Generika – eine Betrachtung (5)

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Immer, wenn man, denkt, dass man fertig ist.

Hier kommt ein Nachtrag zu meiner Generika-Reihe: Generika – die Seite der Krankenkasse in Deutschland

geschrieben allerdings nicht von mir, sondern von einer Apothekerin, die bei einer Krankenkasse arbeitet. Sie hat sich enorm Mühe gemacht und ausführlich geschrieben. Darum bringe ich nicht den ganzen Artikel auf der Hauptseite, sondern nach dem „weiter“.

Krankenkassen und Generika in Deutschland:

1. Aufgabe der Gesetzlichen Kranken-Versicherung
2. Wirtschaftliche Rolle der Generika und Rabattverträge
3. Gesundheitliche Aspekte
4. Zusammenfassung/Beurteilung

Aufgabe der GKV:

Wikipedia hat einen recht lesenswerten Artikel zum Thema gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland parat:

Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§ 1 SGB V). Dazu gehört auch, Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 SGB V)….Alle Versicherten haben grundsätzlich den gleichen Leistungsanspruch, dessen Umfang im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) festgelegt und durch § 12 Abs. 1 SGB V begrenzt ist. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Soweit die Theorie.

Wirtschaftliche Rolle von Generika und Rabattverträgen:
Dabei war es vor Einführung der Rabattverträge so: Es existieren zwar Festbeträge (staatlichfestgesetzte Maximalbeträge, bis zu denen die Krankenkassen Arzneimittel/Hilfsmittel bezahlen müssen), aber natürlich orientieren sich alle Firmen an diesem Maximalbetrag.
Festbeträge werden vom gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) festgesetzt. Beim GBA haben Sachverständige aus Industrie, Forschung, Medizin und Patientenvertreter Anhörungsrechte. So stellen die Festbeträge eher den kleinsten gemeinsamen Nenner aus diesen heterogenen Gruppen dar.
Die „Kundenbindung“ der Pharmafirmen (auch der Generikafirmen!!) passierte „damals“ nicht über den Preis, sondern über Werbung („Gibt’s da nicht auch was von Zwillingsfarm?“), über Patientenselbsthilfegruppen (Informationsveranstaltungen sponsored bei Beispielpharm), Apotheker (Naturalrabatte) oder Ärzte (Arztmuster).
Ganz grob vereinfacht lief es so: Der Arzt stellte ein Rezept aus, der Patient ging in die Apotheke, der Apotheker lieferte und die Krankenkasse zahlte. Alle Generika kosteten ungefähr das gleiche (Festbetrag!) und der Patient erhielt sein vertrautes/gewünschtes Medikament. Wieso konnte das nicht so bleiben?

Weil natürlich auch Preise unterhalb des Festbetrages möglich sind. Dadurch lassen sich sogenannte „Wirtschaftlichkeitsreserven“ realisieren. Daher wurde das Konzept der „Rabattverträge“ entwickelt. Der „Kontrahierungszwang“ auf Produktebene wurde aufgehoben und den Krankenkassen die Möglichkeit eingeräumt, Verträge mit Arzneimittelherstellern zu schließen. Wenn nach den Angaben des deutschen Apothekerverbandes DAV 2,45 Milliarden € für Arzneimittel ausgegeben werden (und das allein im November 2009), dann erscheinen Einsparungen durch Rabattverträge in diesem Bereich sehr attraktiv.

Diese Rabattverträge sind dabei meistens folgendermaßen gestaltet: Über einen bestimmten Zeitraum hinweg schließen Pharmafirma A und Krankenkasse B einen Vertrag. B verpflichtet sich dabei, für den Wirkstoff X nur noch das Präparat der Firma A zu bezahlen. Im Gegenzug dazu räumt A der Kasse B einen Rabatt ein. Dieser Rabatt ist mengenabhängig. Sprich: Je mehr das Präparat der Firma A verordnet wird, desto mehr Rabatt gibt es. Natürlich muss A auch etwas davon haben, deshalb gibt es „Mindestabnahmemengen“ oder die Krankenkasse verpflichtet sich, dass mindestens y % aller Verordnungen des Wirkstoffes über Präparat A abgewickelt werden. Dabei werden auch ab und zu sogenannte „Vertragsstrafen“ verabredet.
Sprich: Bricht einer den Vertrag (Preissteigerungen oder, bei der Kasse: fehlenden Marktanteil), so muss eine Strafe gezahlt werden.

Das ist auch der Grund für sogenannte Retaxationen, die deutschen Apothekern teilweise zu schaffen machen: Retaxationen sind das Druckmittel, das die Kasse hat, um über die abgebenden Apotheken den Rabattvertrag umzusetzen. Auch in diesem Blog wurde schon das Argument gebracht „Das andere Generikum kostet nur 0,10€ mehr, der Patient erhält das gewohnte Produkt und trotzdem retaxiert mich die Kasse. Dabei zahlt sie das ganze Produkt nicht, und nicht nur nicht den Preisunterschied“.

Das hat folgende Gründe: Zum einen sind die Vertragsbedingungen „Firmengeheimnis“. Zum anderen sind die Differenzen –wie bereits gesagt- in Abhängigkeit vom Betrag und dem Umsetzungsgrad variabel. Und zum anderen ist die komplette Retaxation –ganz klar- ein Druckmittel. 0,10 €, 0,20€ oder 3,40€ sind kein Druck. 50 € und mehr bedeuten Umsetzungsdruck.

