Schlagwort: Krankenkasse

Warum zahlt die Krankenkasse nicht?

In die Apotheke kommen immer wieder Kunden mit der Abrechnung der Krankenkasse und wollen wissen, was die einzelnen Posten jetzt bedeuten und warum die Krankenkasse das nicht zahlt.

Die Medikamente werden in der Schweiz entsprechend den Listen bezahlt, in denen sie stehen. Für den Patienten ist es fast unmöglich zu wissen, welches Medikament auf welcher Liste steht – respektive, ob und wie es bezahlt wird.
Wer selbst einmal suchen will, findet die Links in meinem Post „Wann / was bezahlt die Krankenkasse?“.
In der Apotheke haben wir die Listen bei den Medikamenten im Computer angegeben, so dass wir – mit Einschränkungen gleich sagen können, ob die Krankenkasse das bezahlt.

Die Unsicherheiten betreffen dabei die Sachen auf der NLP Liste, also die, die über Zusatzversicherung gehen. Wer keine Zusatzversicherung hat, dem wird das nicht bezahlt, aber auch mit Zusatzversicherung hat man bei NLP keine Garantie. Einerseits muss die Kasse nicht den Gesamtpreis zahlen, andererseits gibt es je nach Krankenkasse Ausnahmen – also Sachen, die auf der NLP Liste stehen und trotzdem nicht bezahlt werden. Beispiele dafür sind: Viagra, Levitra, Cialis (also die Potenzmitel), Triomer, Rhinomer, Nasmer – also die Salzspüllösungen, befeuchtende Augentropfen usw.

SL- Produkte – die gehen über die Grundversicherung. Aber: Wenn ein Kunde mit der Rechnung von der Krankenkasse zurückkommt und reklamiert „Warum bekomme ich diese Rechnung? Ich zahle monatlich 500 Franken Prämien und trotzdem zahlen sie das nicht – warum?!“ liegt es meist daran, dass die Franchise (noch) nicht erreicht ist. Die Franchise ist der Teil, den man selbst bezahlen muss, erst nach Erreichen zahlt die Krankenkasse. Die Franchise kann man bei Versicherungsantritt selbst wählen. Auf der Abrechnung der Krankenkasse sieht man das am Vermerk: „Restliche Jahresfranchise 2010 X Franken.“

Limitationen: es gibt Medikamente, da wird nur eine bestimmte Menge innert einem bestimmten Zeitraum bezahlt und alles was darüber ist nicht. Für manche Medikamente bestehen auch Einschränkungen im Sinne von Bestimmungen, die erst erfüllt werden müssen, bevor sie übernommen werden:

Limitatio: Bsp Xenical
Mindestens BMI 28_Nur für die Behandlung von adipösen Patienten mit Diabetes Typ II, die gleichzeitig mit einem/mehreren oralen Antidiabetikum/Antidiabetika behandelt werden. Die Behandlung muss nach 6 Monaten abgebrochen werden, wenn der Gewichtsverlust nicht mindestens 5 kg des Körpergewichts zu Beginn der Medikation und/oder die Reduktion des HbA1c-Wertes nicht mindestens 0,5% beträgt. Bei Erreichen des Ziels wird die Therapie bis auf maximal 2 Jahre verlängert._Vorgängige Kostengutsprache durch den Vertrauensarzt des Krankenversicherers._Mindestens BMI 35_Nur für die Behandlung von adipösen Patienten. Die Behandlung muss nach 6 Monaten abgebrochen werden, wenn der Gewichtsverlust nicht mindestens 10% des Körpergewichts zu Beginn der Medikation beträgt. Bei Erreichen des Ziels wird die Therapie bis auf maximal 2 Jahre verlängert._Vorgängige Kostengutsprache durch den Vertrauensarzt des Krankenversicherers.

Oder bei MiGeL – auf der Mittel-Gegenstände-Liste stehen Verbandsmaterial, Geräte …: Da wurden letzhin neue Höchstpreise für die Produkte festgelegt. Es kann aber sein, dass der Verkaufspreis höher ist als der von der Krankenkasse festgelegte Höchstpreis – dann muss die Differenz vom Patienten bezahlt werden. Z.B. bei Blutzuckerteststreifen, Stützstrümpfen, Verbandmaterial. Bis anhin waren die Kassen da noch kulant, aber inzwischen verweigern sie die Zahlung – das bedeutet, es gibt Rechnungen mit zum Teil Minibeträgen (unter 5 Franken). Das sind Probleme, die in Zukunft eher grösser werden – und vielleicht müssen wir bald diesen Differenzbetrag gleich in der Apotheke vom Patienten verlangen.

