicht möglich, muss dies auf der ärztlichen Verordnung bestätigt sein.

Wenn jetzt nichts davon möglich ist, dann darf ich ein importiertes Arzneimittel abgeben, wenn das Arzneimittel aus einem EU- oder EFTA-Land ist, wirkstoffgleich ist, gleiche Indikation hat und vergleichbare Darreichungsform und Packungsgrösse.
In der Praxis sieht das so aus, dass ich versuche, das bei unserem Lieferanten in Deutschland zu bekommen. Als EU Land können sie auch Medikamente aus anderen EU-Ländern liefern. Wenn es nur in England erhältlich ist, das brauche ich einen anderen Lieferanten.
Das übernimmt aktuell (und neu!) die Grundversicherung als Übergangslösung ohne vorgängige Kostengutsprache.

Problem: was bei uns fehlt, ist oft auch im Ausland knapp. Der Import dauert ein paar Tage. Ich muss herausfinden, wie die Medikamente im Ausland heissen und ob sie lieferbar sind. Kühlmedikamente gehen nicht, Betäubungsmittel gehen nicht, Blutprodukte gehen nicht, viele Medizinprodukte gehen nicht ….

Und dann die Dokumentation dafür!
Ich dokumentier natürlich in unserem Computersystem im Patientendossier, was ich versucht habe und weise den Lieferengpass des fehlenden Produktes mit einem Printscreen der Rückantwort des Grossisten auf Eure Bestellung nach. Falls ausländische Grossisten keine elektronische Meldung zur Nichtverfügbarkeit übermitteln (z.B. Rückmeldung nur per Telefon), dann geht auch eine Mitteilung per Mail. Dieser Nachweis muss der Krankenkasse nur auf deren Verlangen hin gezeigt werden können.

Der Aufwand fürs Suchen einer Alternative wird überhaupt nicht abgegolten.

Ist all das nicht möglich, bliebe noch die Herstellung einer Magistralrezeptur.
Ganz neu wird das von der Krankenkasse auch übernommen, wenn der Wirkstoff in einem SL-Arzneimittel enthalten ist, aber nicht selbst in der ALT (Arzneimittel-liste mit Tarif) aufgeführt ist.
Importierte Arzneimittel dürfen nicht verwendet werden. Die verwendeten Hilfsstoffe müssen alle in der ALT aufgeführt sein. Es kommen die Bearbeitungs-und Gefässtarife der ALT zur Anwendung bei der Abrechnung als Magistralrezeptur (PM SL).

Das Problem hier: Wirk- und Hilfsstoffe sind ebenfalls nur schwer zu erhalten. (Ich habe letztens mal nach Suspensionsgrundlagen gesucht, wie für Ibuprofen-sirup oder Antibiotikasirupe). Das Zeug ist teils teuer. Die Herstellung nicht kostendeckend. Und viele Apotheken sind schlicht nicht (mehr) dafür ausgerüstet:

Wir Apotheker*innen lernen das zwar im Studium, aber in den meisten Fällen ist das Jahre her (bei mir 20) und da es immer weniger gebraucht wurde, ging da viel verloren. Es gibt ein paar (wenige) Apotheken, die sich auf Herstellungen spezialisiert haben.  Die haben dann noch die nötigen Materialien und Ausrüstung im Labor (wie laminarflow, was für sterile Zubereitungen nötig ist). Aber wir reden hier nicht von Herstellungen im Industrieformat. Das geht in einzelnen Fällen – Grossproduktion ist nicht möglich.
Übrigens: ja, in der Schweiz werden Herstellungen durch die Apotheker*innen gemacht und nicht durch die Pharmaassistent*innen, respektive deren neue Berufsbezeichnung Fachfrau/mann Apotheke. Die lernen das nicht einmal mehr.

Man sieht: Hürdenlaufen. Wenn ich an einer dieser Hürden scheitere, bekommt der Patient das wichtige Medikament nicht. Und wenn ich eine mühsam gefundene Alternative nicht korrekt dokumentiere, bekomme ich kein Geld für die Abgabe von der Krankenkasse – und muss das dem Patienten verrechnen. Ich bekomme kein Geld für den Mehraufwand und das braucht immer mehr Zeit dafür.

Situation: schwierig.

Zum Thema gehört auch noch die fraktionierte Abgabe – darüber schreibe ich später.