Damit sich die Rabattverträge lohnen, müssen sie über einen bestimmten Zeitraum laufen. Aber natürlich wollen viele Firmen und viele Krankenkassen möglichst viel von dem Kuchen „abgreifen“, weshalb es bei der Vielzahl an Generikafirmen und Krankenkassen zu teilweise unübersichtlichen Marktsituationen kommen kann. Und da wir in einer freien Marktwirtschaft leben, können Firmen, die sich bei der Vergabe der Rabattverträge benachteiligt fühlen, dagegen klagen. Bekommen diese Firmen Recht, werden sie in den laufenden Rabattvertrag aufgenommen. Oder sie bieten der Kasse einen noch günstigeren Rabattvertrag an….

Daher kommt es, dass viele Leute den Eindruck haben, die Krankenkassen wechselten vierteljährlich die Rabattverträge. Das ist aber aus organisatorischen und juristischen Gründen fast unmöglich.

Gesundheitliche Aspekte:

Soweit die wirtschaftlichen Aspekte. Was ist denn mit den gesundheitlichen Aspekten? Schließlich haben die Kassen ja auch den Auftrag, „die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern“ (SGBV). Ist das mit Rabattverträgen und dem „Zwang“, ein bestimmtes Generikum nehmen zu „müssen“, möglich?

Viele Bedenken gegen die Austauschbarkeit von Generika wurden in diesem Blog schon genannt.

Wie Pharmama schon sagte, ideal wäre für Generika der Nachweis einer „therapeutischen Äquivalenz“. Als Surrogatparameter wird die Bioäquivalenz herangezogen. Nach den Untersuchungen der FDA (USA) liegen die tatsächlichen Bioäquivalenzdifferenzen zwischen Erstanmelder-Präparaten und Generika lediglich im Schnitt um 3,5% (Quelle: „Orange book“ oder „Approvend Drug Products with Therapeutic Equivalence“). Diese Unterschiede sind klinisch nicht relevant. Also können Erstanmelder-Präparate („Originale“) bedenkenlos gegen Generika ausgetauscht werden.

Aber was ist mit den Unterschieden der Generika untereinander? Was passiert, wenn Generikum 1 gegen Generikum 2 ausgetauscht wird? Folgende Argumente werden besonders häufig in Bezug auf den Austausch von Generika untereinander genannt:

1. Die Äquivalenz zum Erstanmelderpräparat mag gegeben sein, aber die Äquivalenz von Generikum A zu Generikum B wurde nicht untersucht.
2. Die Therapie mit dem gewohnten Generikum/Präparat verbessert die Therapie im Rahmen eines Placebo-Effektes, der Austausch könnte einen Nocebo-Effekt zur Folge haben.
3. Ältere Patienten nehmen oft besonders viele Medikamente ein (Polypragmasie). Sie sind verwirrt, wenn sie ein anderes Präparat erhalten und nehmen dieses dann falsch ein.
4. Medizinische Behandlung ist individuell. Jeder Patient sollte das für ihn passende Präparat erhalten. Wichtig ist in dem Falle, was dem Patienten hilft (Oder das, von dem er glaubt, dass es ihm helfen würde). Die Krankenkasse darf deshalb nicht vorschreiben, was der Patient erhalten soll. Das darf nur der Arzt und/oder der Patient selber entscheiden.

Ich möchte dazu folgendes antworten:

1. Die meisten Arzneistoffe haben eine genügend große therapeutische Breite. Es sind zwar Abweichungen von bis zu 25% bei der Bioäquivalenz erlaubt, aber meistens sind diese Abweichungen wesentlich geringer. Also sind erfahrungsgemäß auch die Abweichungen zwischen Generika untereinander wesentlich geringer als befürchtet.
Die Wirkungen von Medikamenten wird innerhalb eines therapeutischen Fensters erzielt, das bedeutet: Um die gewünschte Wirkung zu erzielen, muss der Wirkstoffspiegel im Körper innerhalb eines bestimmten Bereiches bleiben. Viele Menschen haben die Vorstellung, dass der Wirkstoffspiegel exakt auf dem gleichen Wert bleiben muss – dem ist nicht so. Das therapeutische Fenster ist in den meisten Fällen breit genug, um einen Austausch zu erlauben.
2. Placebo/Nocebo-Effekt: Das mag sein. Allerdings sollte man folgendes beachten:
Krankenkassen haben auch einen wirtschaftlichen Auftrag (§12 SGB V). Überspitzt ausgedrückt: Ein Haus mit Pool und einem Auto davor hätte einen immens hohen Placebo-Effekt auf die meisten Patienten. Wirtschaftlich ist das aber leider nicht.
3. Der Austausch von Medikamenten verunsichert ganz sicher viele Patienten. Nur: Wie soll man damit umgehen? Sollte man die Patienten eher an die Hand nehmen, ihnen Hilfen bei der Einnahme bieten und sie aufklären, oder sollte man sie letztlich mit ihrem gewohnten Präparat alleine lassen? Ich persönlich neige zu ersterem. Und hier ist –meiner Meinung nach- auch ein wichtiges Aufgabenfeld für den Apotheker zu finden.
4. Eine auf den einzelnen Patienten individuell abgestimmte Behandlung ist das Optimum, keine Frage. Mit welchen Mitteln will man diesen Erfolg erreichen? Behandlungen müssen auch effizient sein. Grob formuliert: Das Verhältnis von Ertrag und Aufwand müssen stimmen. Der Aufwand beinhaltet nicht nur die Arbeit des Arztes, die Therapie zu bestimmen, sondern auch die Kosten für die Therapie. Und die Kosten können mit Hilfe von Generika und Rabattverträgen gesenkt werden.

