Schlagwort: Krankenkasse

Nicht mit mir.

Auf dem Rezept hat der Arzt aufgeschrieben „Kompressionsstrümpfe Kl II“

Nur dass die Patientin uns mit dem Rezept  einen alten Strumpf unter die Nase hält und sagt: „Ich hätte gerne genau diesen! Der passt mir gut.“

Oookay … aber: der Strumpf stellt sich bei näherer Betrachtung als Klasse 1 Strumpf heraus.

Das bedeutet:

„Ich kann Ihnen auch diesen Strumpf bestellen, aber: Der Arzt hat ihnen eine stärkere Kompression verschrieben … das sollte man eigentlich beachten.“

Frau: „Der Arzt hat den Strumpf nur verschrieben, weil ich ihm das so gesagt habe. Und ich will diesen Strumpf hier!“

Pharmama: „Gut, dann haben wir nur noch ein kleines Problem – Strümpfe der Kompressionsklasse 1 werden von der Krankenkasse nicht übernommen. Wenn Sie also diesen hier wollen, werden Sie ihn selber zahlen müssen.“

Frau: „Aber ich habe ein Rezept dafür!“

Pharmama: „Die Krankenkassen müssen etwas nicht zwingend übernehmen, nur weil es auf einem Rezept steht. Und … Sie haben ein Rezept für einen Strumpf der Kompressionsklasse 2.“

Frau: „Aber diesen Strumpf hier habe ich auch so bekommen. … Sie können ja der Kasse einen Strumpf der Kompressionsklasse 2 verrechnen, wenn die das bezahlen und mir diesen hier abgeben.“

Pharmama: „Sie … wollen also, dass ich für Sie die Krankenkasse betrüge? … Nein, antworten sie nicht. Das mache ich nicht.“

Frau: „Aber das ging schon einmal so.“

Pharmama „Aber ich mach das nicht.“

Frau: „Und jetzt?“

Pharmama „Entweder ich messe ihnen einen Kompressionklasse 2 Strumpf an – so wie der Arzt das wohl auch gedacht hat – und gebe den ab – den kann ich der Kasse verrechnen …. Oder ich bestelle ihnen diesen Strumpf der Klasse 1 hier – und sie bezahlen ihn selber.“

…

Sie hat dann ihren Strumpf bestellt und bezahlt.

Nein, das fangen wir gar nicht erst an. Wenn man das macht, kommt sie das nächste Mal nicht nur mit „das ging doch auch schon so“ … und verlangt das nächstem irgendein Nahrungsergänzungsmittel statt den Tabletten auf Rezept, oder – noch besser – gleich Kosmetika. Das gibt’s. Hab ich schon von Mitarbeitern in Apotheken in der südlichen Schweiz gehört. Speziell natürlich von denen, die derart Praktiken gleich eingestellt haben – von den anderen hört man das kaum.

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Die neue Versicherungskarte

Danke vielmals an den überaus gewissenhaften Kunden, der Montag vorbeigekommen ist – nur um seine neuste Versicherungskarte einlesen zu lassen. „Ich habe die Versicherung gewechselt“ meinte er, fast etwas verschämt „und da dachte, ich, ich bringe ihnen die Info gleich.“

Das war übrigens das zweite Mal, dass er deswegen da war. Das erste Mal war er am 30.12. noch bei uns … aber da konnten wir seine neue Info noch nicht einlesen. Das funktioniert wirklich erst ab dem 1.1.

Daneben gibt es aber unzählige andere, die selbst auf Nachfragen, weil die Nummer vom letzten Jahr nicht funktioniert stur behaupten, dass "alles noch gleich geblieben ist wie letztes Jahr."

Ja, ausser dass die Nummer gewechselt hat – und Sie jetzt offenbar beim Hausarztmodell sind und auch keine Zusatzversicherung mehr haben.

Alles gleich.

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Einsparpotential von 876 Mio pro Jahr bei den Krankenkassen!

Analog dem Preis-Vergleich der Medikamente durch die santésuisse mit anderen Ländern* hat die IFAK (eine standespolitisch profilierte Interessengemeinschaft unabhängiger Apotheker und Abrechnungsstelle) dieses Jahr eine Studie** gemacht, in der sie die Verwaltungskosten der Krankenkassen mit einem vom Gesundheitssystem der Schweiz vergleichbaren Land durchgeführt hat.