PharmamaKommentar hinterlassen

Medikamenten-Zoff und Apotheken-Bashing

Es nervt mich, wie aktuell in der Presse wieder Stimmung gemacht wird gegen die Apotheken. Hier die drei neusten Schlagzeilen, alle unter dem Titel „Medikamenten-Zoff“

„Bis zu 400 Prozent teurer – wir zahlen zu viel für Medikamente“
„Kaufst du zu viele Medikamente im Ausland, vernichtet sie die Swissmedic“
„Wir müssen aufhören, Medikamente zu verschwenden“

Woher der Wind weht (respektive, wer da grad lobbyiert) erkennt man dann in den Artikeln (bei 20 Minuten passend unter dem Kapitel Wirtschaft) selber. Im ersten Artikel geht es um die Medikamentenpreise:
„Teure Medikamente treiben die Krankenkassenprämien nach oben. In der Schweiz kosten die Arzneimittel zum Teil deutlich mehr als im Ausland.“ – Während der zweite Teil stimmt, der erste wurde schon mehrmals wiederlegt. Die Krankenkassenprämien steigen nämlich nicht wegen der Medikamentenausgabe durch die Apotheke an die Bevölkerung – die machen einen niedrigen einstelligen Prozentbereich der Ausgaben der Kassen und der Gesundheitskosten aus. Im folgenden wird es etwas präzisiert und sie reden von „Medikamente und Pflegeleistungen in Heimen“ als Treiber für den drohenden Prämienanstieg. Trotzdem doppeln sie später nach: „Überissene Margen etwa von Apotheken führen dazu, dass der Preisunterschied (zum Ausland) schlussendlich noch deutlich höher liege“ – Äh, was? Wir haben schon lange kaum noch Margen auf die – wir reden hier ja von rezeptpflichtigen – Medikamente, die von der Krankenkasse übernommen werden. Die werden anhand eines Vertrages (LOA) mit den Kassen abgerechnet, in denen das genau festgehalten ist. Marge ist da kaum noch drin, unsere Arbeit wird durch Pauschalen abgegolten. Und da wir Apotheken Medikamente vor allem im unteren Preissegment abgeben (60 Prozent der Medikamente, die wir abgeben kosten unter 15 Franken) … dürfte der Vorwurf wiederum vor allem die Medikamentenabgabe in Spitälern und vielleicht Spezialärzte betreffen.
Aber klar – hier werden wieder vor allem Sparmassnahmen auf Kosten der Apotheke vorgeschlagen. Wenn die Preise der Medikamente sinken (und wir haben regelmässig Preisanpassungen durch das BAG), sinkt auch die Marge (was noch übrig ist). Seit 2012 wurde so schon 1,2 Milliarden Franken eingespart.
Natürlich ist da noch Potential drin – aber vielleicht sollten sie mal statt an die eh schon günstigeren Alltagsmedikamente (und Generika) auf die Hochpreiser gehen? Momentan ist da übrigens die neue LOA in Vernehmlassung, die das bringen sollte. Deren Einführung wurde jetzt schon diverse Male verschoben.

AIm zweiten Artikel geht es um den Import von Medikamenten: „Krankenkassen fänden es gut, wenn Patienten … Medikamente im Ausland billiger kaufen könnten. Doch die Zulassungsbehörde bleibt hart.“ Ja, klar. Medikamente und deren Import (und das ist kaufen) unterstehen aus gutem Grund Einschränkungen. Ein in der Schweiz zugelassenes und sich im Handel befindendes Medikament untersteht strenger Qualitätskontrolle, braucht eine Packungsbeilage in 3 Sprachen und bei der Abgabe in der Apotheke werden Gegenanzeigen und Wechselwirkungen angeschaut. Das gilt nicht nur für die rezeptfplichtigen Medikamente. Ganz toll finde ich deshalb die im Artikel aufgeführten Beispiele: „mit einer Bestellung bei einer deutschen Versandapotheke den Monatsbedarf an Nasentropfen überschritten… die gesamte Bestellung wurde von der Swissmedic vernichtet.“
Jo, erstens: Online Apotheken dürfen in der Schweiz nur auf Rezept Medikamente versenden, auch Nasentropfen oder – sprays, die es sonst ohne gibt. Der Grund ist, dass so sichergestellt ist, dass vorher ein Kontakt mit einer Fachperson stattgefunden hat um Gesundheitsprobleme abzuklären. Abschwellende Nasensprays wechselwirken zum Beispiel mit Blutdruckmedikamenten. Allgemein sollten sie nicht länger als 5-7 Tage angewendet werden, da sich sonst rasch ein Gewöhnungseffekt entwickelt und man praktisch abhängig wird davon. Darauf weisen wir in der Apotheke hin und geben Tipps, falls das schon passiert ist, wie man davon loskommt. Selbst ein „Monatsbedarf“ wäre also eigentlich schon ein Kunstfehler.
Auch das Beispiel hat es in sich: „…bezog eine Dreimonatsdosis eines Mittels zur Regulierung von Gewicht und Darmtätigkeit, das in der Schweiz nicht mehr erhältlich war. Sie bekam eine Rechnung von Swissmedic in Höhe von 300 Franken“.
Mittel zum Abnehmen, das es nicht mehr gibt … das dürfte Sibutramin sein. Der Wirkstoff wurde wegen starker Nebenwirkungen und schlechtem Nutzen-Risiko-Verhältnis (inklusive Todesfälle) in mittlerweile allen Industrieländern vom Markt genommen. Mittel damit können aber immer noch online bestellt werden. Allgemein sind Mittel zum Abnehmen, die man online bestellt oft (obwohl als natürlich und pflanzlich angeboten) mit gefährlichen Stoffen versetzt. Mit einer online-Bestellung und Import umgeht man jegliche Kontrollen und Sicherheitsvorgaben.
Bei beiden Beispielen handelt es sich um nicht-rezeptflichtiges und nichts was von der Krankenkasse bezahlt wird. Selbst als Apotheke durfte ich (bis vor kurzem) keine Medikamente aus dem Ausland der Krankenkasse verrechnen – und ein Import ist sowieso nur auf Ausnahmefälle beschränkt. Ich darf es, wenn in der Schweiz nachgewiesen nicht mehr erhältlich. Es ist dann mit einem (enormen) Mehraufwand verbunden, weil die Nicht-lieferbarkeit nachgewiesen sein muss. Was das angeht: die Medikamente die ich bräuchte sind dann oft auch im Ausland nicht erhältlich.