Und manchmal (selten) ist es auch einfach Willkür der Kasse:
Eine Bekannte hat, als sie schwanger war, Magnesium gegen die häufig auftretenden Muskelkrämpfe verschrieben bekommen. Genauer gesagt: Magnesiocard 10. Das Präparat ist auf der SL Liste, die (extra vorher niedrig gewählte) Franchise war erreicht. Trotzdem hat die Kasse sich erst geweigert das zu zahlen – allerdings nicht uns, der Apotheke gegenüber, denn die Bekannte hat das Mittel erst selbst bezahlt und die Rechnung der Krankenkasse eingeschickt.
Ich habe ihr dann geraten zu insistieren, dass es bezahlt wird.
Nach dem 3. oder 4. Telefon hat die Mitarbeiterin der Krankenkasse dann zugesagt, dass sie das Medikament übernehmen – sozusagen aus Goodwill.
… klar.

Pharmama9 Kommentare

Generika – eine Betrachtung (5)

Immer, wenn man, denkt, dass man fertig ist.

Hier kommt ein Nachtrag zu meiner Generika-Reihe: Generika – die Seite der Krankenkasse in Deutschland

geschrieben allerdings nicht von mir, sondern von einer Apothekerin, die bei einer Krankenkasse arbeitet. Sie hat sich enorm Mühe gemacht und ausführlich geschrieben. Darum bringe ich nicht den ganzen Artikel auf der Hauptseite, sondern nach dem „weiter“.

Krankenkassen und Generika in Deutschland:

1. Aufgabe der Gesetzlichen Kranken-Versicherung
2. Wirtschaftliche Rolle der Generika und Rabattverträge
3. Gesundheitliche Aspekte
4. Zusammenfassung/Beurteilung

Aufgabe der GKV:

Wikipedia hat einen recht lesenswerten Artikel zum Thema gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland parat:

Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§ 1 SGB V). Dazu gehört auch, Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 SGB V)….Alle Versicherten haben grundsätzlich den gleichen Leistungsanspruch, dessen Umfang im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) festgelegt und durch § 12 Abs. 1 SGB V begrenzt ist. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Soweit die Theorie. „Generika – eine Betrachtung (5)“ weiterlesen →

Pharmama29 Kommentare

Patienten haben Rechte: Freie Wahl der Apotheke!

Der klaeui vom klauiblog hat einen Brief bekommen von seiner Krankenkasse, in dem sie ihm anbietet, seine Medikamente per Versand zu beziehen. Originaltext siehe hier. Offensichtlich haben sie den nächsten Werbeblock gestartet und ich nehme an, dass noch einige mehr Kunden diesen Brief bekommen werden.
Das ist meine Antwort:

Geschätzte Kundin, geschätzter Kunde,

Sie beziehen regelmässig Medikamente bei uns und wir möchten uns für Ihre Treue sehr bedanken. Wir tun alles, um Ihnen alle Produkte und Dienstleistungen zu Ihrer Zufriedenheit anbieten zu können. Sie wissen auch, dass wir Sie viel besser beraten können, wenn wir den Überblick über alle von Ihnen eingenommenen Medikamente haben. Dies ist am besten gewährleistet, wenn Sie nach Möglichkeit alle Ihre Arzneimittel bei uns beziehen. Als auf Arzneimittel spezialisierte Medizinalpersonen können wir so rasch feststellen,  wenn etwas nicht stimmt.

Wir haben erfahren, dass unsere Patienten vermehrt Briefe von ihrer Krankenversicherung bekommen haben. Sie werden ermuntert, Ihre Medikamente zu einem verbilligten Preis per Post über eine Versandapotheke zu beziehen!

Diese Aktion Ihres Versicherers finden wir aus mehreren Gründen stossend:

1. Ihr Versicherer benutzt die transparente Information Ihres Arztes und Ihres Apothekers, um Sie mit gezielter Werbung zu belästigen. Sind Sie damit einverstanden, dass der Marketing-Mitarbeiter Ihres Versicherers Ihre Krankheiten kennt? Wenn nicht, dann lassen Sie es ihn wissen, möglichst mit Kopie an Eidgenössischer Datenschutz- und Öffentlichkeitsbeauftragter, Feldeggweg 1, 3003 Bern.

