Schlagwort: Krankenkasse

Was ist ein Rezept?

Rezepte sind das Kommunikationsmittel zwischen Arzt und Apotheke – es braucht sie, damit der Patient das richtige Medikament bekommt und damit die Krankenkasse das bezahlt. Trotzdem wird das Rezeptausstellen im Studium bei den Ärzten in gerade mal einer Stunde kurz abgehandelt – (ist das immer noch so?) – wobei einiges unerwähnt bleibt. Darum habe ich mir gedacht, ich versuche mich selber an einer … Weiterbildung. Sie ist für Ärzte und MPAs sowie Mitarbeiter in den Apotheken geeignet und entspricht dem aktuellen Stand: Mai 2018. Es sind (kurze) Erklärvideos.

Hier ist der erste: Was ist ein Rezept?

Im Laufe der Woche bringe ich mehr – im nächsten Teil: der Aufbau eines Rezeptes

Eine Anmerkung noch von wegen Rezepte fälschen:

Ein Rezept ist eine Urkunde. Wer ein Rezept verändert (verfälscht) oder gar ganz fälscht – und eine Urkunde dieser Art zur Täuschung gebraucht, kann bestraft werden: mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder Geldstrafe. Dabei ist es unerheblich, ob das in der Absicht war, jemandem an Vermögen oder andern Rechten zu schädigen (also ob die Medikamente auf Rezept selbst bezahlt werden und nicht von der Krankenkasse) oder nur um sich oder einem andern einen unrechtmässigen Vorteil zu verschaffen.

Die sichere Übertragung der Rezepte ist auch ein zunehmend wichtiges Thema. Mit der heutigen Technik nimmt der Fax an Bedeutung ab – und die elektronische Übertragung wird immer häufiger. Das ist momentan problematisch: Faxgeräte haben heute fast nur noch die Apotheken – direkt ein Fax vom Arzt so zu bekommen war noch einigermassen „sicher“. Heute schicken aber immer mehr Ärzte die Rezepte auch per mail. Und das leider nicht nur an die Apotheken. Das Problem dabei ist, dass die Patienten als Empfänger diese Rezepte theoretisch beliebig oft ausdrucken oder weiterverschicken oder gar bearbeiten können. Davon abgesehen ist die Übertragung per mail häufig auch nicht wirklich sicher – auch wenn immer mehr Ärzte sich bei speziellen Servern (Hin) anschliessen und in Zukunft auch die Apotheken das machen müssen (ovan-Adressen gelten auch als „sicher“). Ab 2019 werden zum Beispiel die Spitäler wegen der bei ihnen obligatorischen Einführung der elektronischen Gesundheitskarte Austrittsrezepte nur noch per mail an sichere Empfänger schicken (oder eben hinterlegen) … bis dann müssen die Apotheken auch bereit dafür sein.

 

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Von der Schattenseite der Digitalisierung in der Apotheke

Morgen ist fertig langes Wochenende – gut, so lange war es für mich auch nicht, habe ich doch am Samstag gearbeitet. Ich freue mich schon auf einen … ummm … arbeitsreichen Start. Wir mussten doch noch einige Medikamente bestellen am Samstagnachmittag.

Wenigstens bin ich ziemlich sicher, dass die Bestellung auch kommt – die letzten 2 Wochen gab es Situationen, da wusste ich nicht, wieviel und was von meiner Bestellung jetzt kommen würde. Wir übergeben die Bestellung elektronisch an den Grossisten (Galenica). Schon bei Aufnahme der Bestellung kann ich (Computerverbindung sei Dank) da schauen, ob etwas lieferbar ist. Blöd nur, wenn etwas mit der Übertragung nicht klappt. Das hatte ich 2 Mal – einmal Totalausfall beim Grossisten selber: Es kommt einfach nur noch die Rückmeldung: „timeout wegen Zeitüberschreitung“ … „möchten Sie es via Modem versuchen?“, Ja, will ich – klappt aber auch nicht. Anruf  beim Grossisten: Telefon Dauer-besetzt. Anzeige des Telefons: „Leitung überlastet“. Faxen kann ich also auch vergessen. Schlecht – selbst ihre Internetseite war komplett „down“.