Zusammenfassung und Beurteilung:

Die Einstellung von Krankenkassen zu Generika ist also (auch) in hohem Maße von den zu erwartenden Einsparungen geprägt. Um Einsparungen unterhalb der Festbeträge zu erzielen, wurde den Krankenkassen das Rabattvertragsmodell ermöglicht.

Was die Frage der Austauschbarkeit von Generika betrifft: Interessanterweise stimmt der Kommentar von Herrn Offenraus (Generika – Teil 4) ziemlich gut mit der Krankenkassenmeinung (so es denn eine homogene gibt) überein. Ich persönlich bin ebenfalls der Meinung, dass man mit Ausnahme von Antiepileptika/Neuroleptika/Arzneistoffen mit enger therapeutischer Breite in den meisten Fällen austauschen kann. Mal ganz abgesehen davon, dass es zwar wahnsinnig viele Generika gibt, aber die Firmen oftmals nur Unterfirmen anderer Firmen sind, die wiederum eigene Generika führen. Zum Beispiel gehört 1A-Pharma zu Novartis und Sandoz. Häufig haben diese Firmenkonglomerate gemeinsame Produktionslinien, so dass am Ende nur die Verpackung und der Stempel auf der Tablette unterschiedlich sind. Auch aus diesem Grund ist der Austausch von Generika untereinander oftmals problemlos möglich.

Das größte Problem mit dem Thema „Generika“ ist jedoch ein emotionales. Die meisten Menschen sind der Meinung, dass mit/bei dem Thema „Gesundheit / Krankheit“ kein Geld verdient werden bzw. kein Geld eingespart werden solle. Und natürlich ist dieses hochemotionale Thema auch ein willkommenes Druckmittel, um das eine oder andere Produkt auf dem Markt zu platzieren. Wichtig wäre in diesem Zusammenhang eine engere
Zusammenarbeit von Ärzten, Apothekern und auch Krankenkassen, um den Patienten diese Ängste zu nehmen.

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29 comments on “Generika – eine Betrachtung (5)

  1. Pharmama sagt:

    Das also der Text der Krankenkassen-Apothekerin.

    Ein paar (wenige) Gedanken dazu.
    Es stimmt. Wir haben auf der einen Seite die Krankenkasse, die einerseits einen Auftrag hat, andererseits aber auch schauen muss, dass sie nicht bankrott geht / und natürlich profitorientiert ist (auch das sollten wir nicht vergessen). Auf der anderen Seite haben wir den Patienten, dem es um seine Gesundheit geht, und dem es ziemlich egal ist, wieviel das kostet sie zu erhalten / rsp. wiederherzustellen. Und dazwischen haben wir die Apotheken – die sich mit beiden Seiten auseinandersetzen muss.

    Was die Generika betrifft sehe ich einige Dinge, die verbesserungswürdig sind.
    Eine einheitlichere Namensgebung (BITTE!), öffentliche Listen mit CoMarketing-Medikamenten …
    Gibt es eigentlich eine Liste von Medikamenten, die man NICHT ersetzen soll? Eine Negativliste z.B. eben mit Lithium, Phenytoin, Nifedipin, Ciclosporin … oder macht die Kasse da ungeachtet der bestehenden Probleme auch Rabattverträge? Wer entscheidet das?

    Dann das Problem mit den individuellen Patienten: Was verursacht wohl im Endeffekt mehr Kosten: Wenn der Patient das etwas teurere Generikum einnimmt … oder wenn er das vorgeschriebene Generikum einfach gar nicht einnimmt – weil er ihm nicht traut? Die Folgen wären wieder die Ursprünglichen Krankheiten und ihre Folgen: Diabetes, Bluthochdruck etceterapepe. Amputationen sind glaub ich auch nicht sooo günstig.

    Ja, es ist eine Überzeugungsarbeit – und auch wir in der Schweiz leisten sie täglich. Und bei manchen (wenigen) Patienten, redet man einfach gegen eine Wand. Ich frage mich einfach, warum in einem solchen Fall dann die Apotheke gebüsst wird, wenn doch der Patient die Grundursache ist. Könnte man ihm da nicht zumindest die Option lassen, das Original oder „sein“ Generikum zu behalten, halt gegen einen selbst zu zahlenden Aufpreis??

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    • PG sagt:

      Insbesondere die Negativliste mit „problematischen“ Substituten klingt nach einem guten Kandidaten für die Umsetzung, falls es sie noch nicht gibt. Es dürfte noch nicht einmal eine allzu große Lobby dagegen geben, solange die Kandidaten auf der Liste ausschließlich medizinisch indiziert sind.

      Die Sache mit dem Aufpreis ist ja schon erklärt worden: Geschäftsgeheimnis. Das scheint das neue Nationalheiligtum zu sein, wenn man sich anguckt, was alles mit dieser Begründung geheim gehalten wird. Es liefe also auf eine Art Pauschale hinaus – und die wird entweder untragbar oder unterminiert die Rabattverträge.

      Am Ende wird es wohl doch nötig, Medikamente umzuverpacken, und die Patienten darauf zu trimmen, nicht auf Farbe und Form des Medikaments, sondern des Dispensers zu achten.
      Dann kann auch das Medikament gewechselt werden, solange die Einnahmevorschrift bleibt und jedes Medikament eines Patienten anders (aber einheitlich nach Wirkstoff) umgepackt wird – müsste dann halt im Dossier stehen.
      Vielleicht hilft das, den Wechsel von „rot, sechseckig“ auf „gelb, oval mit Spalt“ zu erleichtern?

