Schlagwort: Krankenkasse

Kosten-Gatekeeper für die Krankenkasse?

Retaxationen wie in Deutschland gibt es in der Schweiz nicht. Rabattverträge auch nicht, also dass die Krankenkasse geheime Verträge mit Pharmafirmen machen und die Apotheken danach die Medikamente dieser Firmen abgeben müssen – und wenn sie sich nicht daran halten, wird der ganze Medikamentenpreis nicht erstattet.
Wobei …. irgendwie gibt es das bei uns inzwischen doch. Nur nicht ganz so öffentlich. Und wir haben hier nicht das Problem, dass die Apotheke dann nicht bezahlt wird für die Abgabe, aber der Patient wird zur Kasse gebeten. Das macht uns zum indirekten Überbringer schlechter Nachrichten und teils zum Gatekeeper der Krankenkassen. Wir versuchen deshalb die Patienten frühzeitig darauf aufmerksam zu machen.

Beispiel dazu:

Der Patient (ein Stammkunde) bringt ein Dauer-Rezept für ein neues Medikament. Yuflyma Spritzen.

Wir müssen das Medikament bestellen. Ich kenne es noch nicht, sehe nur, dass es ein Kühlprodukt und sehr teuer ist (um die 400 Franken pro Spritze), deshalb schaue ich rasch rein. Wirkstoff Adalimumab, ein Biosimilar, monoklonale Antikörper als Immunmodulator gegen Beschwerden wie Psoriasis, rheumatoide Arthritis, Morbus Crohn etc. Unter Limitationen steht: braucht eine Kostengutsprache. Ansonsten übernimmt die Krankenkasse das nicht.

Also frage ich die Patientin, ob sie eine Kostengutsprache der Krankenkasse hat.
Patientin: „Mein Arzt hat es mir mündlich bestätigt, dass es eine Kostengutsprache gibt.“
„Oh – aus Erfahrung – und damit es später keine üblen Überraschungen gibt: lassen sie sich die schriftlich geben und bringen sie sie doch vorbei. Im schlimmsten Fall müssen sie das Medikament sonst selber bezahlen.“
„Der Arzt hat sich schon sehr sicher angehört, aber … ja, ich schaue. Bitte bestellen sie es trotzdem.“

Das Medikament wird am nächsten Morgen geliefert.
Im Maileingang sehe ich dass die Patientin die Kostengutsprache beim Arzt angefordert hat, uns ins CC genommen und gebeten hat, sie auch gleich an uns zu senden. Gut.
Direkt dahinter: Mail der Arztpraxis mit der Kostengutsprache im Anhang. Schön! Nicht so schön: als ich sie öffne, lese ich: „Wir haben den Antrag erhalten und bestätigen die Kostenübernahme. Aber da das Medikament off-label angewendet wird, und wir einen Vertrag mit dem Hersteller haben, wird nur das Medikament Imraldi vergütet.“

Imraldi, nicht Yuflyma. Gleicher Wirkstoff, etwa gleicher Preis von 400 Franken, aber andere Firma.
Ich telefoniere mit der Arztpraxis. Die glauben das erst erst gar nicht, da sie im Normalfall mit dem Medikament der anderen Firma arbeiten – aber so steht es da.

Zum Glück finde ich noch Verwendung für das Yuflyma – zurücksenden geht nämlich nicht, da es ein Kühlprodukt ist.

Die Patientin bekommt also das Imraldi. Mit Erklärung. Ich glaube trotzdem, sie weiss nicht, was wir da grad verhindert haben. Bei einem Medikament, das man alle 2 Wochen spritzen muss, also pro Monat 800 plus Franken kostet …. bis das bei der Krankenkasse auffällt, was abgegeben wurde und dass das nicht der Kostengutsprache entspricht, sind etwa 3 Monate vergangen. (Dauer Schein bis zur Abrechnung: 1 Monat, plus etwa 2 Wochen, bis das von der Abrechnungsstelle an die Krankenkasse versendet wird, noch etwa 1 Monat bis die das anschauen wegen der Rückvergütung / Bezahlung der Apotheke). Das gäbe eine Rechnung in Höhe von mehreren Tausend Franken an die Patientin.

Und das wäre nicht wegen einem Fehler der Apotheke.
Ich bezweifle, dass der Arzt dafür zur Verantwortung gezogen werden würde.

Ein extremer Fall – aber inzwischen haben wir häufiger mit Ähnlichem zu tun. Und die Leute werden definitiv Preissensitiver, respektive schauen, wo das Geld hingeht. Und bei Rückweisungen der Krankenkasse, oder Rechnungen der Abrechnungsstelle der Apotheke wird bei uns reklamiert. Immerhin haben wir das abgegeben. Und vielleicht das nicht gemerkt, oder nichts gesagt. „Wenn sie was gesagt hätten, hätte ich das nicht genommen.“ Das ist der Grund, weshalb wir inzwischen gut schauen und viel kommentieren.