Dann fiel (auch letzte Woche) auch Abends bei der Bestellung unser Computerprogramm der Apotheke komplett aus (Propharma). So etwas habe ich auch noch nicht gesehen – wenn man von den Stromausfällen vor ein paar Jahren absieht. Natürlich auch genau während ich dabei bin eine Bestellung zu übermitteln – die war dann wirklich im Nirvana verschollen, weder in den noch zu übermittelnden noch den schon übermittelten mehr zu finden, einfach: weg. Das war toll (Nein), da alles wieder zusammenzustückeln anhand der ausgedruckten Bestellscheine und der Nullerlisten (Lagerbestand Null und nicht in einer Bestellung) … und konnte ich überhaupt erst machen, nachdem das Programm wieder einigermassen lief. Mit dem Programm macht man alles: von der Kasse über Lagerbewirtschaftung bis zu den Rezepten … Man kann sich vorstellen, wie die Arbeit in der Stunde war, bis da wieder etwas lief. Nix geht mehr normal – zum Glück waren die Leute sehr geduldig.

Es scheint überhaupt etwas der elektronische Wurm drin in der letzten Zeit … auch die Abfrage der Krankenkassendeckung (mittels Covercard / SASIS), die wir immer bei einer Abgabe machen müsse, klappte sporadisch einfach nicht. Auch da unschön, wenn ein Patient zum Beispiel auf die Assura gewechselt hat, steif behauptet, er sei noch bei der alten Kasse … und die Abfrage nicht geht – in dem Fall natürlich auch danach nicht mehr, eben weil er eine neue Kasse und damit eine neue Nummer hat.

Wir sind heute sehr (!) abhängig vom Computer und dem Internet in der Apotheke. Und es kann einiges schiefgehen. Dass unser Computerprogramm einen Absturz hatte lag an der Programm-Firma … ein zentraler Mitarbeiterfehler. Dass die Krankenkassenabfrage immer wieder nicht ging, erklären sie mit Wartungen und kleineren Ausfällen bei ihnen. Weshalb der Grossist so einen Totalausfall hatte weiss ich allerdings immer noch nicht – ich befürchte da allerdings einen Hackerangriff … die sind laut einem IT-Kollegen häufiger als man denkt.

Wenn’s klappt ist es toll – aber Oh weh, wenn es auf einmal nicht mehr funktioniert.

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Weshalb die Rezeptur in der Schweiz ausstirbt

Rezeptur – das ist die Kunst in der Apotheke Arzneimittel herzustellen, die es nicht fertig gibt. Das beinhaltet Salben, Lösungen aber auch Kapseln und Zäpfchen.

Leider ist das in der Schweiz eine aussterbende Kunst, auch wenn es immer noch Teil der Ausbildung ist und im Studium und im Praktikum in der Apotheke gelehrt wird.

Als ich vor bald 20 Jahren angefangen habe in der Apotheke zu arbeiten, machten wir noch häufig Salbenmischungen für die nahen Hautärzte, aber auch Inhalationslösungen, meist für Kinder auf Rezept des Spitals. Heute ist das praktisch komplett ersetzt wurden durch Fertigprodukte, sogenannte Spezialitäten.

Das ist Schade. Aber an was liegt das eigentlich? Gut, bei den Salbenmischungen war es abzusehen – mein damaliger Apotheker in der Praktikumsapotheke meinte schon, dass die damals häufig verschriebenen Cortison-Nivea-Mischungen nur ein Zeichen dafür seien, dass der Hautarzt das mit den verschiedenen Stärken des Cortisons (wird in Stufen eingeteilt) nicht wirklich im Griff hat. Und die unhandlichen Pari-Vernebler zum Inhalieren wurden ersetzt durch die Inhalationsgeräte: Dosieraerosole mit Vorschaltkammern, das geht auch schneller.

