Schlagwort: Medikament

Was verkauft ihr eigentlich für einen Mist?

rueckenschmerzen

„Ich hatte gestern Rückenschmerzen – wegen der Gartenarbeit. Da habe ich ein Fentanyl-Pflaster von meinem Mann (Gott habe ihn seelig) ausprobiert. Darauf ist mir un-glaub-lich schlecht geworden! Was verkauft ihr eigentlich für einen Mist in der Apotheke?!?“

Ziemlich potenten Mist, offensichtlich. Dass ihr von den Morphium Pflastern schlecht wird ist eine bekannte Nebenwirkung, die vor allem bei das ungewohnten Patienten auftritt und am Anfang mehr, weshalb man da mit niedrigen Dosierungen anfängt und Anfangs am besten gleich mit einem Mittel gegen Übelkeit gibt. Ihr Mann muss ziemlich Schmerzen gehabt haben, dass er das verschrieben bekommen hat – das gibt es nicht ohne Rezept. Ohne Betäubungsmittel-Rezept. Aber: ja, Mist offensichtlich, wenn es einem selber nicht so hilft.

Bitte tauscht keine Medikamente aus. Auch nicht mit dem Partner. Übriggebliebenes gehört entsorgt (oder in dem Fall sogar in die Apotheke zurückgebracht).

Pharmama43 Kommentare

Fehler. Fehler! FEHLER!

Wo Menschen arbeiten passieren Fehler. Fehler sind nie gut – ansonsten würde man sie wohl als glückliche Zufälle bezeichnen … und gerade im Gesundheitssystem sind Fehler ausgesprochen schlecht und können direkte Auswirkungen auf Gesundheit und Leben haben … weshalb man sie nach Kräften zu vermeiden sucht und alle möglichen Kontrollen dafür ein – und durchführt. So auch bei uns – 4 Augenprinzip bei der Abgabe und separate Kontrolle von der nächsten arbeitenden Apothekerin sind usus.

Falschabgaben sind der Horror für jeden, der in der Apotheke arbeitet … und gerade von denen hatten wir gleich zwei innert kurzer Zeit.

Das Problem war in beiden Fällen wahrscheinlich dasselbe: ausgerechnet die Dosierungsetikette, die wir auf das Medikament kleben, damit der Patient sicher weiss, wie er das Medikament anwenden muss.

Was hat eine Etikette damit zu tun, dass das falsche Medikament raus ist?

Die kann tatsächlich an der falschen Stelle kleben – und dann sieht man nicht mehr so gut, was das jetzt für eine Packung ist. Speziell problematisch, wenn die Packungen an sich schon ähnlich sind.

Das eine war ein Brufen 800mg retard, das eigentlich ein Brufen 600mg hätte sein sollen. Die Packungen sehen – wenn man die Etikette aufklebt praktisch gleich aus – und die Dosierung auf dem Rezept war mit 1 Tablette abends auch eher auf die 800mg retard hindeutend, die abgegeben wurde.

Meine Kollegin hat den (meinen) Fehler beim kontrollieren der Rezepte am nächsten Tag gefunden und nach Absprache mit dem Arzt, dass er wirklich die 600mg wollte (wie gesagt, die Dosierung ist etwas ungewöhnlich: für ein 600mg ist es normalerweise 3 x täglich eine) hat sie dem Patienten angerufen und die Packung wurde umgetauscht.

Von der medizinischen Seite ist das kein grosses Problem: Der richtige Wirkstoff, noch lange keine Überdosierung, auch nicht eine Unterdosierung (das wäre das 600er 1x/Tag eher). Aber so ist es besser.

Fall 2 war etwas komplizierter. Ein Patient, der neu von uns ein Dosett gerichtet bekommt, mit einer grossen Menge auch für ihn neuer Medikamente. Die Kollegin von mir hat das vor ein paar Tagen vorbereitet und alles in die Wege geleitet. Ziemlich aufwändig, da wir nur die Liste vom Spital hatten, das aber mit dem Hausarzt und dem Patienten koordiniert sein will, wie das mit dem Dosett funktioniert.