Laut Branchenverband geben die Schweizer Krankenkassen 5.36% des Prämienvolumens für Administration und Werbung aus. In Dänemark liegt dieser Anteil bei 1.5%.

Wenn wir das also entsprechend à la Santésuisse vergleichen wollen, müsste das bei uns auch drin liegen … Dementsprechend kommen wir zum Schluss, dass man die Kosten von derzeit rund 1.2 Milliarden auf 324 Millionen kürzen könnte.

Schlagzeile für die Medien: Die Krankenkassenverwaltungskosten sind viel zu hoch. Wir könnten 876 Millionen pro Jahr bei den Krankenkassen sparen.

Hui – da gingen die Prämien wohl mal runter. Plus positiver Nebeneffekt: die nervenden Werbeanrufe der Krankenkassenmakler, die einen zum wechseln überreden wollten würden auch aufhören! (*Träum*).

….

Wer nicht weiss, worum es geht:

*Alljährlich wieder kommt von der santésuisse – dem Verbund schweizerischer Krankenversicherer die gleiche Leier: Bei den Medikamentenpreisen kann noch mehr gespart werden! Neuste Medienmitteilung hier. Titel: Ungenütztes Sparpotential von über 450 Mio. Franken

Rund 90 Prozent der im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) vergüteten Medikamente sind verschreibungspflichtige Medikamente. Im Jahr 2012 wurden dafür rund 5 Mrd. Franken bezahlt. 3,7 Mrd. Franken entfielen dabei auf die Hersteller, 1,3 Mrd. Franken auf den Handel (Grossisten, Apotheken, Ärzte und Spitäler) – sowie 123 Mio. Franken via Mehrwertsteuer auf den Bund. Der heute vorgestellte Auslandvergleich fokussiert auf die Handelsmarge. Vergleichsländer für die santésuisse-Studie sind Dänemark, Deutschland, England, Holland, Frankreich und Österreich – dieselben Referenzländer, welche vom Bundesamt für Gesundheit zur Festsetzung der Fabrikabgabepreise von Arzneimitteln verwendet werden. Die Marge wurde im jeweiligen Land auf dem Schweizer Medikamentenkorb als Differenz zwischen dem Fabrikabgabepreis und dem Publikumspreis ohne Mehrwertsteuer berechnet. Unterschiedliche Niveaus der Vergleichsländer bei Löhnen, Mieten, Zinsen und Preisen der Medikamente wurden berücksichtigt.

Dazu gäbe es einiges zu sagen.

Zum Beispiel: weshalb wird hier die Mehrwertsteuer weggelassen? Die ist genauso im Preis des Medikamentes enthalten … und wenn man die einberechnen würde – sähe es im Vergleich mit Deutschland wieder ganz anders aus. Auch unklar ist, wie genau denn die Korrekturen aussehen, die sie angewendet haben.

Wenn man die 250 meistverkauften Medikamente anschaut, ergibt sich zum Beispiel dieses Bild:

Bildquelle: pharmasuisse dosis November 2013

Bildquelle: pharmasuisse dosis November 2013

Wie teuer ein kassenpflichtiges Medikament ist, bestimmt in der Schweiz nicht der Markt sondern der Staat. Das Bundesamt für Gesundheit definiert den höchstmöglichen Fabrikabgabepreis anhand eines Preisvergleichs mit dem Ausland (siehe Grafik). Der Publikumspreis setzt sich aus diesem Fabrikpreis und einem Vertriebsanteil für die Apotheke zusammen. Letzteres ist die Apothekenmarge und die setzt sich wiederum zusammen aus einer Fixmarge (praktisch den beiden Checks für unsere Leistungen) und einer kleinen, Preisklassen-abhängigen Prozentmarge.

Seit dem Einführen dieses Systems (der LOA) und dem wegkommen von der festen Marge- haben wir Apotheker den Krankenkassen über CHF 1 Milliarde gespart – nämlich voraussehbares Kostenwachstum verhindert. Die Prozentmarge wurde zuletzt 2010 gesenkt: von 15 auf 12% für Medikamente bis CHF 880 und von 10 auf 7 % für Medikamente von CHF 880 bis CHF 2569. Dazu kommen regelmässige Preis-Anpassungen der Medikamente selber. Die letzte davon gerade im November.