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  2. Daniela sagt:

    Vielen Dank an die Kollegin von der Krankenkasse für den für mich super Artikel.
    Und @ Pharmama: genau darüber diskutieren momentan die Politiker in Deutschland: könnte nicht der Patient selbst entscheiden, ob und welches Generikum er möchte? Sodass er evtl. ein paar Euro drauf zahlt, wenn er sein gewohntes Medikament behalten möchte und die dazugehörige Firma keinen Vertrag mehr mit der betreffenden Krankenkasse hat. Mal schauen was dabei rauskommt.

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    • Irislein sagt:

      Nun, genau DAS können sich viele Menschen grade im Alter von ihrer spärlichen Rente nicht leisten

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      • Steven sagt:

        Die Leute, die eine spärliche Rente haben, sind aber nicht der Personenkreis, der mit Dir über Originalmedikamente oder Generika diskutieren wird.
        Dieser Personenkreis, der etwa 600 Euro Rente bezieht, muss in D leider das nehmen, was man ihm aufgrund der Rabattvorschriften gibt.
        Scheissegal, ob pharmazeutisch oder medizinisch sinnvoll oder nicht.
        Scheissegal, ob er die Pillen von Preiswertpharm von den Pillen von NochpreiswerterPharm unterscheiden kann.
        Hauptsache billig!

        Sorry, ist in D Realität!

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  3. Joachim sagt:

    Das Nocebo-Beispiel ist ziemlich übertrieben.
    Viel besser: Der Patient ist im Krankenhaus, muss aber jeden Abend sein Zimmer wechseln. Das Zimmer hat jeweils die gleiche Qualität, der Wechsel ist aber für das Krankenhaus (aus irgendeinem Grund) günstiger.
    Formal betrachtet hingegen wird sich der Patient unwohl fühlen, weil es jedes Mal eine Veränderung darstellt.
    (Vielleicht sollten wir auch noch zu generischen Verpackungen übergehen?)

    Mit der Austauschbarkeit würde ich vielleicht noch etwas weiter gehen: Psychopharmaka im Allgemeinen. Während ich normalerweise zwischen beliebigen Generika (z. B. NSAR, PPI) keinerlei Unterschied spüre, ist es bei Methylphenidat ein Unterschied zwischen Tag und Nacht (bzw. „wirkt“ und „habe ich die Tablette überhaupt genommen?“).
    [Hier explizit zwischen MPH von TAD und 1A Pharma.]

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  4. Dr.Offenraus sagt:

    Schön auf den Punkt gebracht. Mit wenigen Ausnahmen liegt hier kein pharmakologisches oder medizinisches sondern ein patientenpsychologisches Noceboproblem vor. Und ein beträchtliches politisches Problem. Würde das Erscheinungsbild der Medikamente kein “warenesthetisches” sein, also würde man in den bunten Schachteln keinen “Schönen Gegenstand” und damit einen emotional identifizierbaren Belohnungsreiz erhalten, so würde der Noceboeffekt sich nicht aufbauen können. Würden also alle Medikamente in schmucklosen, uniformen braunen kindersicheren Dosen ausgeliefert (Modell USA und England) wäre ein Meilenstein geschafft.

    Die noch bessere Kooperation von Apotheke, Arzt und Kassen ist ein netter Schlusssatz aber ineffektiv. Medikamente dürfen nicht beworben werden. Nicht im Apothekenschaufenster und nicht durch die wiedererkennbare schöne Schachtel.

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    • Stephan sagt:

      wäre dann aber nicht auch die Verwechslungsgefahr größer?
      Wenn nicht nur alle Pillen gleich aussehen sondern auch noch die Verpackungen sozialistisch einheitlich sind? Pharmama hat von einem Blinden Kunden berichtet dem sie zeigte in welcher Tube Zahnpasta und in welcher Handcreme ist. Also alles in schmucklosen einfachen gleich großen genormten Dosen abzugeben würde diese Menschen sicher vor große Probleme stellen.

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      • PG sagt:

        Gleich große, genormte Dosen sind kein Problem, da diese auf verschiedene Weise markiert werden können. Braille, geritzte Muster, was auch immer.
        Auf Tuben bekommt man taktile Markierungen nicht so gut unter. Eventuell könnte dort eine Braillebeschriftung als (robustes) „Flatterband“ im Falz festgebunden werden.

        Verschiedene Verpackungen und Designs machen Ärger bei der Compliance, sobald es an nen Wechsel geht – und ich schätze, das ist durchaus vom Hersteller so gewollt, um einen Wechsel zu unterbinden. (Die Hersteller würden das wohl etwas positiver formulieren 😉 )
        Das wird problematisch, wenn diese Flexibilität politisch gewollt und erzwungen wird.

        Konsequent wäre da die entsprechende politische Vorgabe, da die Hersteller auf diese Differenzierung nicht freiwillig verzichten werden.
        Sobald die Medikamente alle gleich aussehen und damit kein Problem in der Compliance mehr besteht, liegen nur noch Probleme bei der Substitution vor, die sich medizinisch begründen (und lösen) lassen, keine emotionalen bei der Compliance.

        Ein anderer Vorteil „sozialistisch einheitlicher“ Verpackungen:
        Man kann den ganzen Kram endlich wieder vernünftig im Medikamentenschrank lagern, ohne wildes Stapeln (wo einem im Ernstfall die Hälfte des Schranks beim Öffnen entgegenkommt) oder (schlimmer) auf Umverpackung und Beipackzettel zu verzichten, was ja wohl auch häufiger vorkommt.

