Schlagwort: Krankenkasse

Ein Apotheken-Tag in Auszügen

Gesprächs- und Kommunikationsfetzen aus einem Tag in der Apotheke:

„Guten Morgen!“ … „Dafalgan!“ (Zum Glück haben wir noch welche).

„Wieso heisst das Gürtelrose, wenn man es auch im Gesicht haben kann?“ (Aus einer Beratung bezüglich der Herpes Zoster Impfung).

„Ich bin krank und kann nicht arbeiten kommen.“ (Whatsapp / Anruf Mitarbeiter. Leider häufig aktuell. Gute Besserung!)

„Können sie das liefern? Aber nur zwischen 11.30 und 12 Uhr – vorher habe ich einen Coiffeurtermin und danach …“ (Telefonanruf)

„Von dem Medikament zahlen sie jetzt fast die Häfte selber – wollen sie nicht doch das Generikum versuchen?“ (Abgabe auf ein Rezept)

„Ah, das brauche ich nicht mehr, der Arzt hat es mir inzwischen selber gegeben.“ (Telefon wegen nicht abgeholtem, bestellten Medikament)

„Gute Besserung!“ (Patient zu mir – einzige mit Maske). „Oh, MIR gehts gut.“

„Im Winter bekommen sie ja auch keine frischen Äpfel, ich kann ihnen nicht geben, was ich nicht bekomme.“ (Aus dem verzweifelten Erklärungsversuch der PA, weil etwas nicht lieferbar ist).

„Die Krankenkasse bezahlt mir alles! Schicken sie es einfach ein.“ (Ein Fieberthermometer? – nö.)

„Habt ihr noch Kalender?“ (erstaunlicherweise, ja).

„Die Tabletten sind mir ausgegangen. Aber das neue Dauerrezept ist in der anderen Apotheke.“ (ehemaliger Stammkunde. Dafür gibt es eine Lösung).

„Es wird ziemlich kalt hinten“ (Mitarbeiterin nach der Pause – ja, die Heizung spuckt mal wieder).

„Habt ihr XYZ an Lager?“ (täglich, mehrmals. Andere Apotheken und Patienten auf der Suche nach Medikamenten mit Lieferschwierigkeiten).

„Der Arzt hat gesagt, er schickt das Rezept. Wieso haben sie es nicht?“ (Er ist noch nicht dazu gekommen / er hat es an die falsche Apotheke gesendet / sein email geht nicht … such dir etwas aus).

„Tut mir leid, aber mit einer Farbkopie vom Rezept bekommen sie dieses Medikament nicht.“ (Zu viele Fälschungen im Umlauf)

„Dieser Beruf hat mich ehrlich gesagt nie interressiert, doch über einen guten Freund von mir habe ich Einblicker gemacht…“ (Aus der Bewerbung für eine Lehrstelle)

„Ach, ich bezahle das sowieso selber – ich erreiche die Franchise ja nie“ (Patientin, die das CH Gesundheitssystem begriffen hat).

„Mein Arzt hat die Praxis aufgegeben. Kennen sie einen Psychiater, der noch Patienten aufnimmt?“ (Immer häufiger ein Problem)

„Nicht Trottinett fahren hier drin!“ (An die Kinder, nach der dritten Kurve durch die Apotheke)

„Ich hab die neue Krankenkassenkarte nicht dabei. Aber es ist die Assura … Was, bezahlen?“ (Ja, bei der Assura kann ich nicht direkt mit der Kasse abrechnen).

„Wieso hat der Arzt die Dosierung geändert? (Weiss ich auch nicht, aber jetzt muss ich das abklären. Oder morgen. Heute hat er schon zu).

„Entschuldigung, morgen wieder!“ (Beim abschliessen der Apotheke nach 10+ Stunden offen).

… und was habt ihr heute so mitgehört?

Pharmama3 Kommentare

Wirtschaftlichkeitsdiskussionen

Ja, die Sache mit der Wirtschaftlichkeit. Im KVG (Krankenversicherungsgesetz des Bundes) das für Versicherungen (und Apotheken etc.) gilt, steht ein eher schwammiges „Die Leistungen … müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.“ Das gilt nicht nur für die Zulassung von Medikamenten, sondern auch für die Übernahme durch die Kasse – und demenstprechend für die Abgabe in der Apotheke. Im letzten Posting habe ich die Dauerrezepte erwähnt, anhand derer können wir wiederholt über Monate bis ein Jahr verschriebene Medikamente abgeben. Grundsätzlich eine gute Sache, es reduziert Arztbesuche (und damit auch Kosten) – und wir in der Apotheke können bei der Abgabe die korrekte und regelmässige Einnahme unterstützen (und kontrollieren, falls nötig) und die Therapie niederschwellig überprüfen und beraten bei Änderungen. Das funktioniert grundsätzlich gut bis sehr gut, bedingt aber trotzdem einer gewissen Eigenverantwortung des Patienten für seine Gesundheit … und dann gibt es die, die das (aus verschiedenen Gründen) ausnutzen. In der letzten Zeit waren die Mehrbezüge überwiegend aus Spar-Gründen.