Wir sind langsam auch hier am Anschlag. Für die Apotheke bedeutet das: Eine weitere Senkung der Medikamentenpreise im "vorgeschlagenen" Rahmen um 182 Millionen … das entspricht pro Apotheke 100'000 Franken im Jahr weniger … Wo will man das kompensieren?? Das könnte man nur bei den Personalkosten und das entspräche (laut Dosis, pharmasuisse) 3000 Vollzeitstellen von Pharma-Assistentinnen! Merke: Apotheker kann man schlechter entlassen, denn ohne anwesenden Apotheker muss die Apotheke ganz schliessen.

Inzwischen sieht sogar die Politik ein, dass das nicht die Lösung sein kann. So sagt zum Beispiel Bundesrätin Doris Leuthard:

"Die Forderung nach einer Senkung der Medikamentenpreise war in den letzten Jahren ein billiges Rezept.» Nun gehe es darum, die Kostensteigerung in den Spitälern – und dort vor allem im ambulanten Bereich – in den Griff zu bekommen."

– leider hat sie das Resort Umwelt, Verkehr und Kommunikation … und nicht Gesundheit, aber vielleicht hört Kollege Alain Berset auf sie.

** Das ist natürlich genausowenig eine Studie, wie das was die santésuisse da jährlich ablässt.

Pharmama8 Kommentare

Abkürzungen im medizinischen Bereich

Noch als Nachtrag zum gestrigen Post: Wenn die Krankenkasse nicht zahlen will:

Die Arzt-Kollegin erzählte mir diese Begebenheit:

Der Patient im Spital bekommt i.v. Antibiotika gegen seine heftige Infektion.

Die Krankenkasse will nicht zahlen. Als man anruft, um nach der Begründung der zu fragen, bekommt man das als Erklärung:

"Wenn das für die IV ist, ist das kein Fall für die Krankenkasse."

… (einwirken lassen) …

 

Also: i.v. = intravenös

IV = Invalidenversicherung

Die Mitarbeiterin liess sich dann überzeugen, dass der Patient sein intravenöses Antibiotikum nicht via Invalidenversicherung abrechnen lassen kann. Offenbar sollte man auch unbedingt gegenüber der Krankenkasse auf die Verwendung von Fachwörtern verzichten. … und von Abkürzungen sowieso.

Pharmama7 Kommentare

Limitationen – wenn die Krankenkasse Einschränkungen macht

Im Normalfall ist es in der Schweiz ziemlich einfach zu sagen, wann und was die Krankenkasse bezahlt.

Aber dann gibt es ein paar Dinge, wo das dann trotzdem nicht ganz so eindeutig ist.

Das ist für uns ein bisschen wie in der Schule, wenn man die Ausnahmen lernen und wissen muss – denn der Computer zeigt die häufig nicht von alleine an. Da steht dann bei der Bezahlart SL (geht über die Grundversicherung) oder NLP (geht über die Zusatzversicherung), obwohl das nur unter ganz spezifischen Voraussetzungen gilt.

Das nennt sich Limitationen – Beschränkungen, was den Bezug angeht.

Die Krankenkasse bezahlt zum Beispiel dann nur, wenn vorher Alternativen ausprobiert wurden, oder wenn die Diagnose genau dafür stimmt –oder von einem bestimmten Facharzt gestellt wurde … und manches ist in der Bezugsmenge beschränkt.

Beispiele:

Circadian: Melatonin, ein Schlafmittel. Aber: es wird erst bezahlt (von der Zusatzversicherung), wenn der Patient über 55 Jahre alt ist.

Xenical: Orlistat, ein Mittel zum Abnehmen. Nur bezahlt, wenn mindestens BMI 35. Nur für die Behandlung von adipösen Patienten. Die Behandlung muss nach 6 Monaten abgebrochen werden, wenn der Gewichtsverlust nicht mindestens 10% des Körpergewichts zu Beginn der Medikation beträgt. Bei Erreichen des Ziels wird die Therapie bis auf maximal 2 Jahre verlängert. Vorgängige Kostengutsprache durch den Vertrauensarzt des Krankenversicherers.

