Schlagwort: Krankenkasse

Die zahlen das einfach nicht!

Ehrlich, das ist mir ein Rätsel, warum die Krankenkasse Groupe Mutuel da so einen Aufstand macht.

Der Fall:

Die Frau bekommt in der Schwangerschaft Magnesiocard Pulver 5 verschrieben. Das kommt noch häufig vor: das Magnesium dient dazu frühen Wehen vorzubeugen, wirkt es doch Muskelentspannend und Krampflösend.

Die Krankenkasse weigert sich, das zu übernehmen.

Ihre Begründung: Magnesiocard Pulver 5 Beutel ist ein Medikament, das in der Schwangerschaft zu Schwangerschaftskomplikationen gehört und in dem Fall muss sie selber zahlen (da sie die Franchise noch nicht erreicht hat).

Ihre Begründung findet sich hier bei Comparis erklärt

Mutterschaft – umfasst Schwangerschaft und Geburt sowie die Zeit nach der Geburt (Wochenbett und Stillzeit). Auf Leistungen bei Mutterschaft muss in der obligatorischen Grundversicherung weder Franchise noch Selbstbehalt bezahlt werden.
Dies gilt aber nur für die Leistungen, die im Krankenversicherungsgesetz konkret aufgezählt sind, also Kontrolluntersuchungen, Ultraschallkontrollen, Geburtsvorbereitungskurs, Entbindung, Betreuung durch eine Hebamme und Stillberatungen.
Hingegen fallen Therapien und Medikamente im Zusammenhang mit Komplikationen unter Franchise und Selbstbehalt. Dies ist im September 2001 vom Bundesgericht so festgehalten worden. Das betrifft z.B. die Hospitalisation zur Vermeidung einer Frühgeburt, die Behandlung von Schwangerschaftsdiabetes und Infektionen oder eine psychotherapeutische Behandlung von Depressionen nach der Geburt ….

Magnesiocard ein Mittel gegen Schwangerschaftskomplikationen?

Fangen wir doch von vorne an. Mal abgesehen von der Schwangerschaft: Welche Arzneimittel werden aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bezahlt? (Quelle: BAG)

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung bezahlt sämtliche Arzneimittel, die ärztlich verordnet sind, im Rahmen der zugelassenen Indikationen/Anwendungen gemäss Packungsbeilage verwendet werden und in der Liste der vergütungspflichtigen Spezialitäten (Spezialitätenliste SL) aufgeführt sind. Die Kostenübernahme von Arzneimitteln der SL kann auf bestimmte medizinische Indikationen oder mengenmässig eingeschränkt werden (sogenannte Limitationen, in der SL als Limitatio L gekennzeichnet).

  • Verordnung vom Arzt: Rezept  ✔*Check!*
  • Magnesiocard 5, 10 und 7.5 findet sich auf der Spezialitätenliste  ✔*Check!*
  • Limitationen hat es keine  -✔*Check!*
  • Indikation laut Kompendium:
Therapie des Magnesium-Mangels, verursacht durch z.B. Fehlernährung, Diuretikatherapie, Diarrhoe, Alkoholabusus; Tachykarde Herzrhythmusstörungen, vor allem bei Resistenz gegenüber anderen Antiarrhythmika;
Adjuvans zu Beta-2-Tokolytika bei Prodromi frühzeitiger Geburt resp. drohendem Spätabort;
zur Deckung eines erhöhten Bedarfs im Hochleistungssport und während der Schwangerschaft; ✔
Therapie der Eklampsie, Präeklampsie und des tetanischen Syndroms.
Wadenkrämpfe, Muskelzuckungen, restless legs
*Check!*
Ein erhöhter Bedarf ist doch keine Komplikation! 
Ich kann auch aus Erfahrung sagen, dass die meisten Krankenkassen das anstandslos übernehmen – und ich sehe hier in dem Fall nicht, wieso die „groupe mutuel“ das nicht macht. Mal abgesehen davon, dass ich die Erklärung fadenscheinig finde, halte ich das für sehr unkulant gegenüber der werdenden Mutter. Ich merke mir das jedenfalls als „schlechte“ Krankenkasse – wenn jemand schwanger werden möchte.
Haben andere damit schon Erfahrungen gemacht?

Pharmama21 Kommentare

Muss die Apotheke Medikamente auf Rechnung abgeben?

Situation: Der Kunde hat eine Krankenkasse, bei der das „Tiers garant“ gilt – das bedeutet, die Kasse hat keinen Vertrag mit den Apotheken gemacht, so dass bezogene Medikamente von der Apotheke nicht direkt der Krankenkasse abgerechnet werden können.