        Medikamente sind Werkzeuge, und als solche hat ihre Form ihrer Funktion im Zweifelsfall untergeordnet zu sein. Wenn die Gestaltung nun Probleme bei der Akzeptanz durch den Patienten macht, hat sich die Frage nach der Gestaltung meines Erachtens bereits erledigt.

        Oder finden Sie es auch „sozialistisch“, dass das Gaspedal im Auto immer an derselben Stelle zu finden ist oder dass Computertastaturen (relativ) einheitlich angeordnet sind?
        Da würden auch viele sehr irritiert gucken, wenn da ein Designer auf die Idee käme, sich mal selbst verwirklichen zu müssen (unter dem Aspekt, dass die Benutzer anschließend beim Produkt bleiben, weil der Wechsel zu großen Aufwand bedeutet).

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  5. Bäddi sagt:

    *hyperventilier*

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  6. Dr.Offenraus sagt:

    PG hat vollkommen Recht. In jedem Punkt.
    Auch bei dem Wort „sozialistisch“ wird ja nur dessen emotionale Bewertung genutzt um ein anderes Gut (den Werbeeffekt der unsozialistisch aufgehübschten Medikamente) so zu belassen wie es ist.
    Warenästhetik gehört nicht in rationale Pharmakotherapie.

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  7. elamatrix sagt:

    Wieso eigentlich sehen die Tabletten ans sich immer wieder utnerschiedlich aus. Wäre es nicht im Interesse der Generika-Hersteller so auszusehen, wie das Original? Das würde doch sicherlich auch die Chance erhöhen, dass der Kunde die Tablette eher einnimmt.

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    • Pharmama sagt:

      Also ursprünglich wurden die Tabletten ja bewusst gestaltet, damit man sie identifizieren kann. Blöd nur, dass damals niemand an solche „Nachfolgepräparate“ gedacht hat und die Folgen – da wäre ein (zumindest) ähnliches Aussehen eigentlich eher von Vorteil.
      So unterscheiden sich halt jetzt immer noch alle Tabletten voneinander – ausser es handelt sich um die eigentlichen gleichen Tabletten einfach mit anderem Namen (Co-Marketing irgendwer?)

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  8. Steven sagt:

    Vielen Dank an die Kollegin von der Krankenkasse für die informativen, umfassenden Erläuterungen. Es ist immer interessant auch die andere Postition zu hören.

    Ein paar Anmerkungen / Fragen hab ich aber doch:
    1.) Du schreibst, dass auch Preise unterhalb der Festbeträge möglich sind. Das stimmt, billiger gehts immer.
    Es gibt den GBA (Gemeinsamen Bundesausschuss), darin sitzen die Kostenträger (also die Krankenkassen) und die Leistungserbringer (Kassenärztliche Vereinigung, Kassenzahnärztliche Vereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft). Gemeinsam wurden hier die Festbeträge vereinbahrt, also Höchstpreise, die eine Kasse für ein Medikament bezahlt. Apotheker und Pharmafirmen sitzen da ja schon mal gar nicht drin.
    Wenn eine Firma einen Preis für ihr Medi verlangt, der über dem Festbetrag liegt, zahlt die Kasse trotzdem nicht mehr und der Patient müsste aufzahlen.
    Daher haben sich die Generikafirmen daran orientiert und ihren Preis daran orientiert.
    Frage: Warum hat dieser Ausschuss, in dem auch die Krankenkassen sitzen, anscheinend so sehr versagt, dass man die Rabattverträge braucht? Warum hat dieser Ausschuss nicht einfach die Festbeiträge weiter nach unten gesetzt? Einzelne Generikafirmen würden mit ihrem Preis nachziehen und der Rest wäre gezwungen mit zu gehen. Während die Situation so war, dass bei den Festbeiträgen auch die Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte und Krankenhäuser; Apotheker und Firmen waren ja nicht mal dabei) mitreden konnten, entscheiden jetzt die Krankenkassen alleine. Ein unhaltbarer Zustand!
    2.) Du schreibst, die Vertragsbedingungen wären Firmengeheimnis. Das sehe ich anders!
    Apotheker und Ärzte sind verpflichtet, über die Kosten ihrer Behandlung / der Medikation dem Patienten Auskunft zu geben. Die Krankenkassen sind rechtlich eine „Körperschaft des öffentlichen Rechts“ und genießen daher besonderen Schutz durch das Sozialgesetzbuch (und den Staat), es handelt sich hier nicht um privatwirtschaftliche Unternehmen, daher gibt es hier kein „Firmengeheimnis“.
    Im Gegenteil: Meiner Ansicht nach hat ein Patient durchaus das Recht, zu wissen, was seine Behandlung kostet.
    Die gegenwärtige Situation, dass ein Patient oder der Bürger nicht wissen soll, wie die Rabattverträge zwischen Krankenkasse und Industrie sich zusammensetzen, sorgt für Intransparenz. Intransparenz im Gesundheitswesen führt zwangsläufig zu Korruption (geh dazu mal auf die Seite von „Transparency International“, Sektor Gesundheitswesen).
    Daher meine Forderung: Diese Verträge müssen auf den Tisch, es kann nicht sein, dass nicht mal die entscheidenden Politiker wissen, welche Absprachen zwischen Krankenkasse und Industrie hier getroffen werden.
    3.) Du schreibst, dass eine komplette Retaxation (eine komplette Nichtbezahlung eines abgegeben Medikaments) ein Druckmittel der Kassen gegenüber den Apotheken ist. Ich bezeichne das als „Zechprellerei“. Ein Arzt hat ein Medikament aufgeschrieben und die Apotheke hat es guten Gewissens abgegeben und bekommt es dann nicht bezahlt.
    Man stelle sich mal vor, man geht in eine Autowerkstatt und lässt seinen Wagen reparieren und dann ist da in der Rechnung ein Posten im Gegenwert von 20 cent strittig und man verweigert dann der Werkstatt KOMPLETT die Zahlung. Rechtlich einwandfrei ist es, wenn man den unstrittigen Betrag bezahlt und den strittigen Wert zurückbehält.
    Das sehen die deutschen Krankenkassen aber anders!
    So wie es aussieht, ist es ja jetzt ja auch so, dass wenn die Krankenkassen von der Pharmaindustrie „betrogen“ wird, die Kassen das Geld nicht bei der Pharmaindustrie eintreiben will, sondern den Apotheken einfach die Medis nicht bezahlt, nach dem Motto: „Sollen die es sich halt bei der Industrie wieder holen!“ (Quelle: http://www.aerzteblatt.de/v4/news/news.asp?id=41320 )
    4.) Ist das Einsparpotential bei Medikamenten wirklich so groß wie die Krankenkassen immer behaupten? Prozentual wurden 2009 nur 16,4% der gesamten Kosten der gesetzlichen KK für Arzneimittel ausgegeben. Krankenhauskosten betrugen 32,7% und Arztkosten betrugen 15,2%. Für die Verwaltung (also die Krankenkassen) gehen 5,2% der Kosten drauf (Quelle: http://www.abda.de/fileadmin/assets/ZDF/ZDF_2009/2009_16_17.pdf ). Arzneimittel sind immer noch die günstigste Behandlungsform, die wir hier haben. Es wäre wesentlich sinnvoller, einen fetten Patienten mal kräftig abmagern zu lassen. Daran sollten die Kassen arbeiten.
    Des Weiteren sollte man auch daran arbeiten, die Verwaltungskosten zu senken. 5,2% sind definitiv zu viel!
    Ein weiterer Kostenfaktor, den die Kassen nicht berücksichtigen: Warum bezahlt die Krankenkasse in D auf alle Arzneimittel den vollen Mehrwertsteuersatz von 19%? In nachfolgender Tabelle sind 27 EU-Länder aufgelistet, bei 3 Ländern verdient der Staat voll mit, bei 24 Ländern gibt es einen ermässigten Satz auf Arzneimittel zu Lasten der gesetzl. Krankenkasse (5 Länder davon berechnen GAR KEINE Mehrwertsteuer auf Arzneimittel). Zum Vergleich: Auf Arztkosten wird ebenfalls keine Mehrwertsteuer berechnet. Das Einsparpotential ist hier immens! (Quelle: http://www.abda.de/fileadmin/assets/ZDF/ZDF_2009/2009_34_35.pdf )
    Daran sollten die Krankenkassen arbeiten.