Beispiele:
Der Spezialverband hat eine MiGeL-Limitation. Die Krankenkasse bezahlt aus der Grundversicherung nur einen Maximalbertrag. Der liegt leider unterhalb des Verkaufspreises. Wenn der Patient eine Zusatzversicherung hat, übernimmt die (hoffentlich / vielleicht) den Rest. Keine Zusatzversicherung bedeutet: der Patient muss in der Apotheke bezahlen. Mit Zusatzversicherung, versuchen wir es da. Doof, wenn aber auch die das nicht übernimmt.

Das Vitamin D Präparat hat laut SL neuerdings eine Limitation auf die Indikation. Sie wird nur noch bei nachgewiesenem Vitamin D Mangel übernommen. Das Rezept des Arztes reicht offenbar nicht mehr als Nachweis – und dass bisher bezahlt wurde, bedeutet nicht, dass es dieses Jahr / weiterhin übernommen wird. Ich sehe in der Apotheke nicht, ob der Arzt getestet hat. Ich weiss nicht, ob ein Mangel vorhanden ist. Aber offenbar soll ich (laut Patientin, die eine Rückweisung bekommen hat) die Leute darauf hinweisen. Bei einem Produkt von nicht mal 5 Frankenk. Bei jeder Abgabe. Pro Tag gehen bei uns mindestens 10 Packungen über die Theke.

Die Stützstrümpfe wurden von der Ärztin zu früh verschrieben. Laut MiGeL zahlt die Krankenkasse 2 Paar Stützstrümpfe im Jahr. Das Problem ist, dass das Jahr definiert wird als „365 Tage nach Abgabe des ersten Paares“. Ein Bezug im Februar 25, der nächste im September 25 und dann im Januar 26 ist zu früh und es gibt eine Rechnung an den Patienten. Wusste die Ärztin nicht. Ich hab das lernen müssen – und weise darauf hin, aber … das machen / können nicht alle.

In dem Zusammenhang auch ein wichtiger HInweis an die Patienten … vor allem die mit Kostengutsprachen für Sachen wie Mounjaro oder Wegovy (die „Abnehmspritzen“): Die Kostengutsprache ist an die Krankenkasse, die sie ausstellt gebunden. Wenn sie die Krankenkasse wechseln – dann zählt die nicht mehr und sie brauchen eine neue! Das unabhängig davon, wenn auf der alten stand: „gültig bis…“

Ich mache meine Arbeit (immer noch) sehr gerne. Aber dass ich für die Krankenkassen immer mehr der „Kosten-Gatekeeper“ sein soll, nervt.

Pharmama2 Kommentare

Was bezahlt die Arbeit der Apotheke?

Die Apotheke hat im Gesundheitssystem die Aufgabe, die Bevölkerung mit Medikamenten zu versorgen, zu gesundheitlichen Themen zu beraten und Dientsleistungen dazu zu bringen. In der Schweiz gibt es keinen offiziellen Versorgungsauftrag – Apotheken sind Detailhändler und eigenständige Geschäfte mit Veträgen zu anderen Leistungserbringern im Gesundheitswesen – vor allem Krankenkassen, damit Leistungen direkt abgerechnet werden können. Zu diesem Zweck arbeiten in der Apotheke praktisch ausschliesslich nur Fachpersonal, Apotheker*innen mit universitärer langjähriger Ausbildung, Pharmaassistent*innen und Fachmann/frau Apotheke mit Lehre.

Wie wird die Arbeit der Apotheke bezahlt? Kurz: Mit Pauschalen, über Dienstleistungen und (ein kleiner Teil) über die Marge der Medikamente und Produkte. Es ist ein wirklich kleiner Teil mit der Marge – man hat schon früh erkannt, dass die Preise der Medikamente sinken müssen, unsere Arbeit zunehmen wird. Man hat also das alte System umgestellt und vor jetzt 25 Jahren die LOA eingeführt – die Leistungsorientierte Abgabe. Dadurch fällt der finanzielle Anreiz weg, teurere oder mehr Medikamente als nötig abzugeben. Stattdessen werden Leistungen wie Beratung, Besorgung, Lagerhaltung etc. vergütet mittels Pauschalen. Die Einführung war 2001 – und … ja, Diskussionen seit dem.