2. So ein Werbe-Coup für Versandapotheken verschweigt die gravierenden Nachteile. Diese Vertriebsart lässt Sie jedes Mal im Stich, wenn es eilt oder in Notfällen. Eine notwendige Beratung müssen Sie selber organisieren oder fragen Sie den Postbeamten oder ihren Versicherer?

3. Ihr Versicherer opfert die Qualität der Versorgung im Gesundheitswesen und die Sicherheit, die nur ein vollständiges Arzneimitteldossier bietet, für einen einmaligen Preisrabatt.

4. Die Versicherer sind von Gesetzes wegen beauftragt, ihre Versicherten über ihre Rechte gemäss Krankenversicherungsgesetz zu informieren. Diese Aufgabe nimmt Ihr Versicherer nicht richtig wahr: Art. 41 Abs. 1 KVG garantiert den Versicherten ausdrücklich die freie Wahl des Leistungserbringers, und dazu gehört auch Ihre Apotheke. Zwingen zu wechseln kann Sie niemand.

6. Es gibt wirksamere Sparmöglichkeiten als Rabatte. Es gibt günstige Generika die wir Ihnen an Stelle eines teuren Originalprodukts abgeben können. Gerne beraten wir Sie darüber.

Auch die Schweizerische Patientenorganisation insistiert darauf, dass Sie als Versicherte und Patient Rechte haben. Lassen Sie nie Ihren Versicherer über Ihre Therapie, Ihren Arzt oder Ihre Apotheke bestimmen!

Wir hoffen, Ihnen mit diesem Brief geholfen zu haben, und würden uns auch sehr darüber freuen, wenn wir Sie trotz der Einflussnahme seitens Ihres Versicherers auf die Wahl Ihrer Apotheke zu unserer treuen und zufriedenen Kundschaft weiterhin zählen dürfen.

Mit freundlichen Grüssen
Pharmama

Danke dem Herr Klaeui, dass er mich auf die Aktion aufmerksam gemacht hat – und dass er auch weiterhin seine Medikamente in seiner Apotheke bezieht!

Pharmama1 Kommentar

Zugeflogen?

Apothekerin: „Haben sie mir noch ihre neue Versicherungskarte?“
Kundin (säuerlich): „Ich habe sie schon vor Monaten bekommen – warum haben sie sie noch nicht im Computer?“
Apothekerin: „Haben sie sie schon vorbeigebracht und gezeigt?“
Kundin: „Nein.“
…
Und woher soll ich sie sonst haben???

Pharmama15 Kommentare

Versichert oder nicht?

Ein Mann und eine Frau kommen in die Apotheke. Augenscheinlich sind sie irgendwo aus dem Osten – ich sag jetzt mal Russen. „Sie“ redet offensichtlich kein deutsch, also übernimmt „er“ die Kommunikation. Er gibt mir ein Rezept, ich suche die Sachen heraus und frage nach der Versicherung. „Wir haben keine Karte, aber ich habe eine Nummer.“
„Gut, geben sie mir die Nummer. Wenn ich die Versicherungsdeckung abrufen kann, dann ist das in Ordnung. Wenn nicht, müssen sie allerdings die Medikamente zahlen und selbst einschicken.“

Er gibt mir die Nummer und die Angabe welche Versicherung es ist und ich setze mich an den Büro-Computer zum Validieren. Die Nummer geht … zeigt aber eine ganz andere Person an. Nicht mal das Geburtsdatum stimmt. Nun würde ich auch der Versicherung telefonieren, aber es ist schon einiges nach 5 Uhr – und die machen erfahrungsmässig rechtzeitig Feierabend. Ich probiere es trotzdem, natürlich niemand da.
Weil ich etwas Zeit habe, versuche ich ein paar andere Kombinationen mit der gegebenen Nummer – vielleicht wurde eine Zahl vertauscht? Aber: Nichts. Mit dem Namen kann man übrigens nicht suchen.

Mit der Info gehe ich zu den geduldig wartenden Russen zurück und erkläre es ihnen: „Tut mir leid, aber ich konnte es nicht kontrollieren, die Nummer ist falsch …“ etc.
Mann: „Aber wir zahlen es nicht, wir haben eine Versicherung! Wir zahlen monatlich mehrere Hundert Franken ein und …“
Pharmama: „Haben sie vielleicht einen Beleg von der Versicherung zu Hause? Da steht sicher die Nummer und so auch drauf.“
Mann: „Ja, haben wir. Ich gehe es holen.“

Bald darauf kommt er zurück mit etwas, das ich noch nie gesehen habe … jedenfalls nicht als Versicherungsnachweis. Im Prinzip ist es der Lohnauszug von einem – sagen wir mal „Etablissement“. Ein Schreibmaschinendurchschlag auf einem blauen Blatt. Da steht unter Lohnabzügen „Krankenkasse, Helsana Franken 405.-„

Ähh. Ja. Aber da ist keine Nummer drauf – und dass das direkt vom Lohn abgezogen wird, habe ich in der Schweiz auch noch nie gesehen.