Drei Begegnungen aus den letzten Wochen:

Die Pharmaassistentin bringt mir zur Kontrolle diverse Medikamentenpackungen. Darunter 2 Pack zu 90 Tabletten eines Blutdruckmedikamentes, Dosierung „Abends 1 Tablette einnehmen“. Ein Bedarf für 6 Monate also.
Sie fragt mich: „Sie möchte grad 2 Packungen davon, kann ich ihr das geben?“
Ich schaue mir das an – sie hatte es schon? (Ja), das Dauerrezept ist gültig bis August (also über die Dauer der Abgabe heraus). „Okay, aber sag ihr, dass die Krankenkasse Abgaben über eine 3-Monats-Dauer nicht sehr schätzt und dass eine Rückgabe der Medikamente- zum Beispiel, wenn etwas ändert – nicht mehr möglich ist.“ Das lasse ich (aus Gründen) bei grossen Bezügen immer mitteilen.
Die PA geht der Patientin ihre Medikamente bringen … und bringt mir eine Packung eines anderen Dauer-Medikamentes zurück. „Ich habe ihr das gesagt, was du gesagt hast. Sie hat mir dieses Medikament gegeben. Sie kann es nicht mehr brauchen und lässt fragen, ob wir es zurück nehmen?“ Abgabedatum vom August. Auch eine 3 Monatspackung. Unangebrochen.
… die PA und ich schauen uns nur an. Sie kennt meine Antwort.
„Nur zum entsorgen.“

Dann war da dieser Mann mit einer Reklamation. Er kommt mit einem Abrechnungsbeleg der Krankenkasse zu uns in die Apotheke: „Die Kasse sagt, dass sie einen Fehler gemacht und zu viel abgerechnet haben.“ Am Krankenkassenschein hängt ein Kassazettel von uns mit einer Geldrückgabe von 53.90 Franken, auf dem Kassenschein steht ein Preis von 58 Franken.
Ich schaue mir in der Patientenhistorie an, was da passiert ist. Der Patient war im Juli letzten Jahr bei uns und ich selber habe ihm eine (Gross)Packung eines Blutdruckmedikamentes verkauft, ohne Rezept. Laut Notiz dazu hatte er das Medikament bei uns schon, aber sein alter Arzt stellte keine Dauerrezepte aus, wir haben dafür schon einmal eine Abgabe im Ausnahmefall gemacht und er sucht aktuell einen neuen Arzt, der ihm ein neues Rezept ausstellt. Das hat dann im September wohl geklappt – er ist mit einem neuen Rezept vom Arzt gekommen und wollte, dass wir das damals bezahlte Medikament der Krankenkasse abrechnen. Deshalb die Geldrückgabe und der neue Abrechnungsschein der Krankenkasse. Die Preisdifferenz liegt daran, dass wir bei Selbstzahlern nur eine der beiden Pauschalen des Medikamentes verrechnen, da sie uns ja praktisch einen Teil der Arbeit (Abrechnung mit der Kasse) abnehmen. Da wir das (auf seinen Wunsch) aber danach der Kasse abrechnen sollten, kam die Pauschale da halt wieder drauf. Eigentlich weiss die Krankenkasse das – aber es ist natürlich einfacher, dem Patienten zu sagen, dass wir da „bescheissen“. Hrrumpf. Wenigstens war der Patient ruhig und einsichtig.

Der letzte Fall braucht etwas Vor-Erklärungen. Der Patient ist bei der Krankenkasse Assura versichert, bei der man die Medikamente in der Apotheke erst Mal selber bezahlen muss und sie (nach erreichen der Franchise) einschickt. Die Assura hat eine Ausnahme-regelung dafür, die sie vor ein paar Jahren eingeführt haben: Ist die Abgabe über einem Preis von 200 Franken (vom selben Arzt verschriebene Medikamente), dann dürfen wir das in der Apotheke doch direkt der Kasse abrechnen. Das hilft oft sozial schwächeren Patienten dieser Versicherung, die das Geld so nicht quasi „vorstrecken“ müssen. Wenn man geschickt ist und die Sachen gesammelt bezieht, ist das eine echte Erleichterung.
Auftritt Herr Flokid. Herr Flokid gehört zur sozial schwachen Schicht, ist Medikamenten- (und von anderem) abhängig und eben bei der Assura versichert. Zudem spricht er wenig deutsch. Ende letzten Jahres hatte ich die ganze Woche mit ihm zu tun, weil er offenbar nicht nur die Franchise ausnutzen wollte, sondern noch so viel wie möglich beziehen vom Rezept. Am Ende habe ich ihm die Abgabe verweigert und ihm vorgerechnet, für wie lange er schon Medikamente bezogen hat. Das wollte er nicht verstehen – ich behaupte mal, dass das nicht nur ein Deutsch-Problem ist. Er hat dann ein neues Dauer-Rezept besorgt … und ich habe ihm noch einmal erklärt, dass das nichts daran ändert, dass er schon von allen seinen Medikamenten für bis im April bezogen hat und er jetzt keine mehr beziehen kann. Nein, im Dezember auch nicht von den Beruhigungsmitteln, da hat er die fraktionierte Abgabe für den Monat ebenfalls schon bezogen – und kann erst Anfang Januar wieder beziehen. Er war am 2. Januar wieder da.

Ich verstehe das ja. Alle drei Beispiele. Aber ich stehe da zwischen Patient und Krankenkasse. Das wird immer Diskussionen geben.

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Jahreswechsel in der Apotheke

Die Zeit vor dem Jahresende ist in der Apotheke immer anstrengend. Die Leute beziehen von ihren Dauerrezepten, was sie noch können. Ich habe das mal das Franchise-phänomen genannt. Dann sind zusätzlich viele krank, aktuell noch mehr, da nicht nur Grippe, sondern Covid – das betrifft dann auch immer wieder mal Mitarbeiter. Und dann müssen wir enorm viel Aufwand betreiben um manche Medikamente zu beschaffen, das betrifft nicht nur viele Beruhigungsmittel (grad um die Zeit früher vermehrt gebraucht), sondern auch Mittel gegen Diabetes und noch so viele mehr. wenigstens bei den Antibiotika und Fiebersäften hat sich das bei uns etwas entspannt.