    Fazit: So wie es im Moment ist, ist die Situation unhaltbar! Ältere Patienten werden durch ständigen Austausch der Schachtel verunsichert, Apotheken haben selbst Standardmedikamente nicht mehr vorrätig (das heisst vorrätig schon, aber nicht von der passenden Firma), da eine vernüntige Lagerhaltung nicht mehr möglich ist, und Apotheker sind angenervt bis zum geht nicht mehr, da sie jedes Mal erklären dürfen, dass der Kunde jetzt wieder eine neue Schachtel bekommt und das das wieder dasselbe wäre.
    Es ist weiterhin ein unhaltbarer Zustand, dass nicht mehr ein Heilberuf die Auswahl der Firma entscheidet, sondern ein Betriebswirt der Krankenkasse.
    Fazit2: So gerne ich als Apotheker in einer Apotheke gearbeitet habe, bin ich mit diesen Rabattverträgen daher ganz froh, dass ich das nicht mehr tue. Ich für meinen Teil hab keine Lust, einem Patienten ständig erklären zu müssen, warum seine Kasse mal wieder das Medi nicht mehr bezahlt.

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    • Steven sagt:

      Hab gerade gesehen, dass 2 Links nicht funktionieren. Wer sie sich anschauen möchte, entferne am Schluss einfach die Klammer, dann geht es… 😉

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    • PG sagt:

      „Apotheker und Ärzte sind verpflichtet, über die Kosten ihrer Behandlung / der Medikation dem Patienten Auskunft zu geben. Die Krankenkassen sind rechtlich eine „Körperschaft des öffentlichen Rechts“ und genießen daher besonderen Schutz durch das Sozialgesetzbuch (und den Staat), es handelt sich hier nicht um privatwirtschaftliche Unternehmen, daher gibt es hier kein „Firmengeheimnis“.“

      Das sieht man in Deutschland leider anders, siehe das Drama um die Verträge zum Mautsystem (mittlerweile durch Wikileaks öffentlich, ansonsten dürfen selbst Bundestagsabgeordnete die nur unter Auflagen und auszugsweise sehen) oder anderen public-private Monstern, die nur dazu dienen, Budgetkonform Kosten über viele Jahre verteilen zu können, die eigentlich auf einmal anliegen (Leasing von Autobahntrassen gegen Wartung durch den Betreiber)
      Das Informationsfreiheitsgesetz sieht explizit vor, dass Verträge mit der „Privatwirtschaft“ ausgeschlossen werden können.