Und da, beim eingeben der Liste hat sie richtig Lyrica 75mg erfasst – aber eine 25mg wurde aus der Schublade genommen. Die Dosierungsetikette klebte hier auch quer über der Zahl – und auf der Etikette stand die richtige Dosierung (75). So wurde das erste Dosett gerichtet und abgegeben. Vor 2 Tagen.

Ich war jetzt dabei das zweite Dosett zu richten und brauchte dafür schon eine neue Packung Lyrica 75 – auf dem Spitalrezept war nur eine kleine Packung, der Hausarzt hat inzwischen eine grosse verschrieben.

Und als ich die neue Packung aufmache war ich erst mal sehr erstaunt, zu sehen, dass die Kapseln eine andere Farbe haben. Kontrolle mit der alten Packung zeigte dann recht schnell das Problem.

So ein Mist! Das ist eigentlich genau das, wovor man Nachts Alpträume hat. Ein Fehler in der Abgabe der Medikation!

Und jetzt, was tun? Ich könnte natürlich einfach die Kapseln im neuen Dosett mit den richtigen austauschen und darauf hoffen, dass der Patient nicht merkt, dass die Dinger jetzt etwas andersfarbig sind, oder vielleicht denkt, dass das so gedacht ist. Aber vom professionellen Standpunkt stellt sich die Frage eigentlich nicht, also setze ich mich ans Telefon und mit dem Patienten in Verbindung um das wieder auszusortieren.

Ich habe ihm das Problem erklärt und dass es gut wäre, wenn er sobald möglich die Kapseln in der richtigen (höheren) Dosierung bekommen würde. Er selber hat dabei noch nichts bemerkt von der Verwechslung (und eigentlich Unterdosierung). Dann habe ich die Pharmaassistentin losgeschickt das Dosett zurückholen – es ausgetauscht – und das Dosett wieder zu ihm gebracht, mit einem Entschuldigungsgeschenk für den Aufwand.

Für mich zeigt das, dass die zweite Kontrolle wichtig ist und funktioniert, dass es aber nötig ist, bei der ersten Kontrolle die Dosierungsetiketten noch nicht auf die Schachteln kleben zu lassen. Ah ja – und die Bilder der Kapseln kommen neu auch auf die Richtpläne für die Dosette.

Beide Fälle sind (noch) nicht wirklich „schlimm“ auf der Fehler-Richterskala. Ja, der Patient wurde vom Fehler betroffen (viele, nein – die allermeisten Fehler oder möglichen Fehler erwischt man noch vorher), aber es hatte keine Auswirkungen auf ihn oder seine Gesundheit. Die nächsten Stufen, respektive Folgen wären: Überwachung gesundheitlicher Parameter vonnöten; Arztbesuch oder Spitalaufenthalt wurde notwendig; dann bleibende Folgeschäden; und dann die ultimative raubt-mir-den-Schlaf-Vorstellung: Tod des Patienten. Holz anfassen: bei uns oder den Apotheken, die ich kenne ist noch niemand über die beschriebene Stufe oben herausgekommen.

Pharmama19 Kommentare

Wie praktisch!

Ich kann mir schon vorstellen, wie das gegangen ist: „Ah, Herr …, und  Ihre Medikamente lassen wir grad wieder zu Ihnen nach Hause kommen, wie auch schon. Ist das nicht praktisch?“

zurrose

Das sind 5 volle, ungeöffnete und knapp vor dem Ablaufdatum retournierte Packungen Metfin zu je 120 Tabletten. Wortlos gebracht von einem Mann – dem Patienten? Die Dosierungsetiketten zeigen, dass die Medikamente von der Versandapotheke „zur Rose“  abgegeben wurden. Sie wurden von uns unkenntlich gemacht, bevor wir die entsorgen gehen, um das Patientengeheimnis zu wahren.