Dem Kunden passt das nicht (vielleicht hat er auch kein Geld dabei) und dann kommt gelegentlich das: „Sie müssen mir eine Rechnung stellen.“

Muss die Apotheke das?

Das findet sich so zum Teil auch als „Rat“ im Internet in verschiedenen Foren, auch hier auf einer Seite für die Assura Krankenkasse:

Das vom KVG vorgesehene System des „Tiers garant“ drängt sich bei ambulanten Leistungen als vernünftigstes Zahlungssystem auf. Kann der Versicherte seine Medikamente nicht bar bezahlen, muss der Apotheker ihm eine Rechnung ausstellen (Art. 42, Abs 3 KVG)

Was steht denn in dem erwähnten Artikel 42 des Krankenversicherungsgesetzes? Absatz 3:

Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist. Bei stationärer Behandlung weist das Spital die auf Kanton und Versicherer entfallenden Anteile je gesondert aus. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten

Leistungserbringer hier = Apotheke. Schuldner = Krankenkasse. Aber hier steht Rechnung im Sinne von Quittung. Die Apotheke muss eine Quittung ausstellen, auf der die Leistung ersichtlich ist, sowie der Preis der Leistung. Da steht nichts davon, dass ich dem Patienten eine Rechnung ausstellen muss, die er erst später bezahlen kann.

Noch etwas deutlicher findet man das in den „Fragen und Antworten zur LOA“ auf der Seite der Santesuisse – dem Verband der Krankenversicherer:

18. Darf der Apotheker von Kunden, deren Krankenversicherer dem neuen Tarifvertrag nicht beitreten, Barzahlung verlangen, oder muss er eine Rechnung ausstellen?

Unter diesen Voraussetzungen gilt der Tiers garant. Im Tiers garant kann der Leistungserbringer auch Barzahlung verlangen. Allerdings ist in diesem Fall darauf zu achten, dass der Leistungserbringer dem Versicherten auch in diesem Fall eine detaillierte und verständliche Rechnung übergibt – sonst kann der Versicherer keine Rückerstattung vornehmen.

Eben: Rechnung im Sinne von Quittung. Nicht im Sinne von: jetzt beziehen, später zahlen.

In unserer Apotheke halten wir es so, dass wir im Normalfall Barzahlung verlangen. Nur in Fällen, wo wir die Kunden kennen, machen wir teilweise Ausnahmen.  Das hat gute Gründe: die Zahlungsmoral ist leider häufig schlecht.

Pharmama20 Kommentare

Neue Versicherungskarten

Es ist ein neues Jahr und viele Leute haben eine neue Versicherung – mit entsprechend neuer Karte. Diejenigen, die die selbe Versicherung haben, haben nur zum Teil neue Karten bekommen, wenn etwas geändert hat.

Was ich mit Sicherheit aber sagen kann ist, dass wenn jemand mit einer Karte in die Apotheke kommt, die noch keinen Chip hat – er sicher in der Zwischenzeit eine neue Karte bekommen hat. Der Chip ist jetzt vorgeschrieben – auch wenn ich ihn immer noch nicht lesen kann: ich brauche den Magnetstreifen.

Kunde kommt mit Karte ohne Chip. Ich versuche es trotzdem die Deckung abzurufen, mit dem erwarteten Resultat.

Pharmama: „Entschuldigung, aber ich habe gerade versucht, ihre Versicherung zu validieren und die Karte von der ABC Krankenkasse ist gesperrt. Haben sie vielleicht eine neue Versicherungskarte?“

Patient: „Ja.“ *schaut mich an*

…. ok. das sollte keine rhetorische Frage sein, sondern eine Aufforderung. Also nochmal.

Pharmama: „Kann ich sie haben?“

Patient: „Ah, ja.“ *gibt mir die neue Karte*

…

Apropos ohne Chip.

Da kam letzthin einer mit einer neuen Versicherungskarte, wo er den Chip fein säuberlich herausgeschnitten hat. „Aus Gründen meiner Privatsphäre“  meinte er.

 

Pharmama11 Kommentare

Cash gegen Karte?

Kunde am Montag in der Apotheke: „Ich habe am Samstag dieses Rezept eingelöst, aber ich hatte meine Versicherungskarte nicht dabei. Also bringe ich sie jetzt, damit ich mein Geld retour bekomme.“

Ich lese die Karte ein – er ist nur Grundversichert. Das Medikament, das er bezogen hat, ist aber eines, das nur von der Zusatzversicherung bezahlt wird.

