Schlagwort: Krankenkasse

Rettung in der Not

Die Kundin, die bei der Assura versichert ist und bei uns regelmässig Medikamente bezieht, hat einen Grossteil ihrer Quittungen für ihre bezogenen Medikamente verloren.
Das ist ganz schlecht, denn ohne Quittungen zahlt die Krankenkasse das Geld nicht zurück. Sie sind der Beleg für den Bezug.

Nur gut, dass sie wirklich immer zu uns kommt, so kann ich einfach in ihr Dossier gehen, alle Medikamente, die innert einem bestimmten Zeitraum abgegeben wurden aufrufen und das als Beleg ausdrucken (für andere Apotheken, die das machen: unbedingt Stempel und Unterschrift auf den Ausdruck!).
So bekommt sie doch noch ihr Geld zurück.
Die Weihnachtsgeschenke können doch noch gekauft werden ..

Übrigens: als Tipp: man kann in manchen Kantonen einen Teil des Geldes, das man für Medikamente ausgegeben hat von den Steuern abziehen. Wenn man nun eine Stammapotheke hat und auch selbstbezahlte Medikamente in sein Patientendossier aufnehmen lässt, kann man die am Jahresende auch einfach ausdrucken lassem. Plus es hat den Vorteil, dass man auch bei den OTC Medis gleich sieht, ob sie sich mit denen auf Rezept vertragen.

Pharmama8 Kommentare

Wann/Was bezahlt die Krankenkasse?

Es taucht immer wieder die Frage auf: Welche Versicherung bezahlt mein Medikament / Gerät / Rezeptur? Die Grundversicherung oder Zusatzversicherung oder muss ich es selbst bezahlen?

Das folgende gilt für die Schweiz, Stand Oktober 2009, LOAIII

Bis zum erreichen der Franchise zahlt die Krankenkasse erst mal nichts. Danach zahlt sie je nachdem, auf welcher Liste das Medikament steht. (SL, NLP, HL, LPPV, MiGeL, ALT).

Damit die Krankenkasse etwas übernimmt braucht sie im Normalfall die Rezepte sowie die Quittungen für den Bezug.

Man kann bei den meisten Kassen auch die Apotheke direkt mit der Krankenkasse abrechnen lassen, man braucht dazu nur die aktuelle Krankenkassenkarte mitzubringen. Ausnahme: z.B. die Assura.

Die Spezialitätenliste (SL) ist eine Liste der Medikamente, die von der Krankenkasse in der obligatorischen Grundversicherung vergütet werden. Die Liste ist online frei zugänglich unter: http://bag.e-mediat.net/SL2007.Web.External/

Was hier nicht steht, wird auch nicht von der Grundversicherung übernommen.

Übernommen wird der Preis des Medikaments abzüglich des Eigenbehalts. Der Eigenbehalt beträgt 10%. Aber auf ausgewählte Originalmedikamente von denen Generika existieren 20% (das ist ein Anreiz, auf die Generika zu wechseln).

Ein paar Spezialfälle gibt es allerdings. So wird z.B. Xenical nur unter speziellen Bedingungen übernommen. Das sieht man beim Medikament unter Limitatio.

Auf den Medikamentenpreis der SL_Medikamente kommen – wenn sie zusätzlich noch rezeptpflichtig sind gemäss LOA III die Apothekenpauschalen drauf. SFr 4.30.- pro Medikament, SFr. 3.25 pro Bezug. Diese werden aber von der Krankenkasse ganz übernommen.

Auf der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL) finden sich Geräte, Verbandmaterial, Stützstrümpfe, Krücken und weitere Hilfsmittel .

Die Liste kann man unter http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00263/00264/ 04184/index.html?lang=de herunterladen.

Etwas gemein ist, dass die Preise in der MiGeL das zeigen, was die Krankenkasse übernimmt … und das muss nicht das sein, was das Produkt effektiv kostet. Das bedeutet, dass von einem Kompressionsstrumpf der 120 Franken kostet gemäss MiGeL nur 73.80.- Franken übernommen werden. Den Rest bezahlt der Patient.

Auf der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) findet man die Grundlagen, die man für die Berechnung von Rezepturen braucht, also Salben, Kapseln etc, die in der Apotheke direkt hergestellt werden auf Arztrezept für den Kunden.