Auch im dritten Artikel geht es um die Medikamentenpreise: „Die Kosten für Medikamente steigen und damit verteuern sich auch die Krankenkassenprämien.“
Neben den schon erwähnten Gründen für die Preisgestaltung in der Schweiz, nach der laut Artikel noch „viel Sparpotential“ vorhanden ist, schieben sie die Preisgestaltung auf „wirtschaftliche Günde, weil die Pharmaindustrie die stärkste Exportindustrie“ sei und volkswirtschaftliche Aspekte gegen Gesundheitskosten abgewogen werden. Die Krankenkassen (so wird vorgeschlagen) soll die Preise verhandeln, da sie ja die Rechnungen zahlen.
Oh weh! – wer wissen will, wie das dann läuft, soll sich mal in das System mit den Rabattverträgen in Deutschland einlesen. Da verhandeln die Kassen mit den Pharmafirmen und machen Verträge (die geheim sind), worauf dann nur noch genau das Generikum dieser Pharmafirma von der Kasse bezahlt wird. Es folgen ständig Wechsel der Medikation beim Patienten (welches Generikum halt gerade einen Vertrag hat), Lagerhaltungs- und Lieferprobleme bei manchem Medikament, wenn die Firmen trotz Versprechen nicht mit dem Produzieren nachkommen, und Retaxationen (die Krankenkasse zahlt der Apotheke das ganze Medikament nicht, wenn es nicht das so vorgeschriebene ist). Das geht dann wieder zulasten der Apotheke und auch der Patienten.
An der Stelle hätte ich einen Sparvorschlag – die Krankenkassen haben nämlich echt hohe Vewaltungskosten und sehr gut bezahlte CEOs … und sie machen jährlich gute Gewinne (!), hauptsächlich mit der Zusatzversicherung. Die obligatorische Grundversicherung müssen sie auch nicht quersubventionieren, so können sie (trotzdem) Prämiensteigerungen rechtfertigen. Es würde auch schon vielen helfen, wenn die Prämien vom Einkommen abhängig gemacht würden (und nicht vom Alter etc.).
Letzter Vorschlag im Artikel: „Wir müssen aufhören, Medikamente zu verschwenden. Wir haben ein Problem mit den Verpackungsgrössen. … ein Fall, wo ein Patient ein Medikament bekam, bei dem die Packung 4000 Franken kostet, er braucht aber nur die Hälfte.“ Das stimmt, wir haben kein System, das darauf ausgelegt ist, Packungen zu öffnen und Tabletten einzeln abzugeben. Grundsätzlich finde ich das keine gute Idee (Siehe hier: Warum Tabletten abfüllen nicht besser ist). Aber auch hier: das ist vielleicht etwas für Hochpreiser und an Orten, an denen man sie danach weiter verwenden kann (Onkologiepraxis? Kliniken?). Da lohnt sich der Aufwand dann und man kann den Rest weiter brauchen.
Momentan dürfen wir übrigens bei bestimmten Medikamenten, die schwer erhältlich sind (Liste beim BAG), Tabletten abzählen und abgeben und den Aufwand sogar der Kasse verrechnen. Die knapp 5 Franken decken kaum die Arbeit, die man damit hat (Abzählen, einpacken, Packungsbeilage ausdrucken, einpacken, etikettieren, dokumentieren im PC und auf Papier für den Rest der Tabletten). Aber schon meldet die Presse, dass die Apotheker das nützen um sich zu bereichern.