Pharmama (bedauernd): „Tut mir leid, aber das geht immer noch nicht. Sie müssen trotzdem zahlen.“

Sie gehen dann, ohne die Medikamente bezogen zu haben (nichts lebenswichtiges).
Aber ich frage mich seitdem: Vielleicht wird die Frau vom Arbeitsgeber betrogen? Da wird monatlich etwas (ziemlich viel etwas sogar)  vom Lohn abgezogen, aber einen ordentlichen Nachweis, dass sie versichert ist, bekommt sie offenbar nicht. In der Schweiz ist es Norm, dass jeder selbst für die Krankenversicherung verantwortlich ist – nicht der Arbeitgeber.
Seitdem sind die beiden noch mal dagewesen – wieder nach 5 Uhr – und haben eines der Medikamente auf dem Rezept gekauft. Offenbar waren auch andere nicht in der Lage die Versicherungsdeckung nachzuprüfen…

Pharmama15 Kommentare

Die neue Versichertenkarte

Es ist soweit – in den letzten Tagen bekommen die Versicherten endlich die neue Krankenkassenkarte zugesendet. Wir warten schon seit Anfang Jahr auf die neuen Karten – und im Moment sind sie eine ziemliche Enttäuschung.
Neu haben sie einen Chip drin und nicht nur einen Magnetstreifen.

Das erste was mir auffällt: Die Vivao Sympany hat es auch nach 1 1/2 Jahren Covercard-Mitgliedschaft immer noch nicht geschafft, dass man die Versicherungsdeckung via Magnetstreifen abrufen kann. Und den Chip – können wir mit unseren Lesegeräten nicht lesen.
Gut, auf dem Chip stehen bisher nur dieselben Daten wie sie auch auf der Karte aufgedruckt sind: Name, Adresse (nicht immer), Versicherungsnummer, Versicherungsdeckung – und die Magnetstreifenabfrage funktioniert bei den meisten Kassen normal weiter.

Auf dem Chip könnten Daten gespeichert werden. etwa zu Blutgruppe, Allergien, Krankheiten und Unfallfolgen, die dann (mit Einverständnis des Patienten) abgerufen werden könnten.
Könnten. Denn im Moment kann das niemand. Es existiert noch keine Software für die Eingabe!

Und nicht nur wir in der Apotheke können die Chips im Moment noch nicht lesen – auch die Ärzte können das nicht. Zwar verfügt rund ein Drittel der Ärzte mit Patientenkontakt – über 10 000 Mediziner – bereits eine so genannte Health Professional Card (HPC) – mit diesem elektronischen Ärzteausweis sollten sie eigentlich auf die medizinischen Daten ihrer Patienten zugreifen können. Das Problem: Die meisten Kassen stellen eine Karte aus, die von der Sasis AG – einer mit dem Krankenkassenverband Santésuisse verbundenen Firma – hergestellt wurde. Und diese Karte ist nicht mit der HPC kompatibel.
Das muss man sich auf der Zunge zergehen lassen: Die Krankenkassen sind der Meinung, dass die Ärzte (und Apotheken) sich an ihren Standard anzupassen haben – obwohl schon ein weitverbreitetes System existiert, das auch funktioniert und der Bund das eigentlich auch vorgegeben hat.

Also mich ärgert das. Da werden wieder Millionen ausgegeben ohne, dass das vorher anständig koordiniert wurde – und für die Lesegeräte und die neue Software werden wir in der Apotheke auch wieder zahlen müssen.

Wenigstens müssen sich die Patienten, die sich um ihre Daten sorgen noch keine Gedanken machen … bis das läuft kann das wieder Jahre gehen.
Gemäss BAG ist es vorgesehen, bis 2015 ein elektronisches Patientendossier einzuführen. Bis dies Realität wird, zeigt sich die FMH nicht begeistert davon, die Karte zum Speichern medizinischer Daten zu nutzen. Es gebe keine Garantie, dass die einmal registrierten Angaben immer aktuell seien.
Na kein Wunder. Ohne Software – und ohne Lesegeräte.

(Quelle Sda, via infomed schweiz)

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