Sie lässt sich hier herunterladen: http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/06492/ 06493/index.html?lang=de

Die weder in der ALT noch in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführten, von der Swissmedic zugelassenen Präparate gelten als Nichtpflicht-/Hors-Liste-Medikamente, die von den Krankenversicherern aus den Zusatzversicherungen übernommen werden können (Nicht müssen!)

Achtung: Die verschiedenen Kassen bieten nicht alle dieselben Leistungen. Einige zahlen nur einen bestimmten Prozentsatz der Kosten oder nur bis zu einem bestimmten Höchstbetrag. Ausserdem gibt es Unterschiede bei den übernommenen Medikamenten. Da hilft im Prinzip nur den Vertrag studieren und fragen bei der Kasse.

Die Liste pharmazeutischer Präparate mit spezieller Verwendung (LPPV) enthält Arzneimittel, die weder von der Grundversicherung, noch von der Zusatzversicherung bezahlt werden.  Keine Chance hier.

Die Liste findet sich hier: http://www.lppv.ch/

Dazu gehören z.B. Appetitzügler, einige Laxantien (Abführmittel), Kombinierte Vitamine, Multivitaminpräparate, Nahrungsmittelergänzungen, Bestimmte Badezusätze, Mittel zur Empfängnisverhütung, Kontaktlinsenflüssigkeiten, Kariesprophylaxe, z.B. Zahnpasta, Schwangerschaftstests, Mittel zur Rauchentwöhnung.

Das ist zugegebenermassen ein Dschungel, fast undurchdringlich für den Laien – und auch für die Fachperson nicht ganz einfach.

Im Zweifelsfall fragt man am besten in der Apotheke nach. Wir haben ja zumindest Computerprogramme, wo die Listen bei den Medikamenten ersichtlich sind.

Pharmama16 Kommentare

Worst Case Szenario

Oh ja, er hat mir leid getan, aber ich kann wirklich nichts dafür….

Also. Es kommt am Morgen ein Mann in die Apotheke mit einem Rezept. Kurzer Blick darauf und ich weiss, dass ich 2 der Medikamente bestellen muss … es handelt sich um ziemlich teure Mittel gegen Hepatitis C.

Pharmama: „Ich muss 2 der Mittel bestellen, aber sie sind heute mittag nach 4 Uhr hier.“

Kunde: „Oh gut, ich muss nämlich morgen mit der Therapie anfangen.“

Pharmama (am Computer und alles am eingeben, sieht, dass er noch nie bei uns war): „Haben Sie mir noch ihre Krankenkassenkarte?“

Kunde: „Ja, klar.“

Sagt’s und zückt eine Karte der Assura. Au weia. Über das Problem habe ich schon geschrieben.

Pharmama: „Au weh. Die Assura hat keinen Vertrag mit den Apotheken, da müssen sie in der Apotheke selber zahlen.“

Kunde: „Oh, ok.“ (Offensichtlich hat er keine Ahnung).

Pharmama: „Das sind aber ziemlich teure Medikamente. Haben sie eine Idee wieviel das kostet?“

Kunde: „Nein.“

Pharmama (immer noch eifrig am eingeben): „Also das macht … 2’395 Franken …“

Kunde: „WIEVIEL???“

– Ja, eben.

Ich weiss genau wie er sich fühlte – etwa so, wie ich als der Zahnarzt mir erklärte, das das Implantat 3’500.- kostet …

Oh ja, das ist viel, Virenmedikamente sind teuer. Das ist wirklich das „Worst Case Szenario“ … superteure Medikamente die man sofort braucht und dann gleich noch bezahlen muss.

Die Assura zahlt die Medikamente dem Patienten schon zurück, aber sie zahlen nicht direkt an die Apotheke. Dafür empfehlen sie dem Kunden doch nach einer Rechnung zu fragen …. das ist gut und recht, aber wenn der Kunde dann nicht zahlt, kann die Apotheke dem Geld nachrennen …. und da habe ich gerade bei Assura Kunden schon schlechte Erfahrungen gemacht. Ich mache das vielleicht noch bei Stammkunden, aber nicht bei jemandem, der noch nicht hier war.

Das Beste war einmal als mein Vorgänger bei einem eine solche Rechnung gemacht hat. Er hat sie uns nicht bezahlt, sie aber der Krankenkasse eingeschickt … die sie ihm zurückerstattet hat (!) … und dann ist er nach Thailand ausgewandert …

Pharmama7 Kommentare

Medikamente gratis?