Ich hab genug davon. Wäre noch schön, wenn bei den Leuten auch ankommt, dass da die Krankenkassen und Versandapotheken so Meldungen nicht wirklich zum Wohl des Patienten pushen, sondern vor allem zum eigenen.

Pharmama6 Kommentare

Lieferengpässe – wenn Medikamente Mangelware werden

Langsam scheint das Thema Lieferschwierigkeiten auch in den Medien anzukommen. Es ist nichts bahnbrechend neues – und im Medikamentenbereich warnen diverse Leute schon seit Jahren permanent deswegen. Es wird nur aktuell grad wieder schlimmer. Einiges schlimmer!

Die Nicht-Lieferbar-Liste unserer Apotheke umfasst inzwischen über 300 Produkte und wird fast täglich länger. Gesamtschweizerisch sind es noch mehr. Man kann die Liste nicht lieferbarer Medikamente hier nachschauen: Drugshortage.ch Herr Martinelli ist Spitalapotheker und betreibt die Seite seit Jahren, unter anderem auch, weil es keine Meldepflicht der Pharmafirmen dafür gibt und keine sonstige zentrale Stelle, die das sammelt. Da sieht es aktuell so aus:

Bei den betroffenen Wirkstoffen ist alles dabei – von Antibiotika über Blutdruckmittel bis zum Zytostatikum. Für die Öffentlichkeit am sichtbarsten wird das momentan bei den Erkältungsmedikamenten, die immer wieder fehlen. Bei Schmerz- und Fiebermitteln (speziell Säfte oder Zäpfchen für Kinder), Nasensprays, Hustenmitteln. Die Schweiz ist ein kleiner Markt und wir haben da meist wenig Ausweichmöglichkeiten. Wenig beruhigend ist es, dass es in Deutschland genau gleich aussieht. Die haben viel mehr an verfügbaren Pharmafirmen und Generika.

An was liegt es?
Die Ursachen sind nicht überall genau gleich. Hier ein paar Erklärungen:

Allgemeiner Grund 1: Es wird fast nichts mehr in Europa produziert. Die allermeisten Wirkstoffe kommen aus Asien (China und Indien). Die Produktion wurde dorthin verlagert, da es billiger ist dort zu produzieren – Arbeitskräfte und auch weil sie weniger Rücksicht auf die Umwelt nehmen. Gibt es bei der Herstellung eines Wirkstoffes ein Problem (Firma brennt ab oder wird überflutet, Arbeiter fallen aus, da krank) wirkt sich das auf weitere Firmen aus, die aus dem Wirkstoff Tabletten / Kapseln / Injektionslösungen etc. machen. Dann fällt oft die ganze Wirkstoffklasse weg.

Ebenso fallen Rückrufe darunter wegen Qualitätsmangel. Es kommt (immer häufiger?) vor, dass wir Rückrufe von Medikamenten haben, weil festgestellt wurde, dass die Firma nicht nach QMS gearbeitet hat / dass (giftige) Stoffe gefunden wurden, die nicht da rein gehören / dass es neu Stabilitätsprobleme gibt / der Wirkstoffgehalt nicht dem deklarierten entspricht … Da fallen dann oft gleich Medikamente von mehreren Firmen weg, weil die alle den Wirkstoff vom selben Ort haben.

Hierunter fallen auch Probleme mit dem Lieferweg. Wenn Covid oder Naturkatastrophen wie Vulkanausbrüche, Tsunami etc. den internationalen Verkehr praktisch lahmlegen, ein Schiff in einem der Haupthandelsrouten für Container feststeckt (Suezkanal), sie Routen wegen Krieg umplanen müssen – dann hat das Auswirkungen auf alles, was da transportiert wird. Auch Medikamente.

Allgemeiner Grund 2: Medikamente müssen bestellt und dann produziert werden. Das braucht Zeit, deshalb werden sie etwa 1 Jahr vorher bestellt dafür. Impfstoffe wäre ein klassisches Beispiel, aber auch Erkältungsprodukte. Für manches wird die Herstellerfirma vielleicht überrascht durch eine vermehrte Nachfrage. In Deutschland kommt dazu noch das Problem der Rabattverträge: Wenn die Krankenkassen mit den Formen Ausschreibungen veranstalten, welches Medikament sie (möglichst günstig) übernehmen, dann werden die Verlierer-firmen das natürlich nicht mehr in so grossen Mengen herstellen. Wenn die Gewinner-firma dann nicht mehr liefern kann wegen unerwarteter Nachfrage (kommt häufiger vor), ist das Medikament halt gar nicht mehr erhältlich.
In der Schweiz haben wir eher das Problem, dass manche Medikamente tatsächlich so billig werden (hier!) dass es sich für die Firmen nicht lohnt, das im Vertrieb zu halten. Die gehen dann „ausser Handel“ – neustes Beispiel: Digoxin. Das mag mit auch ein Grund sein, dass es bei uns weniger Generika gibt als in anderen Ländern. Muss alles ja auch zugelassen werden (kostet), abgepackt mit speziellen Vorschriften (Beipackzettel in 3 Landessprachen) …

