Schlagwort: Krankenkasse

Abkürzungen im medizinischen Bereich

Noch als Nachtrag zum gestrigen Post: Wenn die Krankenkasse nicht zahlen will:

Die Arzt-Kollegin erzählte mir diese Begebenheit:

Der Patient im Spital bekommt i.v. Antibiotika gegen seine heftige Infektion.

Die Krankenkasse will nicht zahlen. Als man anruft, um nach der Begründung der zu fragen, bekommt man das als Erklärung:

"Wenn das für die IV ist, ist das kein Fall für die Krankenkasse."

… (einwirken lassen) …

 

Also: i.v. = intravenös

IV = Invalidenversicherung

Die Mitarbeiterin liess sich dann überzeugen, dass der Patient sein intravenöses Antibiotikum nicht via Invalidenversicherung abrechnen lassen kann. Offenbar sollte man auch unbedingt gegenüber der Krankenkasse auf die Verwendung von Fachwörtern verzichten. … und von Abkürzungen sowieso.

Pharmama7 Kommentare

Limitationen – wenn die Krankenkasse Einschränkungen macht

Im Normalfall ist es in der Schweiz ziemlich einfach zu sagen, wann und was die Krankenkasse bezahlt.

Aber dann gibt es ein paar Dinge, wo das dann trotzdem nicht ganz so eindeutig ist.

Das ist für uns ein bisschen wie in der Schule, wenn man die Ausnahmen lernen und wissen muss – denn der Computer zeigt die häufig nicht von alleine an. Da steht dann bei der Bezahlart SL (geht über die Grundversicherung) oder NLP (geht über die Zusatzversicherung), obwohl das nur unter ganz spezifischen Voraussetzungen gilt.

Das nennt sich Limitationen – Beschränkungen, was den Bezug angeht.

Die Krankenkasse bezahlt zum Beispiel dann nur, wenn vorher Alternativen ausprobiert wurden, oder wenn die Diagnose genau dafür stimmt –oder von einem bestimmten Facharzt gestellt wurde … und manches ist in der Bezugsmenge beschränkt.

Beispiele:

Circadian: Melatonin, ein Schlafmittel. Aber: es wird erst bezahlt (von der Zusatzversicherung), wenn der Patient über 55 Jahre alt ist.

Xenical: Orlistat, ein Mittel zum Abnehmen. Nur bezahlt, wenn mindestens BMI 35. Nur für die Behandlung von adipösen Patienten. Die Behandlung muss nach 6 Monaten abgebrochen werden, wenn der Gewichtsverlust nicht mindestens 10% des Körpergewichts zu Beginn der Medikation beträgt. Bei Erreichen des Ziels wird die Therapie bis auf maximal 2 Jahre verlängert. Vorgängige Kostengutsprache durch den Vertrauensarzt des Krankenversicherers.

Bioflorin: Probiotikum. Nur SL und wurde bezahlt für Kinder und wenn vom Kinderarzt verschrieben. Sonst NLP – Achtung: Seit neustem stimmt das nicht mehr. Von jetzt an ist das grundsätzlich nur von derZusatzversicherung übernommen.

Viagra, Cialis, Levitra und Generika: NLP im Computer, also eigentlich via Zusatzversicherung: Aber grundsätzlich von den Kassen nicht bezahlt, da die das dann einzeln auf ihren Listen als Medikamente, die nicht bezahlt werden führen.

und dann gibt es noch die Mengenmässige Limitation:

Lexotanil (und andere Beruhigungsmittel): Da steht zum Beispiel: Gesamthaft zugelassen 120 Punkte – und eine 30er Packung entspricht 20, eine 100er 40 Punkte. Das heisst in 3 Monaten werden maximal 300 Tabletten bezahlt.