Oder: die Apotheke im Spannungsfeld zwischen Gesundheitssystem und Wirtschaft.

Es wird für eine Kundin ein Rezept in die Apotheke gefaxt. Ich suche die Medikamente darauf heraus: Schlafmittel, ein Blutdruckmedikament, Magenmittel, Beruhigungsmittel … als ich die Krankenkasse kontrolliere, kommt die Meldung: „Krankenkassenkarte gesperrt. Keine Deckung.“
Weil es die XY Krankenkasse ist, bitte ich die Pharmaassistentin doch rasch telefonisch nachzufragen, denn die XY hatte in letzter Zeit Probleme mit der Internetabfrage.
„Nein,“ sagt die PA „Das ist so, da muss ich gar nicht anfragen.“

„Wieso?“ frage ich – worauf sie ein paar Rezepte aus dem Fach „Krankenkasse zu kontrollieren“ zieht: „Diese Kundin hat im Februar schon Medikamente auf Rezept bezogen und die Krankenkasse weigert sich, sie zu übernehmen, weil sie ihre Prämien nicht zahlt.“
Es handelt sich bisher um Medikamente im Wert von 600 Franken (!)– und mit dem neuen Rezept kämen noch mal 400 Franken dazu.
Ich rufe also der Patientin an und erkläre ihr, dass sie die Rezepte bezahlen muss und darum beim abholen Geld mitnehmen soll.

Es kommt die Tochter und will das Rezept einlösen.
Sie sagt: „Ich habe nicht genug Geld, kann ich es nicht auf Rechnung nehmen?“
Ich erkläre ihr, dass schon 600 Franken von vorher offen sind und dass ich das darum nicht mache.
Sie: „Was soll ich denn machen? Die Mutter braucht die Medikamente!“
Ich biete ihr an, die Packungen, die sie braucht einzeln dann zu beziehen, wann sie sie braucht, dann verteilt sich das auch etwas.
Offenbar hat sie aber nicht mal Geld für die eine Packung – ich biete ihr an halt kleine Packungen zu nehmen – das will sie auch nicht. Ich biete an, mit dem Arzt Kontakt aufzunehmen – abgelehnt.
„Im übrigen“ sagt sie, „ist es ihre Pflicht als Medizinalperson, mir die Medikamente, die ich brauche auch ohne Bezahlung abzugeben, das ist sonst eine Verletzung der Sorgfaltspflicht.“ – Sie wisse das, sie studiere Jura!

Hmmmm. Doppelhmmmm.

Ich soll ihr also alle ihre Medikamente gratis geben? Wenn das wirklich so wäre, könnte ja keine Apotheke mehr überleben. Wie will ich denn da meinen Mitarbeitern die Löhne zahlen? Oder die Miete? Oder die Medikamente überhaupt?
Ich sage ihr, dass ich für die korrekte Medikamentenabgabe und Beratung zuständig bin, sie aber für ihre finanzielle Situation. Wenn sie die Prämien nicht mehr zahlen kann und allgemein so Probleme hat, dass sie sich nicht einmal eine kleine Packung des Medikaments leisten kann, kann sie sich an den Sozialdienst der Gemeinde wenden, ich könne ihr dabei helfen.
Will sie auch nicht. Sie geht.

Es beschäftigt mich aber dann doch, darum mache ich ein paar Telefone.
Das ist das Ergebnis:
Ich bin tatsächlich verpflichtet in Notfällen Medikamente auch mal ohne Bezahlung abzugeben … jedenfalls eine kleine Packung, einmalig.
Das macht auch Sinn

Nur: was ist genau ein Notfall?

Definition: Ein Notfall ist ein akut aufgetretener, potenziell lebensbedrohlicher Zustand.
Also z.B. Glucagon für eine Unterzuckerung beim Diabetiker
Bronchodilatator beim Asthmaanfall
Antiallergika bei akutem anaphylaktischem Schock
Bluthochdruck Medikamente bei akuter hypertensiver Krise (aber dauernder hoher Blutdruck fällt da nicht drunter: ist weder akut noch lebensgefährlich)
Nitroglycerin bei Herzinfarkt
Antidote bei Vergiftungen
Konakion bei akuter Blutung unter Marcoumar
…
Die Medikamente auf ihrem Rezept fallen da nicht drunter: Schlafmittel, Mittel gegen zuviel Magensäure, Blutdruckmedikament, Beruhigungsmittel. Und Geldmangel ist auch kein medizinischer Notfall.