Man merkt auch, wie die finanzielle Situation für viele schwieriger geworden ist. Und wie die Leute ungeduldiger und aggressiver sind. Das wird dann an den einfach zu erreichenden Dienstleistern ausgelassen – zum Beispiel uns in der Apotheke. Kurz gesagt – ohne meine lieben Mitarbeiter, ohne das Team der Apotheke und Drogerie wäre ich wohl auch bald soweit, mir etwas anderes, stressfreieres und emotional lohnenderes zu suchen.

Aber neues Jahr, neue …Probleme. Die üblichen Krankenkassen-wechsel, natürlich – und viele, die wieder nicht verstanden haben, dass sie zu einer Krankenkasse mit tiers garant System gewechselt haben und in der Apotheke die Medikamente erst mal selber zahlen müssen. Aber neu ist: der Selbstbehalt für teure Medikamente erhöht sich – mit dem Ziel, Generika zu fördern. Grundsätzlich finde ich das eine sehr gute Sache: ich habe es nie begriffen, weshalb jemand auf „dem Original“ besteht, wenn es genauso gut wirksame Generika gibt. Noch weniger, wenn es da Auto-generika gibt, die nicht nur „genau so gut“ sondern tatsächlich identisch mit dem Original sind (ausser dem Preis). Nachzulesen hier: Nehmen Sie doch das Generikum. Bitte.

Der Entscheid des Bundesrates hilft tatsächlich, so manchen zu überzeugen. Aber was das wieder an Diskussionen gibt.

Kleine Einführung in das Schweizer Gesundheitssystem, was Medikamente und die Apotheken betrifft – das immer noch viele nicht verstanden haben:
– Die Krankenkasse ist obligatorisch. Man muss eine Grundversicherung haben, kann aber selber wählen, wo man versichert sein will.
– In der Grundversicherung kann man die Franchise wählen: das ist der Betrag, bis zu dem man die Kosten an Medikamenten und Arztbesuchen erst mal selber übernimmt. Erst nach Erreichen der Franchise springt die Krankenkasse ein. Wenn man eine Krankenkasse hat, die nach dem tiers payant System funktioniert, können Apotheken die Medikamente direkt der Kasse berechnen. Die wird allerdings bis zum Erreichen der Franchise das dann dem Patienten in Rechnung stellen.
– Bei den Medikamenten, die von der Grundversicherung übernommen werden, gilt ein Selbstbehalt. Der Selbstbehalt ist der Teil der Kosten des Medikamentes, der (nach Erreichen der Franchise) vom Patienten übernommen wird. Er beträgt normalerweise 10%. Für Medikamente, die im Vergleich zu gleichwertigen Generika zu teuer sind, betrug dieser Anteil bis Dezember 20%. Per 1. Januar 24 zahlt der Patient nun 40% des Originals selber.
– Man kann in der Grundversicherung verschiedene Versicherungsmodelle wählen, die eine günstigere Prämie haben, aber die Leistungen etwas einschränken. Bei der Assura gilt grundsätzlich das System des tiers garant, was bedeutet, dass man als Patient selbst Arztbesuche und die Medikamente in der Apotheke direkt bezahlt, das sammelt und selbst erst nach Erreichen der Franchise einsendet. Andere Versicherungsmodelle schränken die freie Arztwahl ein: beim Hausarztmodell muss man erst zum eigenen Hausarzt, der auf der KK-Liste ist, beim HMO Modell in eine HMO-Praxis, beim Telmed System muss man erst bei der Krankenkasse anrufen bei einem medizinischen Problem.

Das sind so die groben Grundsätzlichkeiten. Dazu kommen dann noch so Feinheiten, wie die LOA, der leistungsorientierten-Abgabe: dem Vertrag, den die Krankenkassen mit den Apotheken haben und in dem festgelegt ist, wie unsere Arbeit vergütet wird – die ist nämlich seit 2001 nicht mehr im Medikamentenpreis enthalten, sondern wird über Pauschalen abgegolten. Wir sind aktuell bei LOA IV – und voraussichtlich wird die LOA V Anfang 2025 eingeführt (mit mind. 3 Jahren Verspätung). Mich persönlich nerven Erklärungen zur LOA aus verschiedenen Gründen. Für viele hört sich das an, als ob wir etwas „zusätzlich“ bekommen würden – dabei wurden mit dem Pauschalen-System jährlich Millionen eingespart. Ausserdem erwecken so Diskussionen in mir das Gefühl, dass unsere Arbeit in der Apotheke manchen nichts wert ist. Schon klar, viele sehen nicht, was wir „hinten“ alles machen. Wir klären Wechselwirkungen, ersetzen Medikamente, wo nötig und möglich, besorgen sie oder stellen sie her, wir machen Vorbezüge und Repetitionen. Wir kontrollieren, sorgen für eine wirtschaftliche Abgabe, wir dokumentieren, wir haben einen wahnsinns-bürokratischen Aufwand mit den ganzen Krankenkassen und Unfallkassen.