Ein paar Beispiele ohne Namensnennung
– denn das führt nur dazu, dass wir in der Apotheke überrannt werden:

Wichtiges Medikament gegen Diabetes. Es wird aber Off-label (ausserhalb der Packungsbeilage) auch als Mittel zum Abnehmen verwendet. Dann wird es zwar nicht von der Krankenkasse übernommen (wenn die das merken) und muss selber bezahlt werden. Die Nachfrage ist riesig, so dass es inzwischen schon 2x dann über Wochen nicht mehr erhältlich war.

Freiverkäufliches Mittel bei Durchfall bei Kindern. Es wird auf Tik tok gehypt als Mittel gegen den Kater nach Alkoholmissbrauch und in der Folge dermassen häufig verlangt, dass für die Kinder nichts mehr übrig bleibt.

Mittel gegen stabile Angina Pectoris. Einiges ging vor Jahren ausser Handel, es sind hier in der Schweiz sowieso nur noch die retardierten Tabletten erhältlich und auch nur noch von 2 Firmen. Von einem Tag auf den anderen nicht mehr erhältlich (ohne Angabe eines Grundes). Kein Generikum, es ist nicht einmal mehr via Deutschland zu besorgen – da es dort auch fehlt.

Starke rezeptpflichtige Schmerzmittel. Die nicht zu haben oder bestellen zu können, ist wirklich katastrophal. Momentan pflästerlen wir da mit Lieferungen, die wir aus der Reserve des Bundes erhalten. Ich hoffe, die hält noch etwas.

Was machen wir in der Apotheke damit?
Einen schlechten Eindruck erst Mal… auch wenn wir nur der Überbringer der schlechten Nachrichten sind.

Lieferengpässe und nicht lieferbare Medikamente bereiten uns sehr viel Mehrarbeit! Das fängt schon damit an, dass wir, wenn wir etwas nicht an Lager haben bei jetzt allem, was wir für den Patienten bestellen müssen gleich nachschauen gehen, ob es lieferbar ist. Das sind zwar nur ein paar Klicks am Computer und etwas Zeit und sicher besser, als dem später nachrennen zu müssen und den Patienten zu informieren, aber das läppert, da: jedes einzelne Medikament!

Das Medikament ist nicht lieferbar. Dann fängt es an:

Kann ich es mit etwas ersetzen? Etwas gleichwertigem / ein Generikum? Vorwiegend etwas, das ich an Lager habe?
Wenn nicht an Lager: Ist es bei einem anderen Lieferanten / Grossisten bestellbar?
Wenn auch nicht bestellbar: Hat es eine andere Apotheke noch an Lager? – Ich kann das nur für die Apotheken derselben Kette nachsehen. Ich kann das nicht sehen für andere Apotheken – da müsste einzeln abtelefoniert werden.
Wenn auch keine Apotheke das mehr hat: Geht vielleicht eine andere galenische Form? (Zum Beispiel Tabletten statt Flüssig, unretardiert mit anderem Einnahmeintervall…)
Wenn auch so nicht ersetzbar: Kann ich das vielleicht aus Deutschland importieren? Die Krankenkasse muss es dann dem Patienten nicht mehr bezahlen, aber das ist dann ein anderes / nächstes Problem.
Wenn auch nicht importierbar: Kann ich das durch einen anderen Wirkstoff ersetzen? Die Umstellung der Therapie muss allerdings durch den Arzt erfolgen – also muss da Rücksprache gehalten werden.

Wenn wir bis dahin eskaliert haben, ist Ende Fahnenstange. Und die ist leider jetzt schon häufiger erreicht, als mir lieb ist.

Aktuell ist es so, dass ich bei etwa jedem 10. Medikament (oder jedem 3. Patienten) etwas nicht so „einfach abgeben“ kann, sondern ersetzen, nachschauen, abklären muss.
Mangelverwaltung nenne ich das.

Und es wird immer schlimmer.

Pharmama14 Kommentare

Krieg ich das hier (nicht)?

Einer der aktuell grössten Unterschiede was Apotheken in der Schweiz und in Deutschland betrifft ist die Abgabe rezeptpflichtiger Medikamente OHNE ein Rezept in der Apotheke.
Wir dürfen das nämlich in den verschiedensten Fällen. Ohne danach Strafen durch den Gesetzgeber fürchten zu müssen.
Wir müssen das aber nicht. Auch das zieht keine Folgen nach sich. Ausser vielleicht einem enttäuschten Patienten oder Patientin. Der hat aber, wenn er denkt, dass wir ihm etwas geben „müssen“, wahrscheinlich nicht verstanden, dass er hier kein Anrecht darauf hat.
Er / sie hat ja alternativ immer die Möglichkeit, den Arzt selber zu kontaktieren um sich ein Rezept ausstellen zu lassen (und das der Apotheke zukommen zu lassen). Es gibt Telemedizinmodelle – mit iPad aus der Apotheke, zu Hause telefonisch oder man geht halt vorbei. Vor dem Ausstellen des Rezeptes muss in der Schweiz ein Patientenkontakt stattgefunden haben.