Bioflorin: Probiotikum. Nur SL und wurde bezahlt für Kinder und wenn vom Kinderarzt verschrieben. Sonst NLP – Achtung: Seit neustem stimmt das nicht mehr. Von jetzt an ist das grundsätzlich nur von derZusatzversicherung übernommen.

Viagra, Cialis, Levitra und Generika: NLP im Computer, also eigentlich via Zusatzversicherung: Aber grundsätzlich von den Kassen nicht bezahlt, da die das dann einzeln auf ihren Listen als Medikamente, die nicht bezahlt werden führen.

und dann gibt es noch die Mengenmässige Limitation:

Lexotanil (und andere Beruhigungsmittel): Da steht zum Beispiel: Gesamthaft zugelassen 120 Punkte – und eine 30er Packung entspricht 20, eine 100er 40 Punkte. Das heisst in 3 Monaten werden maximal 300 Tabletten bezahlt.

Paragol: Paraffinum liquidum, (und andere Mittel gegen Verstopfung). Gesamthaft zugelassen 2 Kleinpackungen oder 1 Grosspackung. Von dieser Beschränkung ist die Behandlung der Obstipation aufgrund von Opioidtherapie, von Parkinsontherapie sowie diejenige der Obstipation von Patienten, die Antidepressiva oder Neuroleptika unterstellt sind, ausgenommen. Im Weiteren sind davon ausgenommen Para- und Tetraplegiker. 

Antidry Mandelöl Lotio (Hautlotio für trockene, empfindliche Haut). Mengenmässige Limitation: Gesamthaft zugelassen 60 Punkte. 200ml sind 30 und 500ml schon 50 Punkte. Das heisst in 3 Monaten werden maximal 2 kleine oder 1 grosse Packung übernommen.

….

Und wenn das mit der Mengenmässigen Limitation bei Ihnen der Fall ist, dann nützt es auch gar nichts, wenn Sie (sobald Sie die Info in der einen Apotheke bekommen, dass die Krankenkasse da wohl nicht mehr alles dran zahlt), dann die Apotheke wechseln.

Das stellt den „Zähler“ nicht auf Null zurück.

Und die neue Apotheke kann auch nicht wissen, wieviel Sie schon bezogen haben.

Die Krankenkasse, bei der die ganzen Rechnungen einlaufen allerdings weiss das.

Also bekommen sie (trotzdem) eine Rechnung von der Krankenkasse.

….

Übrigens: wenn man Ihnen das sagt und fragt, warum sie jetzt schon wieder 3 Flaschen Körperlotion brauchen, da sie erst vor 2 Wochen 2 bezogen haben, hilft es auch nicht so nebenbei zu erwähnen, dass sie (mindestens) eine der Flaschen an ihre Freundin verschenkt haben … :-)

Ja – ich glaube genau das ist der Grund, warum die Krankenkasse so Mengen-Limitationen wohl überhaupt eingeführt hat.

Pharmama5 Kommentare

Manche Tage

Manche Tage sind schlimm. Gestern war so einer. Keine Ahnung, an was es lag, aber … den ganzen Tag nichts als Hindernisse, Fehlerkorrekturen und seltsame Kunden.

Das ist gut für den Blog, aber für uns ist es … anstrengend.

Zum Beispiel:

Die Pharmaassistentin am Telefonieren mit der Versicherung.

Sie wählt, hört zu, wählt eine Nummer …

Ihr kennt das: 'Für Deutsch pressen Sie bitte die 1, pour Francais …' usw.

Die PA hört zu, wählt wieder eine Nummer, hört zu und bekommt auf einmal einen ganz seltsamen Ausdruck im Gesicht und hängt wieder auf.

Pharmama: "Was ist passiert?"

PA: "Du kennst die Ansage: „Alle unsere Mitarbeiter sind zur Zeit besetzt. Der nächste freie Mitarbeiter wird sich gleich um Sie kümmern. Sie befinden sich auf Platz …"

Pharmama: "Jaja. Und?"

"Platz Dreissig." Sagt meine Pharmaassistentin.

30!!

Wir versuchen's an einem anderen Tag wieder.

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