Jetzt also das mit den 40% Selbstbehalt für teure Originale. Wie schon erwähnt, ist das für viele jetzt doch ein Überzeugungsgrund, zu wechseln. Aber die „ich will das Original“ (Prestige?)-Patienten gibt es immer noch – oft verbunden mit dem unschlagbaren Argument: „Ich zahle ja schon so viel an Krankenkassen-Prämie!“. Auch die „ich reagiere aber auf alle Generika allergisch!“ (hahaha – nein.).
Es gibt Gründe, NICHT zu einem Generikum zu wechseln. Medizinische Gründe, wie bei den Schilddrüsenmedikamenten und den Anti-Epileptika. Aber auch psychologische, wie bei dem älteren Patienten, der die neuen Tabletten nicht mehr nimmt, weil sie anders aussehen. Was ist da besser? Nicht genommene Medikamente wirken nicht.
Früher konnte ich in so vernünftigen Fällen in der Apotheke die „Substitution ausschliessen„, den Wechsel ablehnen - und wenn wir das gemacht haben (und protokolliert), wurde hier weiter der geringere Selbstbehalt berrechnet.
Jetzt habe ich das Problem, dass das nicht mehr gilt, denn laut BAG „Wenn medizinische Gründe gegen die Abgabe eines Generikums sprechen, kann weiterhin ein teureres Originalpräparat ohne erhöhten Selbstbehalt bezogen werden, aber das muss neu mit konkreten Fakten nachgewiesen werden.“ Das bedeutet: Ich muss in so einem Fall beweisen können, dass ein Ersatz ein medizinisches Problem darstellt. Mein Wissen, dass das so ist (bestehende Studien etc.) reicht offenbar nicht mehr aus dafür.
Was kann der Patient nun noch tun? Er braucht (auch bei bestehendem Dauerrezept) jetzt ein neues Rezept vom Arzt, auf dem der Arzt ausdrücklich den Ersatz ablehnt. Zum Beispiel indem er drauf schreibt: „Sic“ oder „kein Ersatz aus medizinischen Gründen“ oder derartiges.

Diskussionen und Erklärungen incoming. Für die Apotheken und die Ärzte wahrscheinlich auch. Nur, dass uns die Zeit dafür nicht bezahlt wird.

Pharmama1 Kommentar

Top Ten döfste Limitationen (CH)

Es war mal einfach, aber es wird zunehmend komplizierter die Frage „Übernimmt das die Krankenkasse?“ zu beantworten. In der Schweiz ist das so, dass Medikamente, die vom Arzt verschrieben werden, übernommen werden von der obligatorischen Grundversicherung, wenn sie auf der Spezialitätenliste SL oder Mittel-Gegenstands-Liste MiGel stehen, Herstellungen, wenn alle Inhaltsstoffe in der SL oder in der Arzneimittel-Liste mit Tarif ALT stehen.
Heute müssen wir zusätzlich noch ein Auge darauf haben, ob das nicht eventuell eine Limitatio vermerkt hat. Dann zahlt die Krankenkasse … aber nur unter ganz bestimmten Voraussetzungen. Es gibt Mengen-Limitationen, Alters-Limitationen, Limitationen auf die Indikation und solche die sowieso nur bezahlt werden, wenn der Arzt vorher mit der Krankenkasse abmachen konnte, dass es übernommen wird (Kostengutsprache).
Das unschöne ist, dass das praktisch jederzeit ändern kann. Und dass das im Computersystem immer noch sehr schlecht ersichtlich ist. Das meiste muss man „einfach wissen“. Vor allem, weil man die Patienten darauf aumerksam machen muss, dass da eventuell eine Rechnung auf sie zu kommt.

Die aktuell döfsten Limitationen in der Apotheke:

Becozym Forte: Die Vitamin B Tabletten sind kein Grand Frère Produkt mehr, die grosse Packung wird gar nicht mehr übernommen. Die kleine Packung hat neu eine Limitation: Gesamthaft zugelassen 40 Punkte, 1 Packung hat 20 Tbl und zählt 10 Punkte, also werden 4 Packungen (80 Tabletten) alle 3 Monate (90 Tage) übernommen. Da fehlen 10 Tabletten bei Einnahme 1x täglich!

Cimifemin Forte: das Mittel mit Traubensilberkerze gegen Wechseljahrsbeschwerden wird nur noch „Zur Einstiegstherapie während 3 Monaten“ übernommen. Danach nicht mehr! Dann zahlt man entweder selber oder wechselt auf die niedriger dosierten Produkte.

Hautfettende Mittel wie Antidry, Linola, Optiderm (und mehr) und rückfettende Seifen wie Dermed, Lubex (etc.) haben eine Punktelimitation über die ganze Indikation- also mehrere Produkte zählen dafür zusammen. Nach erreichen der Punktezahl werden die Mittel nicht mehr übernommen. Das ist enorm schwierig, da in der Apotheke den Überblick zu behalten, da viele Patienten ja nicht nur bei uns, sondern auch anderswo diese Mittel beziehen. Interessanterweise zählt hier Excipial Lotio nicht dazu (aber die Cremen!).

Ozempic im off Label use: Das Mittel gegen Diabetes wird „ausserhalb der Packungsbeilage“ als Mittel zum abnehmen benutzt. Dann muss man es selber bezahlen. Limitatio ist hier also die Indikation. Genau: Zur Behandlung von Patienten mit einem unzureichend kontrollierten Typ 2 Diabetes mellitus ergänzend zu Diät und Bewegung: In Monotherapie bei Patienten mit nachgewiesener Kontraindikation oder nachgewiesener Unverträglichkeit für Metformin. / Zur Behandlung von Patienten mit einem Typ 2 Diabetes mellitus in Kombination mit folgenden Therapieoptionen, wenn durch diese Antidiabetika keine ausreichende Blutzuckerkontrolle erreicht wird: Als Zweifachkombination mit Metformin oder einem Sulfonylharnstoff / Als Dreifachkombination mit einer Kombination aus Metformin und einem Sulfonylharnstoff / In Kombination mit Basalinsulin mit oder ohne Metformin. / Mindestens BMI 28. Zusätzliche Medikamente zur Gewichtsreduktion werden nicht vom Krankenversicherer vergütet.
In der Apotheke sollte ich also prüfen, ob das komplett zutrifft, und sonst den Patienten direkt zahlen lassen, oder zumindest darauf hinweisen, dass das nicht übernommen werden könnte. Aktuell kommt dazu noch die Problematik, dass das sehr schlecht lieferbar ist und als Kühlprodukt auch nicht so einfach zwischen den Apotheken ausgetauscht werden kann. Ich versuche da wirklich die Diabetiker bei der Abgabe zu bevorzugen. Interessant: Saxenda ist ein Mittel, das zur Gewichtsreduktion zugelassen ist. Es hat auch eine Limitation (eine RIESIGE) und bedarf der Kostengutsprache durch die Krankenkasse, aber wird dann übernommen. Problem: Gar nicht lieferbar bis … keine Ahnung. Lange.