Bei der Kundin hatte ich stark den Eindruck sie denkt sie habe grundsätzlich einen Anspruch auf alle Medikamente gratis.
So funktioniert es aber nicht!

Inzwischen konnten wir die Situation zusammen mit dem Sozialamt und Krankenkasse lösen – sie bekommt wieder ihre Medikamente und wir unsere Entlöhnung.

Pharmama5 Kommentare

Noch ein Argument gegen selbstdispensierende Ärzte

Selbstdispensation nennt man es, wenn der Arzt die Medikamente, die er verschreibt auch gleich selbst verkauft.

In der Schweiz ist das (leider) in einigen Kantonen generell erlaubt – selbst in den Gross-städten, wo es Apotheken in unmittelbarer Nähe hat.

Für den Arzt ist das ein Hochseilakt zwischen seiner Verantwortung als Monopolinhaber des Verschreibungsrechts und seinem Interesse an einem wachsenden Einkommen.

Arztapotheken sind zudem nicht öffentlich zugänglich und jeder Bezug in der Arztapotheke bedeutet eine Konsultation nach Tarmed (dem Abrechnungssystem der Ärzte), also massive Kosten in der Prämie.

Täglich finden über 300’000 Gespräche in der Apotheke statt (es gibt gut 1700 Apotheken in der Schweiz). Werden nun 10% davon in die Arztpraxis verlagert, wäre mit neuen Kosten von 1‘000‘000 (1 Million) Schweizerfranken pro Tag zu rechnen!

Denn die Beratung in der Apotheke ist (immer noch) gratis – und auch wir sind Fachpersonen des Gesundheitssystems und ausgebildet in der Triage – d.h. wenn es etwas ist, was weitere Abklärung oder Behandlung braucht, dann schicken wir die Leute zum Arzt … und sonst nicht.

Pharmama15 Kommentare

Krankenkassenprobleme

Wie ich am Montagmorgen komme, habe ich einen Notizzettel vom Samstag auf dem Tisch, dass ein Stesolid Klistier bestellt ist für Kind Y und dass man am Montag bei der Krankenkasse abklären soll, ob sie es bezahlen.

Das Problem: Das Stesolid ist HL, das bedeutet, es wird nur von der Zusatzversicherung übernommen. Das Kind ist nur Grundversichert. Die Mutter (mit eh schon wenig Geld) müsste es bei uns bezahlen.

Die Stesolid Klistiere sind für ein Kind mit Fieberkrämpfen für den Fall eines weiteren schweren Anfalls. (Ich bin ja froh, dass Junior das nie hatte, das muss wirklich beunruhigend sein).

Jedenfalls gebe ich das der Pharmaassistentin zum Abklären …. und nachdem sie eine halbe Stunde am Telefon war (besetzt …. weitergeleitet …. „weiss ich auch nicht, muss ich die Abteilung …. fragen“ ... weitergeleitet … auf Standby gesetzt) kommt von ihr die Nachricht: „Die Krankenkasse sagt, sie können das nicht gleich abklären, sie müssen da irgendeine Komission fragen …. es dauert etwa 1 Woche.“

Huh?

Zweites Huh: „Sie sagen die Tabletten seien SL“ (also von der Grundversicherung übernommen)“ – ob wir nicht einfach die nehmen könnten?“

Was denken die denn? Dass ein KIND (ein 2 Jähriges) mitten in einem Fieberkrampf Tabletten schluckt? Das funktioniert auch nicht, wenn sie verkleinert wären! –

Arrrgh.

Nachdem ich mich also geärgert habe, setzte ich mich nochmals vor den Computer um nach einer anderen Lösung zu suchen – und fand was sie am Samstag übersehen haben: Es gibt nämlich ein Generikum von den Stesolid Klistier. Diazepam Rectal Tubes: Gleicher Inhaltsstoff, gleiche galenische Form (also rektal anzuwendende Flüssigkeit) und: erst noch billiger UND wird von der Grundversicherung übernommen!

Na Toll! Nehmen wir doch die!

Daraus habe ich wieder was gelernt: Auch wenn etwas genau dasselbe ist kann eines der Produkte SL und eines HL sein. Manchmal lohnt es sich zu suchen ….

Pharmama4 Kommentare