Pharmama: „Haben Sie vielleicht woanders eine Zusatzversicherung?“

Kunde: „Nein.“

Pharmama: „Dann kann ich Ihnen das nicht über die Krankenkasse abrechnen. Sie sind nur Grund-versichert. Das Medikament wird nur von der Zusatzversicherung übernommen.“

Kunde: „Aber man hat mir gesagt, wenn ich meine Krankenkassenkarte bringe, bekomme ich mein Geld zurück!“

Pharmama: „Wenn das Medikament gedeckt ist, ja – sonst eben –nein.“

Mann: „Aber ich will mein Geld zurück!“

…

und nochmals … und nochmals. Warum verstehen manche Leute nur das, was sie verstehen wollen?

Pharmama6 Kommentare

Zwischen allen Stühlen

Im Moment haben wir einen eher problematischen Fall – eine nicht versicherte Person. Eigentlich ein Ding der Unmöglichkeit in der Schweiz–ist doch zumindest die Grundversicherung obligatorisch und gesetzlich vorgeschrieben, dass jeder eine haben muss.

Der Mann hatte auch eine letztes Jahr. Dann hat er festgestellt, dass er Prämien sparen kann, wenn er sich bei einer anderen Kasse versichern lässt und hat sich bei der neuen Kasse angemeldet und bei der alten Kasse gekündet.

So weit so gut – das machen jedes Jahr viele ohne Probleme. Es ist auch nicht so, als ob in der Grundversicherung die Kasse jemanden ablehnen kann, die müssen einen nehmen.

Dementsprechend hat er von der neuen Kasse schon die neue Krankenkassenkarte zugeschickt bekommen. Aber die geht nicht – ich kann die Deckung nicht abrufen, als er bei uns in der Apotheke steht und seine Dauermedikamente beziehen will. Ein Telefon an die Krankenkasse macht das Ganze noch ominöser. Der Mann sei nicht bei ihnen versichert.

Pharmama (verwirrt): „Aber ich habe die neue Krankenkassenkarte in der Hand – die Nummer ist …. „

Kassenangestellte: „Tut mir leid, er ist nicht bei uns versichert. Fragen sie doch bei der alten Krankenkasse nach.“

Was sich –einige Telefone später herauskristallisiert ist, ist, dass da etwas sehr schief gelaufen ist. Das Problem: der Mann hat offenbar bei der alten Kasse einen Teil seiner Prämien nicht rechtzeitig bezahlt. Man darf aber die Kasse nicht wechseln, bis eventuelle Schulden abbezahlt sind. Das hat man damals so bestimmt, damit die alte Kasse nicht auf unbezahlten Prämien von Springern sitzen bleibt.Offenbar hat die alte Kasse der neuen Kasse das so mitgeteilt – worauf die Anmeldung bei der neuen Kasse storniert wurde.

Dann traf die Zahlung bei der alten Kasse ein, die darauf auch die Kündigung annahm. Und volia: der Mann hat weder eine neue noch eine alte Versicherung.

Pharmama12 Kommentare

Gratis = Nichts wert ?

Von einem englischen Apotheker:

So sehen 131 Viagra 100mg aus – kurz bevor ich sie vernichtet habe. Diese wurden von einem Patient zurückgebracht, der sie nicht haben wollte. Obwohl er sie nicht verwendet hat, hat er sie jeden Monat von seinem Arzt verlangt! Warum hat er das getan? Nun, in England zahlen Leute über 60, Leute mit niedrigem Einkommen und Leute mit speziellen Krankheiten genau Gar nichts an ihre Medikamente. Das resultiert in enormer Verschwendung. Allgemein gesehen schätzen die Leute die Sachen, die sie gratis bekommen sehr gering ein. Totale Kosten der Krankenkasse an diese Episode? Ungefähr 800 Pfund!
Ich sollte noch Dankbar sein, dass sie an uns zurückgegeben wurden und er sie nicht an Freunde verteilt, verkauft oder im Schrank gelassen hat (und ja, ich habe sie wirklich vernichtet und nicht selbst mitgenommen).

Übersetzt von Pharmama – Original hier.

Das ist ein Extremfall – aber ähnliches sehe ich bei uns auch.

Wenn man Medikamente / Leistungen einfach immer bekommt, ohne den Preis / den Wert davon zu sehen, verliert man auch die Wertschätzung dafür. Gratis ist nichts – irgendwer zahlt immer. Das scheint manchen nicht bewusst zu sein.

Pharmama13 Kommentare