Tebokan und andere Ginkgo-Präparate: Gesamthaft zugelassen 240 Punkte (innerhalb von 3 Monaten). Eine Packung zu 30 Tabletten hat einen Punktwert von 80, eine Packung zu 90 einen von 120 Punkten. Dosierung ist 1 bis 2 Tabletten pro Tag. Das wird an sich schon knapp … und dann kommt dazu, dass das Patienten zur Verbesserung des Gedächtnisses nehmen – und oft vergessen, dass oder wie viel sie da schon bezogen haben. Ja, wir hatten schon Reklamationen, wenn sie dann eine Rechnung der Kasse bekommen.

Vitamin D Kapseln und Tropfen: Das Vitamin D wird von der Kasse übernommen Zur Therapie bei nachgewiesenem schweren Vitaminmangel bei Erwachsenen (Serumkonz angegeben). Ich frage mich, wie viele Ärzte hier wirklich das Vitamin D im Blut vor der Behandlung bestimmen, das wird hier so ziemlich jedem verschrieben, der Ü60 ist – und oft vorher. Das „älteste“ Produkt, die normalen Vi De Tropfen (alkoholhaltig) haben interessanterweise keine Limitation drauf. Die Vi De Monatsdosen aber schon.

Valdoxan: Das Mittel gegen Depression und generalisierte Angststörungen hat „keine Kostenübernahme bei Patienten die bei Therapiebeginn älter/gleich 65 Jahre sind“.

Malarone (Atovaquon) und andere Malariamittel: Die Krankenkasse übernimmt nur eine Behandlung der Malaria, nicht die Prophylaxe. Und da das (vernünftigerweise) vor und bei der Reise in ein Malariagebiet genommen wird, damit man das nicht bekommt … müssen alle Reisenden das selber bezahlen in der Apotheke

Zofran / Ondansetron: Das Mittel gegen Übelkeit wird hier noch gelegentlich verschrieben von Kinderärzten gegen Erbrechen bei „Magendarmgrippe“ oder sogar bei Reisekrankheit, aber es wird nur übernommen zur „Behandlung von akutem Erbrechen bei stark emetogener Chemotherapie.“ Ja, es ist im Gegensatz zu Itinerol auf der SL, aber das heisst hier eben nicht, dass es die Kasse zahlt. Blöd ist das auch, da wir kaum Alternativen haben, bezahlt oder nicht.

Was das angeht: Algifor Junior (und andere Ibuprofen-Säfte): „Vergütung nur bei Kindern und Jugendliche bis 18 Jahre„. Pech haben die, die Mühe haben, Tabletten zu schlucken.

Nicht so häufig, aber trotzdem bemerkenswert:

Ritalin 10mg 200 Stück Vergütung nur zur Behandlung von Narkolepsie beim Erwachsenen. Bei der 30er steht das nicht, die haben ADHS als normale Indikation und keine Limitatio. Generika gibt es nicht in der Packungs-Grösse.

Midazolam Nasenspray, eine Herstellung, die zum Stoppen eines epileptischen Anfalls verwendet wird. Also wichtig, aber: das ist eine Herstellung mit einem Wirkstoff, der nicht in der ALT ist – und die Krankenkasse weigert sich hier, das zu übernehmen.

Zum selber nachschauen: auf der aktuellen Spezialitätenliste des BAG

Mehr auf dem Blog darüber:
Limitationen, wenn die KK Einschränkungen macht
Kassenzulässig mit Abern
Gewichtige Limitationsprobleme

Pharmama4 Kommentare

Nichtlieferbarkeit – Hürdenlaufen in der Apotheke 2023

Lieferbarkeit von Medikamenten: die Situation ist kritisch! Wie kritisch, zeigt die Seite drugshortage.ch, die für den 9. Juni folgendes meldet: 952 Lieferengpässe von Arzneimitteln in der CH. 8% der kassenpflichtigen Präparate. 152 Präparate fehlen von allen Herstellern. 11 davon sind auf der BWL Liste, 62 auf der WHO List of essential medicines.

Inzwischen suchen wir täglich mehrmals Ersatz für notwenige, verschriebene Medikamente. Ein stetig steigender Mehraufwand. In der aktuellen Situation versucht das BAG uns zumindest etwas die Arbeit zu erleichtern. Es geht ja nicht „nur“ darum, passenden Ersatz zu finden und zu bestellen – der Patient (der ja nichts dafür kann und es benötigt) sollte nicht noch dafür bezahlen müssen: die Krankenkasse sollte das übernehmen.

Dafür hat das BAG im März 23 eine Übergangslösung präsentiert.