Paragol: Paraffinum liquidum, (und andere Mittel gegen Verstopfung). Gesamthaft zugelassen 2 Kleinpackungen oder 1 Grosspackung. Von dieser Beschränkung ist die Behandlung der Obstipation aufgrund von Opioidtherapie, von Parkinsontherapie sowie diejenige der Obstipation von Patienten, die Antidepressiva oder Neuroleptika unterstellt sind, ausgenommen. Im Weiteren sind davon ausgenommen Para- und Tetraplegiker. 

Antidry Mandelöl Lotio (Hautlotio für trockene, empfindliche Haut). Mengenmässige Limitation: Gesamthaft zugelassen 60 Punkte. 200ml sind 30 und 500ml schon 50 Punkte. Das heisst in 3 Monaten werden maximal 2 kleine oder 1 grosse Packung übernommen.

….

Und wenn das mit der Mengenmässigen Limitation bei Ihnen der Fall ist, dann nützt es auch gar nichts, wenn Sie (sobald Sie die Info in der einen Apotheke bekommen, dass die Krankenkasse da wohl nicht mehr alles dran zahlt), dann die Apotheke wechseln.

Das stellt den „Zähler“ nicht auf Null zurück.

Und die neue Apotheke kann auch nicht wissen, wieviel Sie schon bezogen haben.

Die Krankenkasse, bei der die ganzen Rechnungen einlaufen allerdings weiss das.

Also bekommen sie (trotzdem) eine Rechnung von der Krankenkasse.

….

Übrigens: wenn man Ihnen das sagt und fragt, warum sie jetzt schon wieder 3 Flaschen Körperlotion brauchen, da sie erst vor 2 Wochen 2 bezogen haben, hilft es auch nicht so nebenbei zu erwähnen, dass sie (mindestens) eine der Flaschen an ihre Freundin verschenkt haben … :-)

Ja – ich glaube genau das ist der Grund, warum die Krankenkasse so Mengen-Limitationen wohl überhaupt eingeführt hat.

Pharmama5 Kommentare

Manche Tage

Manche Tage sind schlimm. Gestern war so einer. Keine Ahnung, an was es lag, aber … den ganzen Tag nichts als Hindernisse, Fehlerkorrekturen und seltsame Kunden.

Das ist gut für den Blog, aber für uns ist es … anstrengend.

Zum Beispiel:

Die Pharmaassistentin am Telefonieren mit der Versicherung.

Sie wählt, hört zu, wählt eine Nummer …

Ihr kennt das: 'Für Deutsch pressen Sie bitte die 1, pour Francais …' usw.

Die PA hört zu, wählt wieder eine Nummer, hört zu und bekommt auf einmal einen ganz seltsamen Ausdruck im Gesicht und hängt wieder auf.

Pharmama: "Was ist passiert?"

PA: "Du kennst die Ansage: „Alle unsere Mitarbeiter sind zur Zeit besetzt. Der nächste freie Mitarbeiter wird sich gleich um Sie kümmern. Sie befinden sich auf Platz …"

Pharmama: "Jaja. Und?"

"Platz Dreissig." Sagt meine Pharmaassistentin.

30!!

Wir versuchen's an einem anderen Tag wieder.

Pharmama3 Kommentare

Es ist nicht meine Versicherung, es ist Ihre!

Und es ist auch Ihre eigene Verantwortung, zu schauen, was für einen Vertrag Sie haben.

Das gerade passend zum Rerun von wegen Versicherungswechsel. Wobei es hier tatsächlich nicht um etwas geht, was sich verändert hätte…

Aber von Vorne:

Der Mann kommt mit einem Rezept für Stützstrümpfe in die Apotheke – es ist für seine Frau.

Ich schaue das Rezept an und erkläre ihm, dass wir die erst anmessen müssen, am besten am morgen.

Mann: "Kann ich Ihnen nicht die Masse des alten Strumpfes durchgeben?"

Pharmama: "Wie alt ist der?"

Mann: "Etwa ein halbes Jahr."