Da es auch zunehmend Formulierungen für Kinder gibt, fallen auch die Kapseln, die wir für Kleinkinder / Babies mit Herzfehler oder Epilepsie hergestellt haben, langsam weg.

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Die meisten Apotheken sind darüber wohl nicht sehr unglücklich. Auch wenn wir für die Herstellung einer Rezeptur besser entlohnt werden als zum Beispiel in Deutschland– kostendeckend ist das auch heute nicht. Es ist auch ganz sicher keine Methode um Geld zu sparen, indem wir etwas herstellen, dass es schon gibt.

Ich erinnere mich daran, wie ich einmal für einen Arzt ausgerechnet habe, was es kosten würde, die Nephrotrans für die Patientin von uns herstellen zu lassen. Prinzipiell wäre das einfach: die Kapseln enthalten je 500mg Natriumcarbonat – allerdings wäre das bei uns teurer gekommen für 100 Kapseln als die 40 Franken, die das Nephrotrans kostet. Und eigentlich zu Recht: auch dieses «einfache» Herstellen von Kapseln mit einem bestimmten Wirkstoffgehalt bindet die Apothekerin jeweils mindestens 45 Minuten im Labor und vor dem Computer für die dafür nötige Dokumentation. Bei uns in der Schweiz werden Rezepturen hauptsächlich von der Apothekerin hergestellt. Die Pharmaassistentinnen haben zwar auch eine rudimentäre Ausbildung darin, brauchen das später aber noch weniger.

Aber jetzt gibt es neu noch einen Grund, weshalb das immer weniger gemacht wird: weil die Krankenkassen das immer weniger übernehmen wollen.

Früher konnte der Arzt praktisch aufschreiben, was er wollte, der Apotheker hat daraus eine funktionierende Rezeptur gemacht – und die Krankenkasse hat die Herstellung übernommen. Jetzt …. höre ich von immer mehr Apotheken, bei denen die Krankenkasse das zurückweist.

Die Begründung ist immer dieselbe: (ein) Inhaltsstoff ist nicht in der ALT enthalten.

Die ALT – (Arzneimittelliste und Tarif) enthält die in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit entsprechenden Tarifen. Diese Tarife umfassen auch die Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin.

Während ich das im Falle von «pflanzlichen Hormonen», die der Gynäkologe in den Wechseljahren ausprobieren will noch verstehe, habe ich doch sehr Mühe mit anderen Rückweisungen, wo Wirksamkeit bewiesen und keine Alternativen vorhanden.

Zwei Beispiele:

Permethrin-Salben. In der Schweiz ist kein einziges Mittel gegen Krätze mehr im Handel. Ich muss entweder aus Deutschland etwas importieren (dann zahlt die Krankenkasse das auch nicht) oder ich mache eine Rezeptur. Nun ist aber der Wirkstoff Permethrin nicht (mehr?) in der ALT. Und das bedeutet, die Krankenkasse zahlt auch die Rezeptur nicht mehr.

Salbe mit Methoxypsoralen. Der Wirkstoff wird in der Dermatologie zur PUVA Behandlung eingesetzt – das bedeutet Psoralen zusammen mit UV-A Licht gegen ausgeprägte Formen von Schuppenflechte, Neurodermitis, Vitiligo und mehr. In der Schweiz ist kein Fertigprodukt vorhanden, man bekommt eine Salbe aus Deutschland, die man weiter verarbeiten muss. Auch hier ist der Wirkstoff nicht mehr in der ALT – und die Spezialität aus Deutschland darf man nicht verrechnen … es wird die gesamte Salbe nicht bezahlt von der Krankenkasse.

Nun, wenigstens «darf» ich das in der Schweiz noch dem Patienten selber verrechnen nach einer Rückweisung durch die Krankenkasse. Aber man sieht doch sehr, wie sie da Praktiken aus Deutschland mit Freude übernehmen. Die deutschen Apotheken, denen derartiges passiert sind allerdings schlimmer dran. Sie bleiben nach der Retaxation auf dem Verlust sitzen.