Die Abgabe in der Schweiz durch Swissmedic zugelassener und in der SL aufgeführter Arzneimittel ist zwingend. Ausschliesslich im Fall der Nichterhältlichkeit eines bestimmten Arzneimittels resp. einer bestimmten Packung ist das folgende stufenweise Vorgehen zu wählen:
1. Abgabe einer in der Schweiz zugelassenen und in der SL aufgeführten Alternative (anderes Präparat mit gleichem Wirkstoff, andere Dosisstärke, andere Packungsgrösse oder geeignete Darreichungsform, alternatives Arzneimittel).
2. Abgabe eines importierten Arzneimittels, sofern ein Import heilmittelrechtlich erlaubt ist und das importierte Arzneimittel innert der angemessenen und notwendigen Frist zur Verfügung steht
3. Herstellung einer Magistralrezeptur

Das verschriebene Medikament ist nicht lieferbar. Hier startet also mein Hindernislauf in der Apotheke.

Bei uns in der Apotheke versuche ich erst mal anders als über unseren Hauptgrossisten an das Medikament zu kommen: wir haben inzwischen einen zweiten Grossisten, gelegentlich bekomme ich es dort. Häufiger fehlt es allerdings da auch.
Ich versuche es von einer anderen Apotheke zu bekommen, die es eventuell noch an Lager hat. Wir haben keine Zeit, Apotheken auf gut Glück anzurufen, die es (weil es ev. schon länger fehlt) auch nicht mehr haben, aber ich kann bei den zu unserer Kette gehörenden Apotheken reinschauen.

Keine hat es noch oder es ist nicht möglich das Medikament zu bekommen (Kühllieferungen gehen zum Beispiel nicht), dann beginnt die Suche nach einem Ersatzprodukt. Also:

Ein anderes Präparat mit gleichem Wirkstoff (ein Generikum). Der Medikamentenmarkt der Schweiz ist klein – allzuviel Auswahl hatten wir nie.

Oder eine andere Packungsgrösse (3 Packungen zu 30 Tabletten statt 1 Packung zu 90).

Oder dasselbe in anderer Dosierungsstärke (0.25mg statt 0.5mg, dann muss man 2 Tabletten aufs Mal nehmen)

Oder derselbe Wirkstoff in anderer Darreichungsform (Kapsel statt Tablette, oder Sirup oder Zäpfchen). Oder normale Tabletten statt retardierte mit langer Wirkung … und dann halt mehrmals tägliche Einnahme statt einmal täglich.

Oder eine Kombination der oberen.

Finde ich dennoch nichts, gibt es vielleicht ein alternatives Arzneimittel – also etwas, das für dasselbe Problem ist, aber einen anderen Wirkstoff enthält. Das benötigt dann aber  Rücksprache mit dem Verschreiber, da das ein Wechsel in der Therapie ist und der Patient eventuell neu auf das Medikament eingestellt werden muss. Ist eine Therapiealternative in der SL aufgeführt, eine Substitution jedoch aus medizinischen Gründen nicht möglich, muss dies auf der ärztlichen Verordnung bestätigt sein.

Wenn jetzt nichts davon möglich ist, dann darf ich ein importiertes Arzneimittel abgeben, wenn das Arzneimittel aus einem EU- oder EFTA-Land ist, wirkstoffgleich ist, gleiche Indikation hat und vergleichbare Darreichungsform und Packungsgrösse.
In der Praxis sieht das so aus, dass ich versuche, das bei unserem Lieferanten in Deutschland zu bekommen. Als EU Land können sie auch Medikamente aus anderen EU-Ländern liefern. Wenn es nur in England erhältlich ist, das brauche ich einen anderen Lieferanten.
Das übernimmt aktuell (und neu!) die Grundversicherung als Übergangslösung ohne vorgängige Kostengutsprache.

Problem: was bei uns fehlt, ist oft auch im Ausland knapp. Der Import dauert ein paar Tage. Ich muss herausfinden, wie die Medikamente im Ausland heissen und ob sie lieferbar sind. Kühlmedikamente gehen nicht, Betäubungsmittel gehen nicht, Blutprodukte gehen nicht, viele Medizinprodukte gehen nicht ….

Und dann die Dokumentation dafür!
Ich dokumentier natürlich in unserem Computersystem im Patientendossier, was ich versucht habe und weise den Lieferengpass des fehlenden Produktes mit einem Printscreen der Rückantwort des Grossisten auf Eure Bestellung nach. Falls ausländische Grossisten keine elektronische Meldung zur Nichtverfügbarkeit übermitteln (z.B. Rückmeldung nur per Telefon), dann geht auch eine Mitteilung per Mail. Dieser Nachweis muss der Krankenkasse nur auf deren Verlangen hin gezeigt werden können.

Der Aufwand fürs Suchen einer Alternative wird überhaupt nicht abgegolten.

Ist all das nicht möglich, bliebe noch die Herstellung einer Magistralrezeptur.
Ganz neu wird das von der Krankenkasse auch übernommen, wenn der Wirkstoff in einem SL-Arzneimittel enthalten ist, aber nicht selbst in der ALT (Arzneimittel-liste mit Tarif) aufgeführt ist.
Importierte Arzneimittel dürfen nicht verwendet werden. Die verwendeten Hilfsstoffe müssen alle in der ALT aufgeführt sein. Es kommen die Bearbeitungs-und Gefässtarife der ALT zur Anwendung bei der Abrechnung als Magistralrezeptur (PM SL).

Das Problem hier: Wirk- und Hilfsstoffe sind ebenfalls nur schwer zu erhalten. (Ich habe letztens mal nach Suspensionsgrundlagen gesucht, wie für Ibuprofen-sirup oder Antibiotikasirupe). Das Zeug ist teils teuer. Die Herstellung nicht kostendeckend. Und viele Apotheken sind schlicht nicht (mehr) dafür ausgerüstet:

Wir Apotheker*innen lernen das zwar im Studium, aber in den meisten Fällen ist das Jahre her (bei mir 20) und da es immer weniger gebraucht wurde, ging da viel verloren. Es gibt ein paar (wenige) Apotheken, die sich auf Herstellungen spezialisiert haben.  Die haben dann noch die nötigen Materialien und Ausrüstung im Labor (wie laminarflow, was für sterile Zubereitungen nötig ist). Aber wir reden hier nicht von Herstellungen im Industrieformat. Das geht in einzelnen Fällen – Grossproduktion ist nicht möglich.
Übrigens: ja, in der Schweiz werden Herstellungen durch die Apotheker*innen gemacht und nicht durch die Pharmaassistent*innen, respektive deren neue Berufsbezeichnung Fachfrau/mann Apotheke. Die lernen das nicht einmal mehr.