Wir haben aber vom Gesetzgeber in den letzten Jahren zunehmend Rechte bekommen, mit denen wir auch rezeptpflichtige Medikamente abgeben dürfen. Das entlastet das Gesundheitssystem, weil es zu weniger Arztbesuchen führt und die Patienten trotzdem durch medizinische Fachpersonen beraten werden. Die Apotheken sind wichtige erste Anlaufstelle bei Gesundheitsfragen (Stichwort Hausärztemangel), können beurteilen, ob etwas selbst behandelt werden kann (Stichwort Eigenverantwortung und Selbstkosten) oder zum Arzt, Notfall oder Spezialisten gehört (Stichwort Triage).

Ich gebe zu, die Rechtslage ist unübersichtlich für Leute, die nicht in der Apotheke arbeiten, aber hier ist, was ich wann darf:

Der Patient hatte ein Dauerrezept für ein Medikament. Das Dauerrezept ist abgelaufen.
– Es gibt für mich hier 2 Möglichkeiten: Ich verlängere als Apothekerin nach Absprache mit dem Patient das Rezept um (maximal) weitere 6 Monate und empfehle dem Patienten in der Zeit zum Arzt zu gehen. So alle 1 1/2 Jahre sollte man aber als chronisch Kranker trotzdem beim Arzt vorbei schauen. Oder ich mache einen Vorbezug für eine Packung und empfehle dem Patienten in den nächsten paar Tagen mit dem Arzt Kontakt aufzunehmen und ein neues Rezept zu besorgen. Bekomme ich das Rezept, kann ich das Medikament ebenfalls weiter der Krankenkasse verrechnen. Beides ist erlaubt und macht Sinn – wenn die Therapie weiter geführt werden muss und sich nichts wesentliches geändert hat. Es führt zu weniger Arztbesuchen und entlastet ihn.

Der Patient möchte ein Medikament, das er einmalig vom Arzt verschrieben bekommen hat, aber für das er kein neues Rezept hat.
In dem Fall schaue ich, ob ein erneuter Bezug Sinn macht. Ein Antibiotikum 2 Monate nach der Infektion werde ich nicht wieder abgeben. Ein Diclofenac-Schmerzpflaster, weil die Packung nicht weit genug gereicht hat und noch etwas Schmerzen vorhanden sind, schon. Medikamente der Liste A oder dem Betäubungsmittelgesetz unterstellte Medikamente wiederhole ich nicht auf Rezept. Ich kann das bis 1 Jahr nach der Erstverschreibung.

Der Patient möchte ein rezeptpflichtiges Medikament mit einem ausländischen Rezept:
Die Schweiz gehört nicht zur EU, ausländische Rezepte müssen nicht anerkannt werden. Ich kann meist weder nachprüfen, ob es den Arzt wirklich gibt, noch ob er den Patienten (wie hier vorgeschrieben) vor Ausstellen des Rezeptes wirkich gesehen hat. Ich behandle das also wie eine Abgabe ohne Rezept und muss jeweils überlegen, ob die Abgabe sinnvoll ist. Medikamente die missbraucht werden oder die dem Betäubungsmittelgesetz unterstehen, gebe ich keine ab. Dafür muss die Person, wenn sie hier ist, zum Arzt hier und wenn es für das Ausland ist, hat sie sowieso wahrscheinlich ein Problem, das danach über die Grenzen zu bringen. Über die Krankenkasse kann das nicht abgerechnet werden – die Medikamente müssen in der Apotheke bezahlt werden.

Medikamente, die für einen Arzt selber sind (pro Medico):
Der Arzt mit Praxisbewilligung kann auf jedes Stück Papier ein Rezept ausstellen für jemanden anderen – und ich kann das abgeben und über die Krankenkasse abrechnen. Ist es für ihn/sie selber, oder für Familienangehörige, braucht er/sie kein Rezept (und die Krankenkasse bezahlt es uns auch nicht). Man sollte davon absehen, sich oder nahe Angehörige als Arzt selber zu behandeln, aber … die Medikamente bekommt man so. Ich muss die Abgabe nur dokumentieren. Falls es sich um missbrauchsgefährdete Mittel handelt und der Arzt selber keine Praxisbewilligung hat oder ein ausländischer Arzt ist, muss ich die Abgabe melden an die Gesundheitsdienste.