Klar – das ist Metformin und deshalb nicht ein sehr teures Medikament, aber mir tut so was weh zu sehen (was für eine Verschwendung!!)  und wir haben schon viele Medikamente so zurücknehmen „dürfen“, auch wirklich teures: Seroquel, Fragmin, Xarelto …

Eines der Argumente für die Abgabe von Medikamenten beim Arzt (und Dank dem Etikett weiss ich, dass der Versand von einem Arzt initiert wurde) ist dass dann besser kontrolliert werden kann, ob etwas wirklich genommen wird. Nun – hier sieht man deutlich, dass „abgegeben“ nicht gleich „genommen“ ist. Ich habe dergleichen auch schon bei Medikamenten vom selbstdispensierenden Arzt gesehen.

Und nicht genommene Medikamente kommen das Gesundheitssystem teuer zu stehen. Nicht nur, dass dafür bezahlt wurde – so hatten sie natürlich auch keinerlei Wirkung … und schicken den Arzt dann gelegentlich auf wahre Odyseen auf der Suche nach etwas, das funktioniert.

Inzwischen habe ich ein „Update“ bekommen von Mister Em, auch Apotheker in der Schweiz. Er schickte mir dieses Bild

Retoure-SD-Arzt

und schreibt dazu:

Hier noch ein Bild passend zu deinem Bericht. Es handelt sich um eine Retoure einer Dame, deren Mutter verstorben ist. Sie hatte sich schon länger Sorgen gemacht, weil es ihrer Mutter mit Diabetes usw. immer schlechter ging. Darauf hat sie beim Arzt nachgefragt und bekam nur zu Antwort alles ok, kurz darauf ist die Mutter aufgrund Hyperglykämie ins Spital gekommen und verstorben. Die Packungen sind alle unangetastet und teilweise mit gleichen Chargennummern. Es handelt sich sicher um einen 2 Jahresvorrat! Da fand offensichtlich keinerlei Kontrolle statt, sondern es wurde lediglich fleissig verkauft. Hätte die Mutter ein Rezept bekommen, hätten wir es bemerkt, dass die Bezüge nicht passen, oder sie hätte das Rezept gar nicht eingelöst, dann hätte es „wenigstens“ auch nichts gekostet.

Das sind Medikamente im Wert von etwa 900 Franken. Das mit den gleichen Chargennummern deutet darauf hin, dass sie entweder zeitlich in engen Rahmen bezogen wurden oder dass der Arzt nicht einen grossen Lagerumschlag hat und nur die eine Patientin (wobei das bei den Antidiabetika, Blutdruckmitteln und Blutverdünner nicht zu erwarten ist). Und dass die Frau dann mit entgleistem Diabetes ins Spital gekommen ist und dort gestorben ist – das ist tragisch.

Übrigens merkt Mister Em an:

Wir geben mittlerweile übrigens die 3 Franken, die wir für die Entsorgung bezahlen an die Patienten weiter, vor allem wenn die Medikamente überhaupt nicht über uns bezogen wurden.

Finde ich ok.

Pharmama19 Kommentare

Mitgehört: das Analgetikum

Mitgehört. 2 junge Männer im Zug:

Junger Mann 1: „Ich mag die Dafalgan nicht. Sie funktionieren nicht und sie machen, dass mein Hintern juckt!“

Junger Mann 2: „Was meinst Du damit, Dein Hintern juckt?“

Junger Mann 1: „Er beisst halt. Der Apotheker hat gesagt das ist ein Analgetikum.“

Junger Mann 2: „Weißt Du was das bedeutet?“

Junger Mann: „Ich weiss zumindest, was Anal heisst!“

:-)

Bei Medikamentennamen höre ich automatisch hin. Das ist auch eine Berufskrankheit. Und nach dem Austausch musste ich mich so zusammenreissen, damit ich nicht laut lache, dass ich den Rest nicht mehr mitbekommen habe.