Ich bin sicher, es gibt noch mehr – hattet ihr auch schon diese Erfahrung mit der Krankenkasse? Dabei handhaben die Kassen das sehr unterschiedlich. Spitzenreiter bei den Rückweisungen scheinen die Concordia und die CSS zu sein. Nicht gerade Kundenfreundlich – aber Hauptsache es wird gespart.

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Ein wertvolles Mitglied der Gesellschaft

Der Kunde verlangt Bronchialpastillen und streckt dem Lehrling als es ums zahlen geht die Krankenkassenkarte hin.

Das haben wir gelegentlich wieder mal, hauptsächlich von Leuten, denen nicht ganz klar ist, wie das Gesundheitssystem in der Schweiz funktioniert.

Meint der Lehrling also ruhig: „Die Krankenkasse übernimmt das leider nicht, Sie müssen das selber zahlen.“

Fängt der Herr an sich aufzuplustern: Was ihr eigentlich einfalle, so mit ihm zu reden?

(Wie denn? Sie hat nur gesagt, was Sache ist).

Ob ihr nicht klar sei, wen Sie vor sich habe?

(Bis jetzt nicht, wir sehen nur eine offenbar männliche Person, die sich wegen …was genau eigentlich? aufregt).

Er sei ein wertvolles Mitglied der Gesellschaft … Nein, genaugenommen hat er gesagt, dass er zwei Söhne habe, die beide in Zürich studieren.

Und im übrigen habe er das hier auch schon so bekommen.

Ah ja? Das ist aber seltsam, denn als sie ihn (immer noch freundlich und ruhig) nach dem Namen fragt, um zu sehen ob er vielleicht ein Rezept dafür hat (unwahrscheinlich, da es auch damit nicht von der Krankenkasse übernommen wird) oder eine Kundenkarte – stellt sich heraus, dass er noch nicht bei uns war. Gar nicht.

Er ist dann gegangen – ohne zu zahlen … und auch ohne Bronchialpastillen.

Ich habe das Ganze aus geringer Entfernung direkt mitbekommen, aber meine Kollegin war so schön ruhig und freundlich-bestimmt, dass ich keinen Grund sah, einzugreifen.

 

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Von Zuckerpillen und Verschreibungspraktiken

Es hat etwas seltsames, wenn Ärzte Zuckerpillen verschreiben – fand auch Ben Goldacre von Bad Science. Er hat Zugriff auf OpenPrescribing.net, ein Statistik-Tool das Daten sammelt und teilt über alles, was von den Allgemeinärzten in England verschrieben wird. Dank dem sind sie in der Lage die Verschreibungsgewohnheiten zu analysieren – auch in Hinsicht auf deren Effektivität, Einhaltung von Sicherheitsmassnahmen und Kosten-Effektivität. So kann zum Beispiel angeschaut werden, ob die Ärzte Methotrexat „sicher“ verschreiben; oder ob der Arzt ungewöhnlich viele der neuen teuren Statine (Cholesterinsenker) verschreibt, die nicht besser sind als die günstigen Statine. Oder ob die Empfehlungen zur Verschreibung von Antibiotika umgesetzt werden. So wissen sie auch welche Allgemeinärzte Homöopathie verschreiben. Und sie wollten wissen, ob es da einen Unterschied gibt zu den Ärzten welche keine Homöopathie verschreiben.

Is use of homeopathy associated with poor prescribing in English primary care? A cross-sectional study

Für die Studie wurden Arztpraxen identifiziert, die in den 6 Monaten zwischen Dezember 2016 und Mai 2017 Homöopathische Mittel verschrieben haben. Dann wurde geschaut, ob es einen Zusammenhang geben würde mit 4 Verschreibungs- und 2 Praxis-Qualitäts-Indikatoren.