Medikamente, die für einen Medizinstudenten sind:
Rechtlich gesehen sind das noch keine Ärzte (egal in welchem Studienjahr). Wir behandeln das also wie jede Abgabe ohne Rezept für einen normalen Patienten. Das heisst: wo es Sinn macht. Die Beratung passen wir an den Wissensstand an, aber so kommt man nicht an Beruhigungsmittel, Betablocker oder Ritalin zur Prüfungsvorbereitung.

Medikamente der Liste B minus (ehemals Liste C, aufgelistete Medikamente, B-):
Bis vor wenigen Jahren war die Einteilung der Medikamente so: Liste A (verschärft rezeptpflichtig), Liste B (rezeptpflichtig), Liste C (Apothekenpflichtig), Liste D (auch in Drogerien). Nun wurde die Liste C aufgehoben und die meisten Medikamente in die Liste D heruntergestuft. Einige Medikamente sind aber neu Rezeptpflichtig geworden mit der Option, dass die Apothekerin das nach einer (kurzen) Beratung und Dokumentation trotzdem abgeben kann. Voraussetzung: kein Missbrauchsverdacht und der Patient muss anwesend sein, damit wir ihn fragen können. Dazu gehören nun die Mittel mit Codein, gewisse desinfizierende Augentropfen, Kalium, Mittel gegen Übelkeit … die Liste findet sich hier auf der Seite des BAG, zusammen mit der B+ Liste).

Medikamente der Liste B plus (auf der Liste freigegebener / zur Behandlung häufig auftretender Erkrankungen, B+):
Das sind Medikamente, die immer noch rezeptpflichtig sind, aber bei denen Indikationenweise für häufig gebrauchte Erkrankungen Wirkstoffe freigegeben wurden zur Abgabe durch die Apothekerin. Die Abgabe benötigt aber nicht nur die Kontrolle, sondern die Kompetenz der Apothekerin. Das bedeutet: wenn ich nicht genau weiss, auf was ich bei der Indikation und dem Medikament bei der Abgabe achten muss, dann mache ich das nicht. Ich bilde mich regelmässig dafür weiter, also kann ich inzwischen das abgeben: Notfallkontrazeption, so ziemlich alle Mittel gegen saisonale allergische Rhinitis, diverse Augenerkrankungen, viele Hautprobleme, Krätze, Triptane und andere Schmerzmittel gegen Migräne, Orlistat zur Unterstützung einer Diät, Sildenafil bei Potenzsstörungen … Aber das ist je nach Apothekerin, die vor einem steht unterschiedlich und da es dafür teils ausgiebige Beratung benötigt, kann es sein, dass ich das aus Zeitgründen verschieben muss (oder einfach nicht machen kann). Hier kosten die benötigten Abklärungen etwas. Es gibt inzwischen Krankenkassenmodelle, die das so durch die Apothekerin abgegebene Medikament bezahlen, die Beratung aber meist nicht.

Medikamente im dokumentierten Ausnahmefall:
Das ist sehr speziell. Damit *darf* praktisch alles abgeben – wenn ich erklären und darlegen (dokumentieren) kann, dass es nötig ist und ich das Hintergrundwissen (erworbene Kompetenz zum Beispiel in Weiterbildungen) habe. Es unterliegt damit meiner Verantwortung Einfaches Beispiel: Ein Antibiotikum (wie Fosfomycin) das sonst Liste A ist bei einer einfachen Blasenentzündung bei einer Frau. Wenn ich das bei einer erweiterten Befragung im Beratungsraum abkläre, ob ich das abgeben kann. Sie muss Medikament und Abklärungen bezahlen, die Krankenkasse übernimmt das nicht. Extremes Beispiel hier: die Patientin mit Krebs und Schmerzen am Wochenende, die kein Opioid-Schmerzmittel mehr hat. Da kann ich ohne Rezept als begründeter und dokumentierter Ausnahmefall eine kleine Packung abgeben. Ich versuche natürlich danach ein Rezept zu bekommen vom Arzt, aber falls ich keines bekomme, muss ich das einfach (innert 5 Tagen) melden – an die Gesundheitsdienste.

Man sieht also – wenn ein Rezeptpflichtiges Medikament nicht ohne Rezept abgegeben wird, dann hat das (gute) Gründe und sollte so akzeptiert werden. Es ist nie Bosheit – wir haben mehr davon, wenn wir etwas abgeben können.

Pharmama20 Kommentare

Von Problemlösungen und Dienstleistungen – oder dem Mangel an denselben

Teil meiner Jobbeschreibung (als Apothekerin) sollte sein „Problemlöserin“. Speziell für medikamentöse Probleme, natürlich, aber ausser der Beratung und Lösungsfindung fallen darunter die Entscheidung ob etwas rezeptpflichtiges gebraucht wird (und ob ich das abgeben kann und unter welchen Bedingungen), Beschaffungsprobleme, Ersatzmöglichkeiten. Und daneben habe ich täglich mit Personalproblemen, Hard- und Softwareproblemen und einigem mehr anderem zu tun.