      Solange es da kein Umdenken gibt, werden die Medikamentenpreise dieser Verträge so mit das letzte sein, was öffentlich wird – sofern sie nicht gerade bei Wikileaks landen (und selbst dann dürften Apotheken sie ja nicht offiziell verwenden)

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      • Steven sagt:

        Hmm… Ich schreib aus D…

        Das mit dem Informationsfreiheitsgesetz kann stimmen, wird wohl einen Grund geben, warum die Kassen noch nicht gezwungen werden, diese Verträge zu veröffentlichen.

        Dann fass ich das mal zusammen:
        * Was die Apotheke verdient und was der Großhandel verdient, ist durch die Arzneimittelpreisverordnung gesetzlich geregelt und öffentlich transparent für jeden einsehbar.
        * Was ein Arzt verdient, ist in einer Honorarverordnung geregelt und öffentlich transparent und für jeden einsehbar.
        * Was ein Krankenhaus mit der Kasse für einen bestimmten Fall abrechnen darf, ist Fallbezogen geregelt und öffentlich transparent und für jeden einsehbar.
        * Was aber die Krankenkasse mit den Pharmafirmen über die Rabattverträge vertraglich ausgemacht hat, ist NICHT transparent und NICHT öffentlich einsehbar.

        Da kommt mir folgender Gedankengang: Da können Regelungen zu Ungunsten der Versicherten getroffen werden und niemand, weder Politik noch Öffentlichkeit, kann das kontrollieren, korrekt? Kasse A kann einen völlig anderen Vertrag erhalten/erzwingen wie Kasse B, weil Kasse A vielleicht die gesünderen Kunden verglichen mit Kasse B hat!? Und das ganze in einem Versicherungssystem, in dem jeder Deutsche, der weniger als 3600 Euro verdient, pflichtversichert ist?

        Und es gibt keine, GAR KEINE Kontrollinstanz, null-nada, die das kontrolliert?

        Ach Du Schande…

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        • PG sagt:

          http://bundesrecht.juris.de/ifg/__6.html
          „Der Anspruch auf Informationszugang besteht nicht, soweit der Schutz geistigen Eigentums entgegensteht. Zugang zu Betriebs- oder Geschäftsgeheimnissen darf nur gewährt werden, soweit der Betroffene eingewilligt hat.“

          „Betroffener“ ist in diesem Kontext nicht der Antragsteller oder die öffentliche Einrichtung, sondern der geschäftsgeheimnishütende Vertragspartner der öffentlichen Stelle. Von daher wird öffentlich nur kontrolliert, was zur Kontrolle freigegeben ist, ganz richtig.
          Was hinter verschlossenen Türen stattfindet, kann über das IFG hinausgehen, ob die Ergebnisse jemals das Licht der Öffentlichkeit sehen, ist aber fraglich.

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  9. cassa sagt:

    Mhm…. Also ich sehe ja nicht ein, dass ich (als Steuerzahler und Krankenkassenbeitragszahler) anderen die teureren Medikamente respektive eine teure Folgebehandlung („Amputation“) finanziere, nur weil sie nicht gewillt sind, das preiswertere aber gleichwertige Medikament zu schlucken. Nö. Ehrlich nich. Dann muss man die Leute eben „zwingen“, ihren Psycho-Schweinehund abzuschalten… wei auch immer.

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    • Joachim sagt:

      Ui, ich habe auch keine Lust für Raucher zu zahlen.
      Oder Leute die nicht die empfohlene Nahrungsmenge zu sich nehmen.
      Oder Leute die keinen Sport machen.
      Oder Leute die zuviel Sport machen.
      Oder Leute die nach dem Essen zu früh Zähne putzen, und so die Wahrscheinlichkeit eines Zahnarztbesuchs erhöhen.

      Sehr geehrte/r Frau/Herr Cassa,
      ich würde mich freuen wenn Sie auflisten würden, was Sie bereit sind zu zahlen.
      Nicht dass ich mich irgendwie falsch verhalte.
      Gleichzeitig möchte ich moderate Verstöße gegen Punkt zwei melden.

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  10. Pharmama sagt:

    Man *kann* Leute nicht zwingen, ihre Medikamente richtig einzunehmen, man kann ihnen nur alle Möglichkeiten dazu geben (Beratung, Dosette, Info ..), genausowenig kann man die Leute dazu zwingen sich richtig zu ernähren oder Sport zu treiben.
    Versuch’s doch mal selbst. Du hast da sicher einen Bekannten oder Verwandten bei dem Du es mal versuchen kannst.

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    • Steven sagt:

      Kleiner Widerspruch: Das Argument „Preis“ zieht schon. Wir hatten mal die meissten Original-Medis in der Sichtwahl (freiverkäufliche Medis) gegen Generika ausgetauscht (bin ehrlich: günstigere Einkaufsbedingungen für die Apo), hatten aber die Originale natürlich noch im Schrank.

      Wenn jemand mit Zahnschmerzen reinkommt und Du legst ihm beide Schachteln, einmal Dolormin und einmal Ibuprofen Preiswertpharm hin und zeigst ihm, dass in beiden Schachteln Iburofen 400 mg drin ist und sagst ihm, dass er dasselbe (was ja der Fall ist) einmal für 8 Euro und einmal für 4 Euro haben kann, der einzige Unterschied halt der bekannte Markenname ist und betonst mal kurz, dass er Dir da glauben könne und Du als Apotheker schliesslich ja auch an ner Uni studiert hast, nimmt er zu 80% das preiswerte Generika und der Kunde spart damit Geld.
      Weitere 20% haben allerdings ein Markenbewusstsein und wollen das Original. Und solange das dann nicht zu Lasten einer ges. Kasse geht, ist das auch in Ordnung.