Pharmama: "Dann kann es sein, dass sich ihre Masse inzwischen verändert haben. Es wäre besser, wenn sie zum anmessen kommt."

Mann: "Sie kann nicht kommen, sie ist schwanger."

Ookay. Also: Ich persönlich bin der Meinung, dass eine Schwangerschaft keine Krankheit ist – und wenn das das einzige „Problem“ ist, das sie hat, dann kann sie anmessen kommen. Aber was weiss ich schon. Es könnte ja eine Risikoschwangerschaft sein und sie darf nur im Bett liegen oder so …

Pharmama: "Es tut mir leid, aber ich kann im Moment niemanden schicken, der das messen geht. Entweder zeige ich Ihnen, wie und wo sie messen müssen und gebe ihnen alles dafür mit – oder Sie versucht vorbeizukommen – am besten am Morgen."

Er wählt die erste Variante und ich verbringe 15 Minuten im Beratungsraum ihm das zu erklären und ihn auszurüsten.

…

Mit den richtigen Massen kommt er am Morgen zurück.

Mann: "Ich will aber genau wissen, wieviel das kostet!"

Ich schaue nach, welcher Strumpf das sein wird und welche Qualität er will und sage ihm: "Das Paar Strümpfe kostet 90 Franken."

Mann: "Übernimmt das die Krankenkasse?"

Pharmama: "Nun – Stützstrümpfe gehen über die MiGeL, die Mittel-gegenstände-Liste und werden von der Grundversicherung übernommen. Die Kassen haben für diese Preise festgemacht, die teils unter dem Verkaufspreis der Sachen liegen – so auch bei den Strümpfen. In dem Fall zahlen sie pro Jahr maximal 2 Paar Strümpfe. Zu einem Preis -bei dieser Länge- von 72 Franken. Die Differenz müssen Sie bezahlen."

Mann: "Das sind?"

Pharmama: "In dem Fall 18 Franken."

Mann: "Okay – bestellen sie die."

Ich mache das.

…

Einen Tag später – die Strümpfe sind noch unterwegs – kommt der Mann wutentbrannt in die Apotheke gelaufen – eine Rechnung der Krankenkasse schwingend.

Mann: "Wieso bekomme ich für die Strümpfe eine Rechnung von Ihnen?! Sie haben doch gesagt, die werden bezahlt!"

Pharmama: "Umm, das kann noch gar nicht von uns sein, zeigen Sie mal."

Die Rechnung war von der Krankenkasse. 72 Franken für Stützstrümpfe.

Nach etwas diskutieren kommt heraus, dass die Frau schon ein Paar Strümpfe in einer anderen Apotheke erworben hat. Der Patient hat dort – wie bei uns – die Differenz zum MiGeL Betrag gleich bezahlt. Das Rezept sonst wurde der Krankenkasse zur Abrechnung eingeschickt. Die haben das der Apotheke erstattet …. aber die Krankenkasse verlangt nun das Geld vom Patienten zurück – was passiert, wenn man die Franchise noch nicht erreicht hat.

Man versucht das zu erklären und kommt bis … Franchise. (Französisch ausgesprochen)

Mann: "Franchise? Was ist das?"

Pharmama: "Das ist der Teil der Gesundheitskosten, die Sie erst mal selber zahlen. Die Kasse zahlt erst nach Erreichen dieses Betrages. Die Höhe des Betrages kann unterschiedlich sein."

Grundsätzlich: je höher die Franchise, desto niedriger die monatlich zu bezahlenden Prämien.

Mann: "Weshalb hat man mir das nicht gesagt?"

Pharmama: "Ah – weil wir nicht wissen können was für einen Vertrag Sie mit der Kasse haben – geschweige denn wie hoch die Franchise ist oder ob Sie sie schon erreicht haben oder nicht."