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Ein Verpackungsfehler und 113 schwangere Frauen

Darum geht es in einer Sammelklage in den USA (Quelle: abc). Gut … die sind dort etwas klagewütig, aber hier sehe ich einen Grund.

113 Frauen aus 28 Staaten sind schwanger geworden, obwohl sie die Pille genommen haben. Laut der Klage wahrscheinlich, weil die Pille falsch abgepackt wurde. Das war so ein Präparat, wo man 3 Wochen lang die Pille mit Hormonen hat und 1 Woche lang die Placebo-Tabletten in der Packung nimmt. Dabei hat man dann die Abbruchblutung und fährt gleich anschliessend mit der neuen Packung weiter. In den Packungen der Frauen sollen diese Placebo Tabletten nun falsch abgepackt worden sein – nämlich am Anfang der Packung eingefüllt. Die Frauen hätten demnach eine zu lange Pause gemacht – die verhütende Wirkung der Pille ist dadurch nicht mehr gegeben, deshalb wurden sie schwanger. Die Firma selbst sagt, die Frauen seien aufgrund eigener Einnahmefehler schwanger geworden.

2011 hat die Firma Qualitest Millionen Packungen von 8 ihrer Pillen freiwillig zurückgezogen, nachdem herauskam, dass Pillen in umgekehrter Reihenfolge in die Packungen gefüllt wurden. Laut Firma:

„Our commitment is to patient safety and we take product quality very seriously. … There is no new or recent product recall. The recall that forms the basis of this suit was entirely voluntary and occurred more than four years ago in September 2011. The voluntary recall occurred based on an extremely small number of pill packs that were manufactured by an external contract manufacturer. Endo has been able to confirm only one blister pack that manifested a defect and was sold to a patient. Additionally, courts have dismissed cases arising out of the recall because the plaintiff could not establish that she purchased a defective package.“

Oder auf deutsch: „Wir sind sehr auf Patientensicherheit bedacht und nehmen Produktqualität ernst … Es gibt keinen neuen oder kürzlichen Produkterückruf. Der Rückruf der die Basis dieses Falles bildet war absolut freiwillig und hat sich mehr als 4 Jahre zuvor im September 2011 abgespielt. Der freiwillige Rückruf basierte auf einer extrem kleinen Zahl Pillenpackungen, die von einem externen Vertrags-Hersteller produziert wurde. Endo konnte nur eine Blisterpackung identifizieren, die einen Defekt aufwies und die an einen Patienten verkauft wurde. Zusätzlich haben Gerichte schon Fälle zurückgewiesen, die auf diesem Rückruf beruhen, weil der Ankläger nicht beweisen konnte, dass sie eine defekte Packung gekauft hat.“

Ich sehe das so: Wenn eine Packung falsch abgefüllt war, dann waren das sehr wahrscheinlich andere auch – immerhin füllt man das nicht von Hand ab, da war wohl eine Maschineneinstellung falsch … und die Qualitätskontrolle hat versagt.

Andererseits: die Placebo-Tabletten (7 Stück) und die Hormontabletten (21 Stück) haben unterschiedliche Farben. Das sollte / könnte eigentlich der Anwenderin auffallen … Bei uns gibt es übrigens noch kaum die 28er Packungen, die meisten sind 21 Tabletten und dann muss man selber an die Pause denken und daran rechtzeitig wieder anzufangen.

Auf jeden Fall ist sowas ein Alptraum. Für die Herstellerfirma und auch für die Frauen, die wohl nicht schwanger werden wollten. Die verklagen jetzt die Firma auf unterschiedliche Leistungen: von Schadenersatz bis Unterhalt des Kindes bis zur Volljährigkeit (inklusive Ausbildungskosten)…

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