      Ich hab nix gegen Substitution, aber sie sollte vernünftig sein.

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  11. Dr.Offenraus sagt:

    Zwingen geht nicht aber die Rahmenbedingungen mit finanziellem Anreiz/ Strafreiz versehen das ginge schon. Wer teurere Generika oder Erstherstellerpräparate will soll halt mehr bezahlen. Ich seh grinsend wie sowas funktioniert. In D sind Externa fast alle zu Selbstzahlerprodukten geworden. Da muss es dann plötzlich nicht mehr die bekannte gelbe Tube sein, es genügt das billigste Diclofenac Gel.

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  12. Irislein sagt:

    Besonders gut finde ich Gegenargument 3 unter den gesundheitlichen Aspekten, von wegen „beraten und an die Hand nehmen“: Beratung ist sicherlich aus Ärztesicht das, was mit am wichtigsten ist – wird aber von den Krankenkassen mit – wieviel? – vergütet? Fast nix.
    Und Apotheker kriegen sogar wirklich nix.
    Wie siehts dann da bitte mit der Wirtschaftlichkeit aus??

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    • Pharmama sagt:

      Wenn ich hier kurz das schweizer Modell erläutern darf: Mit der LOA (der Leistungsorientierten Abgabe) hat man 2002 praktisch das Einkommen der Apotheker von den Medikamentenpreisen abgekoppelt. Statt einem Anteil vom Preis des Medikamentes (wir reden hier nur von den rezeptpflichtigen die über die Krankenkassen gehen) wird eine (naja, genauer 2) Pauschalen verlangt. Dieser Festbetrag ist der Entgelt für unsere Arbeit.
      Obwohl furchtbar kommuniziert und immer wieder kritisiert (was auch an den viiiieeel grösseren Werbe-etats der Krankenkassen liegt) ist das eigentlich eine gute Idee gewesen. Mal abgesehen von den Einsparungen der Krankenkasse (inzwischen im Milliardenbereich) gibt es uns die Freiheit eben *nicht* das teurere Original oder ein teureres Generikum empfehlen zu müssen – wir verdienen an allem gleich viel (oder wenig, je nachdem, wie man es sieht). Und die Preissenkungen und Margensenkungen in der letzten Zeit machen dann auch weniger weh.

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  13. Luto sagt:

    Steven hat die problematischen Punkten an den Rabattverträgen schon ausgemacht, deshalb spare ich mir das, denn ich kenne alle diese Probleme aus meiner täglichen Praxis. Warum man nicht einfach die Festbeträge der Medikamente in Deutschland auf ein vernünftiges Niveau absenken konnte, verstehe ich ebensowenig wie er. Damit hätte der Patient zumindest eine Wahlmöglichkeit, die er im Moment nicht hat.

    Das Offenlegen der verhandelten Rabatte halte ich auch aus Gründen der Korruptionsverhinderung nur für recht und billig. Denn wer weiß schon was da für den jeweiligen Kassenchef für Goodies von der Pharmaindustrie drin sind…

    Was die Preise in Deutschland angeht (@pharmama): auch wir haben seit 2004 ein fixes „Beratungshonorar“. Offiziell von 8,10 Euro. Außerdem dürfen wir auf unseren Einkaufspreis 3% aufschlagen. Dazu kommt dann noch die Märchensteuer von 19% und damit ist dann der Endpreis da. Kostet z.B. ein Medikament im EK 10,00 Euro beträgt das Apothekenhonorar theoretisch 8,13 Euro. Bei einem Medikament für 10.000,00 Euro (EK) sind es theoretisch 308,10 Euro – bei einem Endkundenpreis von 12266,64 (!). Soviel zum Mythos der hohen Margen in unserem Geschäft. „Theoretisch“ auch immer deshalb, weil die Apotheken der GKV einen gesetzlich festgelegten Rabatt in Höhe von 2,30 (bzw. 1,75 da wird gerade drüber gestritten) einräumen MÜSSEN. Vorteil: wir Apotheker sind aus der Preisdiskussion raus, ähnlich wie die Schweizer Kollegen. Nachteil: die Lagerhaltung insbesonderer teurer Arzneimittel ist riskanter, vor allem, wenn es dann noch Tausende von Rabattverträgen gibt.

    Wäre ich Gesundheitsminister würde ich die Rabattverträge einstampfen und stattdessen viel mehr über den Festbetrag steuern. Und das nicht nur bei Generika, sondern auch bei Importarzneimitteln. Auch das eine tolle weitere Regelung, die oft nur Centbeträge spart. In seltenen Fällen mal 15 Euro brutto, das ist komischerweise genau der Betrag, ab wann wir bevorzugt Importe abgeben müssen. Ein Schelm, wer böses dabei denkt…

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  14. Steven sagt:

    Im Nachhinein möchte ich übrigens was formulieren:

    Persönlich fande ich es super, auch mal die Gegenseite zu hören. Die Kollegin arbeitet bei einer Krankenkasse, ich arbeite in der Industrie und Pharmama in einer öffentlichen Apotheke. Das hat alles seine Existenzberechtigung und man sollte gemeinsam schauen, das Ganze vernünftig zu machen, jeder in seinem Bereich.

    Aber: Ich fande es aber sehr schade, dass die Kollegin von der Krankenkasse zu den Kommentaren keine weitere Stellung bezogen hat. Ich hätte mich auf diese Diskussion (sachlich geführt) gefreut.

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