Alles okay – was mich aktuell allerdings immer mehr nervt: die Leute scheinen nicht zu verstehen, dass ich grundsätzlich helfen *will* – es liegt meist auch in meinem Interesse eine Lösung zu finden, etwas (auf Rezept) abzugeben oder zu verkaufen. Aber es gibt Grenzen, innert deren ich meine Arbeit mache. Gesetzliche und wirtschaftliche. Eine Apotheke ist auch Detailhändler – in einem sehr spezialisierten und stark geregeltem Sektor. Und wenn ich „Nein“ sage – dann ist das so. Akzeptiert meine Lösungsvorschläge oder geht. Aber bitte diskutiert nicht. Ich hab keine Zeit dafür. Und langsam auch keine Nerven mehr.

Situation Freitag abend, kurz vor 7 Uhr. Wir sind noch zu zweit in der Apotheke – aktuell ich und die Apothekerassistentin im Praktikumsjahr. Ein Pärchen kommt rein, sie mit dick geschwollener Backe. Etwas mühsam erklärt sie mir nuschelnd, was sie will: etwas mit Arnika sei ihr empfohlen worden. Zur besseren Heilung. Gut – wenn sie das denn will: ich zeige ihr die Arnika-Globuli. Ich bin zwar nicht begeistert, aber … des Menschen Wille ist sein Himmelreich und so. 

Als ich sie frage, für was sie das braucht, zeigt sie auf ihre Backe. Das sei von heute, ihr Weisheitszahn musste herausgenommen werden, es schmerze zwar noch nicht, aber wenn …. 

Ich empfehle ihr statt dessen ein richtiges Schmerz- und Entzündungshemmendes Mittel. Sagt sie: „Ja, mein Arzt hat mir auch etwas verschrieben, das und ein Mittel zum gurgeln. Ich habe das Rezept aber zu Hause vergessen und keine Lust, es zu holen.“

Ok, blöd, aber muss ja nicht sein: ich kann ihr beides auch ohne Rezept verkaufen. Plus: hierzulande zahlt die Krankenkasse ja keine Zahnarztrezepte, also hätte sie sowieso zahlen müssen.

Will sie nicht, weil: „Es soll aber genau das sein, was auf dem Rezept steht.“ 

Gut, dann brauche ich das Rezept hier. Sie soll es holen. 

Das will sie nicht. *Ich* soll doch jetzt beim Arzt anrufen und das Rezept verlangen / nachfragen, was er verschrieben hat.

Nein. Das will / kann ich dafür jetzt nicht. Es ist nach 5 Uhr an einem Freitag abend. Mir fehlt die Zeit dafür. Der Arzt ist wahrscheinlich schon im Feierabend. Wenn sie meine Ersatzvorschläge nicht akzeptieren will, nur „genau das verschriebene“ will und nicht weiss, was es ist … dann kann sie das selber versuchen herauszufinden. Ich drücke ihr unsere Visitenkarte in die Hand, wo (falls sie jemanden erreicht) das Rezept oder die Info hin soll und wünsche ihr viel Glück.

Es … stösst etwas auf Unverständnis, dass ich das nicht mache.

Ich weise sie noch einmal auf die Zeit hin, die Tatsache, dass ich das Personal dafür jetzt nicht habe und die Schlange aus 5 Personen, die sich in der Zwischenzeit hinter ihr gebildet hat. Sie will diskutieren. Schliesslich wende ich mich dem nächsten Kunden zu um weiterzumachen.

Als ich nach weiteren 2 Kunden wieder schaue, was sie machen, sind sie nicht mehr in der Apotheke. Ich höre (nicht unerwartet) auch nichts mehr von ihnen.

…

Ich habe schon Ärzten angerufen wegen Rezepten – das bedingt aber eine gewisse Wichtigkeit und macht hier aus den verschiedenen (erwähnten) Gründen keinen Sinn.  Ausserdem: so Dienstleistungen brauchen Zeit. Und Personal. Da es momentan an beidem mangelt, kann ich das nicht bieten.

Aber die Patienten und Kunden sehen das nicht. Bis so etwas merkbar wird für die Kunden, dauert es lange – denn wir kompensieren so gut wir können. Wir machen, was möglich ist, priorisieren (hauptsächlich auf die anwesende Kundschaft) derweil im Hintergrund sich viel Arbeit ansammelt zu der man kaum mehr kommt. 

Ich wünschte, die Leute hätten etwas mehr Verständnis auch für unsere Situation.

Pharmama6 Kommentare