Man sieht: Hürdenlaufen. Wenn ich an einer dieser Hürden scheitere, bekommt der Patient das wichtige Medikament nicht. Und wenn ich eine mühsam gefundene Alternative nicht korrekt dokumentiere, bekomme ich kein Geld für die Abgabe von der Krankenkasse – und muss das dem Patienten verrechnen. Ich bekomme kein Geld für den Mehraufwand und das braucht immer mehr Zeit dafür.

Situation: schwierig.

Zum Thema gehört auch noch die fraktionierte Abgabe – darüber schreibe ich später.

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Medikamenten-Zoff und Apotheken-Bashing

Es nervt mich, wie aktuell in der Presse wieder Stimmung gemacht wird gegen die Apotheken. Hier die drei neusten Schlagzeilen, alle unter dem Titel „Medikamenten-Zoff“

„Bis zu 400 Prozent teurer – wir zahlen zu viel für Medikamente“
„Kaufst du zu viele Medikamente im Ausland, vernichtet sie die Swissmedic“
„Wir müssen aufhören, Medikamente zu verschwenden“

Woher der Wind weht (respektive, wer da grad lobbyiert) erkennt man dann in den Artikeln (bei 20 Minuten passend unter dem Kapitel Wirtschaft) selber. Im ersten Artikel geht es um die Medikamentenpreise:
„Teure Medikamente treiben die Krankenkassenprämien nach oben. In der Schweiz kosten die Arzneimittel zum Teil deutlich mehr als im Ausland.“ – Während der zweite Teil stimmt, der erste wurde schon mehrmals wiederlegt. Die Krankenkassenprämien steigen nämlich nicht wegen der Medikamentenausgabe durch die Apotheke an die Bevölkerung – die machen einen niedrigen einstelligen Prozentbereich der Ausgaben der Kassen und der Gesundheitskosten aus. Im folgenden wird es etwas präzisiert und sie reden von „Medikamente und Pflegeleistungen in Heimen“ als Treiber für den drohenden Prämienanstieg. Trotzdem doppeln sie später nach: „Überissene Margen etwa von Apotheken führen dazu, dass der Preisunterschied (zum Ausland) schlussendlich noch deutlich höher liege“ – Äh, was? Wir haben schon lange kaum noch Margen auf die – wir reden hier ja von rezeptpflichtigen – Medikamente, die von der Krankenkasse übernommen werden. Die werden anhand eines Vertrages (LOA) mit den Kassen abgerechnet, in denen das genau festgehalten ist. Marge ist da kaum noch drin, unsere Arbeit wird durch Pauschalen abgegolten. Und da wir Apotheken Medikamente vor allem im unteren Preissegment abgeben (60 Prozent der Medikamente, die wir abgeben kosten unter 15 Franken) … dürfte der Vorwurf wiederum vor allem die Medikamentenabgabe in Spitälern und vielleicht Spezialärzte betreffen.
Aber klar – hier werden wieder vor allem Sparmassnahmen auf Kosten der Apotheke vorgeschlagen. Wenn die Preise der Medikamente sinken (und wir haben regelmässig Preisanpassungen durch das BAG), sinkt auch die Marge (was noch übrig ist). Seit 2012 wurde so schon 1,2 Milliarden Franken eingespart.
Natürlich ist da noch Potential drin – aber vielleicht sollten sie mal statt an die eh schon günstigeren Alltagsmedikamente (und Generika) auf die Hochpreiser gehen? Momentan ist da übrigens die neue LOA in Vernehmlassung, die das bringen sollte. Deren Einführung wurde jetzt schon diverse Male verschoben.