In kurz: In der Meta-Auswertung wurde festgestellt, dass Allgemeinärzte die Homöopathie verschrieben auch eine grössere Wahrscheinlichkeit haben schlechter in Evidenz-basierter Medizin zu sein.

Conclusions:

Prescribing homeopathy is rare within NHS primary care, but even a low level of prescribing is associated with poorer practice performance on a range of standard prescribing measures. This is unlikely to be a direct causal relationship; it is more likely to reflect deeper underlying features of practices that are harder to measure, such as the extent of respect for evidence-based practice, or the quality of team-work around optimising treatment while managing the prescribing budget.

In etwa: Das Verschreiben von Homöopathie ist selten in der Grundversorgung in England, aber selbst bei dem niedrigen Level ist eine Assoziation mit schlechterer Praxis-Leistung bei einer Reihe von Standard-Verschreibungs-Massnahmen ersichtlich. Das ist wahrscheinlich nicht aufgrund einer direkten kausalen Verbindung, es wiederspiegelt eher tiefere zugrundeliegende Eigenheiten der Praxen die schwerer zu messen sind, wie dem Ausmass des Respektes für Evidenz-basierte Medizin oder der Qualität der Teamarbeit um die Verbesserung der Behandlung während man gleichzeitig das Verschreibungsbudget managt.

Zugegeben: da wird jetzt schon recht wenig Homöopathie verschrieben von den Ärzten in England. Selbst bei den «Viel-Verschreibern»: nur 19 Arztpraxen in ganz England, die in den 6 Monaten mehr als 20 homöopathische Mittel verschrieben … und mehr als die Hälfte der 644 (nämlich 363) haben nur ein einziges Mittel verschrieben.

Aber die Statistik-Datenbank OpenPrescribing mit den Empfehlungen finde ich interessant.

Zum Beispiel das mit den Statinen und den Empfehlungen des NHS:

Bei der Behandlung von hohen Cholesterinwerten gibt es die Empfehlung Statine zu verschreiben, die sowohl weniger kosten also auch das Cholesterin um mindestens 40% senken können. Diese Statine (wie Simvastatin oder Atorvastatin) sind geeignet für die Mehrheit der Patienten.

Auf der Seite sieht man auch die Auswertung der einzelnen Praxen – rote Linie im Vergleich zum Mittelwert (plus Abweichungen) … der Mittelwert deshalb als «Ziel», weil etwa 50% schon so oder besser verschreiben.

Das gibt dann so nette Auswertungen wie die:

If it had prescribed in line with the median, this CCG would have spent £166,171.39 less over the past 6 months. If it had prescribed in line with the best 10%, it would have spent £236,327.89 less.

Diese Praxis hätte also über 166’000 Pfund sparen können in den letzten Monaten

Zurück zur Homöopathie, dort steht:

Why it matters: In 2010 House of Commons Science and Technology Committee found that the use of homeopathy was not evidence-based, and any benefits to patients was due to placebo effect.

Dazu passt der (furchtbar geschriebene und von Fehlern strotzende) Artikel vor ein paar Tagen im Blick am Abend: Homöopathie kostet viel aber bringt nichts: die Globuli Illusion

Ja – die Krankenkasse übernimmt in der Schweiz Homöopathische Medikamente. Leider. Aus der Grundversicherung. Ich bin immer noch der Überzeugung: da gehören sie nicht hin! Übernehmt das doch via die Zusatzversicherung – da können die Kassen es sich auch leisten: damit machen sie jährlich Millionenüberschüsse. In der Grundversicherung ist Sparen angesagt und sollte für Sachen mit Wirksamkeitsnachweis reserviert sein.

Und jetzt hoffe ich, dass ihr mich nicht kreuzigt. Mir ist bewusst, dass es einige gibt, bei denen Homöopathie (aus welchem Grund auch immer) funktioniert (hat). Ich selber kenne aber kaum Erfolgsgeschichten und keine konsistent reproduzierbaren Resultate. Und nur „Probier’s mal“ reicht (mir) nicht.

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Telefon vom Prämien-institut (Hah!)