Aber offensichtlich ist das jetzt auch meine Aufgabe :-(

Das Endergebnis war, dass der Patient, weil seine Frau wohl auch mit den neuen Strümpfen nicht den Betrag der Franchise erreichen wird … sie abbestellt hat.

Leute: Bitte kümmert Euch selbst darum, was die Bedingungen der Krankenkasse sind, damit / was bezahlt wird.

Ich kann in der Apotheke Auskunft geben, was ein Medikament oder Mittel kostet, wieviel schon bezogen wurde, wie die Limitationen auf den Medikamenten sind, ob etwas von der Grundversicherung übernommen wird, ob die Zusatzversicherung etwas daran zahlt (hier aber nicht: wieviel).

Ich kann nicht wissen, wo sie versichert sind, wenn Sie mir die Krankenkassenkarte nicht geben – dann müssen sie es eben selber zahlen und die Rechnung einschicken. Ich kann nicht wissen, was Sie für eine Franchise haben oder ob Sie sie schon erreicht haben … da spielen noch andere Sachen, wie Arzt- und Spitalrechnungen mit. Da ein bisschen die Übersicht zu behalten ist Ihre Aufgabe.

Pharmama5 Kommentare

Und wann fragen Sie den Arzt?

Frau Späth ist eine alte Frau, die ihre Zeit hauptsächlich zuhause in der Wohnung verbringt, weil sie nicht mehr sehr mobil ist. Sie hat Hilfe von der Hauspflege (die Spitex), aber offensichtlich ein bisschen Probleme damit ihr Gewicht zu halten – was bei ihr nicht nur wie bei anderen älteren Personen an nicht ausreichender Ernährung liegt, sondern auch an einer chronischen Darmerkrankung. Sie geht zwar nicht mehr sehr häufig nach draussen, aber sie hat ja noch das Telefon.

Frau Späth: "Die Spitex hat mir gesagt, ich soll mir vom Arzt Fresubin aufschreiben lassen, weil ich nicht zunehme."

Pharmama: "Das bekommen sie auch ohne Rezept. Sie brauchen also etwas hochkalorisches?"

Frau Späth: "Ja, am liebsten mit Bananengeschmack. Aber wenn es der Arzt nicht verschreibt … übernimmt das dann die Krankenkasse?"

Pharmama: "Der Arzt kann das schon aufschreiben, aber … ich glaube die Kasse übernimmt das auch dann nicht. Moment … (schaue im Computer nach) … ja. Die sind bei mir alle drin als LPPV also nicht gelistet. Die Kasse wird das nicht einfach so zahlen."

Frau Späth: "Aber … die Spitex hat gesagt, ich soll das nehmen. Zahlen sie es dann nicht?"

Pharmama: "Nein. Sie haben höchstens eine Chance, wenn der Arzt selber der Kasse einen Antrag stellt. Ich bräuchte aber die Bestätigung schriftlich, wenn sie eine bekommen…. " (schlechte Erfahrungen, sorry)-

Frau Späth: "Dann könnten Sie den Arzt fragen?"

Pharmama: "Nein, das sollten Sie selber tun. Er will Sie sicher noch anschauen oder etwas fragen."

Frau Späth: "Ich frage die Spitex."

Pharmama: "Dass die den Arzt fragen? Es geht sicher schneller, wenn sie das selber machen."

Frau Späth: "Nein, nicht den Arzt. Dass die die Krankenkasse anfragen. Immerhin haben sie es mir empfohlen."

Pharmama: "Das bringt nichts. Der Arzt muss das machen."

Frau Späth: "Aber ich mag nicht mehr zu meinem alten Arzt gehen."

Ah, da liegt der Hase begraben.

Pharmama: "Okay – aber … dann sind sie sicher auf der Suche nach einem neuen Arzt?"

Frau Späth: "Ja, ich habe auch schon einen Termin – nächsten Dienstag."