AIm zweiten Artikel geht es um den Import von Medikamenten: „Krankenkassen fänden es gut, wenn Patienten … Medikamente im Ausland billiger kaufen könnten. Doch die Zulassungsbehörde bleibt hart.“ Ja, klar. Medikamente und deren Import (und das ist kaufen) unterstehen aus gutem Grund Einschränkungen. Ein in der Schweiz zugelassenes und sich im Handel befindendes Medikament untersteht strenger Qualitätskontrolle, braucht eine Packungsbeilage in 3 Sprachen und bei der Abgabe in der Apotheke werden Gegenanzeigen und Wechselwirkungen angeschaut. Das gilt nicht nur für die rezeptfplichtigen Medikamente. Ganz toll finde ich deshalb die im Artikel aufgeführten Beispiele: „mit einer Bestellung bei einer deutschen Versandapotheke den Monatsbedarf an Nasentropfen überschritten… die gesamte Bestellung wurde von der Swissmedic vernichtet.“
Jo, erstens: Online Apotheken dürfen in der Schweiz nur auf Rezept Medikamente versenden, auch Nasentropfen oder – sprays, die es sonst ohne gibt. Der Grund ist, dass so sichergestellt ist, dass vorher ein Kontakt mit einer Fachperson stattgefunden hat um Gesundheitsprobleme abzuklären. Abschwellende Nasensprays wechselwirken zum Beispiel mit Blutdruckmedikamenten. Allgemein sollten sie nicht länger als 5-7 Tage angewendet werden, da sich sonst rasch ein Gewöhnungseffekt entwickelt und man praktisch abhängig wird davon. Darauf weisen wir in der Apotheke hin und geben Tipps, falls das schon passiert ist, wie man davon loskommt. Selbst ein „Monatsbedarf“ wäre also eigentlich schon ein Kunstfehler.
Auch das Beispiel hat es in sich: „…bezog eine Dreimonatsdosis eines Mittels zur Regulierung von Gewicht und Darmtätigkeit, das in der Schweiz nicht mehr erhältlich war. Sie bekam eine Rechnung von Swissmedic in Höhe von 300 Franken“.
Mittel zum Abnehmen, das es nicht mehr gibt … das dürfte Sibutramin sein. Der Wirkstoff wurde wegen starker Nebenwirkungen und schlechtem Nutzen-Risiko-Verhältnis (inklusive Todesfälle) in mittlerweile allen Industrieländern vom Markt genommen. Mittel damit können aber immer noch online bestellt werden. Allgemein sind Mittel zum Abnehmen, die man online bestellt oft (obwohl als natürlich und pflanzlich angeboten) mit gefährlichen Stoffen versetzt. Mit einer online-Bestellung und Import umgeht man jegliche Kontrollen und Sicherheitsvorgaben.
Bei beiden Beispielen handelt es sich um nicht-rezeptflichtiges und nichts was von der Krankenkasse bezahlt wird. Selbst als Apotheke durfte ich (bis vor kurzem) keine Medikamente aus dem Ausland der Krankenkasse verrechnen – und ein Import ist sowieso nur auf Ausnahmefälle beschränkt. Ich darf es, wenn in der Schweiz nachgewiesen nicht mehr erhältlich. Es ist dann mit einem (enormen) Mehraufwand verbunden, weil die Nicht-lieferbarkeit nachgewiesen sein muss. Was das angeht: die Medikamente die ich bräuchte sind dann oft auch im Ausland nicht erhältlich.

Auch im dritten Artikel geht es um die Medikamentenpreise: „Die Kosten für Medikamente steigen und damit verteuern sich auch die Krankenkassenprämien.“
Neben den schon erwähnten Gründen für die Preisgestaltung in der Schweiz, nach der laut Artikel noch „viel Sparpotential“ vorhanden ist, schieben sie die Preisgestaltung auf „wirtschaftliche Günde, weil die Pharmaindustrie die stärkste Exportindustrie“ sei und volkswirtschaftliche Aspekte gegen Gesundheitskosten abgewogen werden. Die Krankenkassen (so wird vorgeschlagen) soll die Preise verhandeln, da sie ja die Rechnungen zahlen.
Oh weh! – wer wissen will, wie das dann läuft, soll sich mal in das System mit den Rabattverträgen in Deutschland einlesen. Da verhandeln die Kassen mit den Pharmafirmen und machen Verträge (die geheim sind), worauf dann nur noch genau das Generikum dieser Pharmafirma von der Kasse bezahlt wird. Es folgen ständig Wechsel der Medikation beim Patienten (welches Generikum halt gerade einen Vertrag hat), Lagerhaltungs- und Lieferprobleme bei manchem Medikament, wenn die Firmen trotz Versprechen nicht mit dem Produzieren nachkommen, und Retaxationen (die Krankenkasse zahlt der Apotheke das ganze Medikament nicht, wenn es nicht das so vorgeschriebene ist). Das geht dann wieder zulasten der Apotheke und auch der Patienten.
An der Stelle hätte ich einen Sparvorschlag – die Krankenkassen haben nämlich echt hohe Vewaltungskosten und sehr gut bezahlte CEOs … und sie machen jährlich gute Gewinne (!), hauptsächlich mit der Zusatzversicherung. Die obligatorische Grundversicherung müssen sie auch nicht quersubventionieren, so können sie (trotzdem) Prämiensteigerungen rechtfertigen. Es würde auch schon vielen helfen, wenn die Prämien vom Einkommen abhängig gemacht würden (und nicht vom Alter etc.).
Letzter Vorschlag im Artikel: „Wir müssen aufhören, Medikamente zu verschwenden. Wir haben ein Problem mit den Verpackungsgrössen. … ein Fall, wo ein Patient ein Medikament bekam, bei dem die Packung 4000 Franken kostet, er braucht aber nur die Hälfte.“ Das stimmt, wir haben kein System, das darauf ausgelegt ist, Packungen zu öffnen und Tabletten einzeln abzugeben. Grundsätzlich finde ich das keine gute Idee (Siehe hier: Warum Tabletten abfüllen nicht besser ist). Aber auch hier: das ist vielleicht etwas für Hochpreiser und an Orten, an denen man sie danach weiter verwenden kann (Onkologiepraxis? Kliniken?). Da lohnt sich der Aufwand dann und man kann den Rest weiter brauchen.
Momentan dürfen wir übrigens bei bestimmten Medikamenten, die schwer erhältlich sind (Liste beim BAG), Tabletten abzählen und abgeben und den Aufwand sogar der Kasse verrechnen. Die knapp 5 Franken decken kaum die Arbeit, die man damit hat (Abzählen, einpacken, Packungsbeilage ausdrucken, einpacken, etikettieren, dokumentieren im PC und auf Papier für den Rest der Tabletten). Aber schon meldet die Presse, dass die Apotheker das nützen um sich zu bereichern.

Ich hab genug davon. Wäre noch schön, wenn bei den Leuten auch ankommt, dass da die Krankenkassen und Versandapotheken so Meldungen nicht wirklich zum Wohl des Patienten pushen, sondern vor allem zum eigenen.

Pharmama6 Kommentare