Dass Krankenkassen-vermittler ziemlich viel Geld verdienen ist bekannt. Dass die Kalt-Aquise, also Werbung am Telefon dafür bei Personen mit Sterneintrag im Telefonbuch nicht erlaubt ist, inzwischen auch.

Nun haben sie wieder einen Weg gefunden, das zu umgehen, wie ich heute in der Apotheke erfahren durfte. So im Nachhinein denke ich, der Herr hat sich das nicht ganz so gut überlegt – oder er sollte das jetzt.

Telefon läutet, ich nehme ab.

„Pharmama’s Aptheke, mein Name ist Pharmama.“

Mann (aufgesetzt freundlich, ausserdem mit „deutschem Akzent“ und einer Ansage die ich nicht verstanden habe): „Guten Tag, bitte entschuldigen Sie die Störung … wie war ihr Name nochmal?“

Pharmama: „Pharmama.“

Mann: „Oh gut, dass ich Sie gleich dranhabe, Frau Pharmama. Bitte entschuldigen Sie, dass wir Sie bei der Arbeit anrufen, ich will auch wirklich nicht stören, aber meine Kollegin hat leider ihre Haustelefonnummer nicht erfasst und …“

Pharmama: „Um was geht es denn?“ – Ja, ich habe ihn unterbrochen, er hörte sich an, als wollte er mit seinem Script loslegen und ich habe echt nicht Zeit dafür bei der Arbeit.

Mann: „Ja, Frau Pharmama, wir haben festgestellt, dass Sie zu viel Prämien bezahlen und …“

Pharmama: „Prämien? Sie reden von der Krankenkasse?“ Ah – daher weht der Wind.

Mann: „Ja, Sie haben ja die Prämienrechnung der Krankenkasse für dieses Jahr schon erhalten …“ (No shit, es ist April!) „und die sind ja wieder gestiegen, jedenfalls haben wir bemerkt, dass Sie zu viel bezahlen und deshalb …“

Pharmama: „Das meinen Sie aber nicht Ernst, oder? Sie rufen mich bei der Arbeit in der Apotheke an um mir das mitzuteilen? Ich …“

Mann: „Ja, Frau Pharmama, Sie haben da einiges an Geld zu gut und könnten noch mehr sparen …“

Jetzt habe ich endgültig genug. Offenbar hat er es noch nicht verstanden.

Pharmama: „Interessant. Ah – wenn Sie schon wissen, dass ich zu viel zahle, dann wissen sie sicher auch, bei welcher Krankenkasse ich bin?“

Mann: „Also diese Info habe ich nicht, aber …“

Pharmama: „Nein? Von welcher Krankenkasse sind Sie denn?“

Es besteht ja noch die entfernte Möglichkeit, dass er bei meiner letzten Krankenkasse angestellt ist … dann dürfte er mich kontaktieren, aber ansonsten nicht.

Mann: „Ich bin nicht bei einer Krankenkasse, ich rufe an vom Prämieninstitut des Kantons.“

Pharmama: „Sowas gibt es nicht.“

Mann: „Was?“

Pharmama: „Nochmals: Sie rufen hier in einer Apotheke an. Ich arbeite hier. Ich arbeite täglich mit Krankenkassen, so was wie ein Prämieninstitut gibt es nicht. Und ich habe einen Stern im Telefonbuch, dass ich keine Werbung wünsche. Erst recht nicht am Arbeitsplatz. Und Sie wollen mir einen Krankenkassenwechsel anbieten? Das ist ja wohl ein Witz. Wie heissen Sie und wo arbeiten Sie genau?“

klick „Tuut … tuuut … tuut…“

Ärger.

Ich hoffe, ich habe damit ein paar anderen Apotheken derartige Anrufe erspart. Scheint so als gingen sie die Geschäftsnummern durch – und nehmen dann entweder die Person, die am Telefon ist, oder sie verlangen auch gezielt jemanden. Donna hatte letzte Woche 2 solche Anrufe.

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