Pharmama: "Das ist doch gut? Dann können Sie ihn gleich fragen, ob er Ihnen die Flüssignahrung aufschreibt und wegen der Übernahme bei der Krankenkasse anfragt."

Frau Späth: "Aber — ich will ihn damit nicht gleich beim ersten Besuch belästigen!" (Bittend) "Könnten Sie nicht bei meinem alten Arzt anfragen?"

Pharmama: "Nein, das müssten schon Sie selber machen … ausserdem: finden Sie das nicht etwas frech ihn zu fragen, wenn Sie doch wissen, dass Sie nicht mehr zu dem gehen wollen?"

Frau Späth: "Ah … ja … so. Dann frage ich doch besser den neuen Arzt."

Pharmama: "Ja, das ist eine gute Idee."

Frau Späth: "Ich möchte aber jetzt schon versuchen, ob ich das vertrage, könnte ich bei ihnen eine Flasche bestellen?"

Pharmama: "Natürlich, die bekommt man ja auch ohne Rezept. Sie müssen sie einfach bezahlen, bis sie ein Rezept vom Arzt und eine Kostenübernahme-Bestätigung von der Kasse haben."

Zusammen suchen wir etwas heraus.

….

Sie bekommt es und ich stelle die nächsten Wochen fest, dass sie immer wieder mehrere Flaschen bestellt … und auch selber bezahlt.

Schliesslich finde ich am Morgen bei Arbeitsbeginn einen Zettel auf dem Schreibtisch: „Frau Späth lässt fragen, wann wir jetzt beim Arzt anfragen wegen der Krankenkasse übernahme vom Fresubin.“

Hmmpf.

Also telefonieren wir ihr noch einmal.

Worauf sich obiges Gespräch fast noch einmal gleich wiederholt … 

Pharmama9 Kommentare

Krankenkassenberatung in der Apotheke?

Die Apotheken sind auf der Suche nach neuen (bezahlten) Dienstleistungen. Letzthin hatten wir die Diskussion, ob wir Krankenkassen-beratungen anbieten sollen / wollen.

Es ist relativ einfach – zumindest was die Grundversicherung betrifft unterscheiden sich die Krankenkassen nicht im Leistungskatalog – der ist gesetzlich vorgegeben. Unterschiedlich sind aber die Monatsprämien, die man dafür hinlegt und gegebenenfalls der Service drum herum. Vergleiche lassen sich mit Hilfe des Internets auch relativ einfach aufstellen. (Siehe hier: *klick*)

Wir haben Erfahrung mit den Krankenkassen, wir arbeiten ja täglich mit ihnen – Ja, ich könnte Empfehlungen geben, welche gut sind und welche Probleme machen.

Aber sollten wir deshalb auch offiziell Krankenkassen-Beratungen machen?

Und uns dann dafür von den Krankenkassen bezahlen lassen? Dann könnte man uns zu recht nicht mehr als unabhängig bezeichnen.

Einträglich wäre es schon: Ein Vermittler bekommt von der Krankenkasse zwischen 1-3 Monatsprämien für eine erfolgreiche Vermittlung – das sind ab 300 Franken aufwärts. Minimum. Das erklärt auch, warum die so aggressiv neue Leute rekrutieren und Telefonwerbung machen, obwohl das nicht mehr erlaubt ist. Aber: kann man da wirklich sicher sein, dass man den besten Plan für sich bekommt und nicht die Krankenkasse, die dem Vermittler am meisten bezahlt?

Sollte ich das gratis anbieten? Arbeit für nichts? Kann ich mir nicht leisten.

Oder soll ich den Patienten selber dafür zahlen lassen? 50 Franken fände ich dafür angemessen – aber ich weiss schon, wie die Leute auf das reagieren würden.

Was denkt ihr? Würdet ihr so eine Dienstleistung in Anspruch nehmen / weiterempfehlen? Und: was wärt ihr bereit dafür zu zahlen?

Pharmama9 Kommentare