Darunter so (inzwischen) Klassiker wie „Aber ich brauche keine Beratung“, und „Apothekenpreise“. Was die Leute nicht sehen: die LOA (inzwischen in der 6. Variante) hat dem Gesundheitswesen Milliarden eingespart. Jede Änderung hatte zur Voraussetzung „mindestens Kostenneutralität“ )also: muss günstiger werden). Daneben stiegen über die Jahre nicht nur die Menge der Arbeit, sondern auch alles drum rum: gesetzliche Vorgaben, Dokumentation, Limitationen durch die Krankenkassen und Nebenkosten wie Miete, Strom, Hard- und Softwarepreise, Einkaufspreise … Das einzige was immer runter geht, sind die Preise der (meisten) kassenpflichtigen Medikamente (Stichwort auch Generika und BAG schreibt die Preise dafür vor – mit Auslandsvergleich).
Übrigens: Der Anteil der Gesundheitskosten, der direkt dem Apothekenbereich (inklusive Dienstleistungen) zugeschrieben wird, liegt bei etwa 7 %. Die Gesamtkosten für Medikamente machen (laut Daten von 2021) etwa 10 % (ca. 9,1 Mrd. CHF) der gesamten Gesundheitsausgaben aus. Aber die Apotheke ist halt der Ort (neben dem Hausarzt) wo die breite Öffentlichkeit am meisten Kontakt hat mit dem Gesundheitssystem … und (trotz aller Kompliziertheit) am ehsten die Preise sieht.

Die aktuelle LOA VI definiert eine Menge unserer Arbeit in neuen Pauschalen, genauer aufgesplittet als zuvor, nach Aufwand. Medikamente mit höherer Kategorie (A) brauchen mehr Überwachung / Beratung, Erstbezüge machen mehr Arbeit als wiederholte Bezüge. Die Patienten werden davon kaum was merken (Kostenneutralität zum Vorgängersystem).

Übersicht der LOA VI Pauschalen:

Sicherheits-Check Medikament Abgabekategorie A/neu CHF 5.23 (= TP 3.63)
(1x pro Bezug eines Medikamentes der SL, der Abgabekategorie A oder eines Medikamentes mit gültiger Kostengutsprache.
Neu bedeutet Erstabgabe oder letzte Abgabe vor mindestens 366 Tagen und kein anderes Medikament mit demselben Wirkstoff (ATC 5-Code)

Sicherheits-Check Medikament Abgabekategorie A/bestehend CHF 4.28 (= TP 2.97)
(1x pro Rezeptzeile bei wiederholter Abgabe)

Sicherheits-Check Medikament Abgabekategorie B/neu CHF 4.08 (= TP 2.83)
(1x pro Bezug eines Medikamentes der SL der Abgabekategorie B, bzw. 1x/Rezeptzeile, wenn: Erstabgabe oder letzter Bezug vor mindestens 366 Tagen und kein anderes Medikament mit demselben Wirkstoff (ATC-5 Code)

Sicherheits-Check Medikament Abgabekategorie B/bestehend CHF 2.07 (= TP 1.44)
(1x pro Rezeptzeile bei wiederholter Abgabe)

Sicherheits-Check Patient CHF 3.96 (=TP 2.75)
1x pro Bezug, jedoch maximal 1x pro Patient, Tag und verordnendem Arzt.

Neuerfassung und Aktualisierung Patientendaten CHF 1.14 (TP=0.79)
1x pro Bezug mindestens eines LOA-Pflichtigen Medikamentes, wenn a) der Patient zum ersten Mal in der Apotheke ein Rezept einlöst (Neuerfassung) oder b) der Patient seit 366 Tagen oder mehr kein LOA-pflichtiges Medikament mehr in der betreffenden Apotheke bezogen hat (Aktualisierung)

Anwendungserklärung CHF 3.89 (TP=2.70)
Einmal im Leben des Patienten, wenn das Rezept Medikamente zum Spritzen, zum Inhalieren oder zum Auftragen gemäss Art 10 Abs 2 Anhang A Tarifstruktur LOA V enthält UND der Patient die entsprechende Anwendungserklärung gemäss eigenen Angaben noch nie erhalten hat.

Substitution 40% der Kosteneinsparung zwischen Original und Generikum: Maximal CHF 41.04
(Einmal im Leben des Patienten für ein bestimmtes Medikament, wenn der verordnende Arzt ein Original oder Referenzpräparat verordnet hat. Die zuerst abgegebene Kleinpackung einer Dauertherapie zählt dabei nicht: erst die erste abgegebene Grosspackung.)

Wochen-Dosiersystem (3-5 Medikamente) CHF 9.45 (TP 6.56)
(1x alle 7 Tage bei Verordnung eines Wochen-Dosiersystems mit 3-5 unterschiedlichen Medikamenten. Der Sicherheits-Check Patient darf alle 7 Tage verrechnet werden.)

Wochen-Dosiersystem (6-8 Medikamente) CHF 15.75 (TP 10.94)

Wochen-Dosiersystem (9 und mehr Medikamente) CHF 21.90 (TP 15.21)

Maschinelle Verblisterung CHF 1.51 (TP 1.05)
(1x pro Bezug bei Verordnung von mindestens 3 unterschiedlichen Medikamenten gleichzeitig als Einzeldarreichungsform. Die Abrechnung erfolgt anhand der abgegebenen Anzahl „Blistertage“. Der Sicherheits-Check Patient darf zusätzlich alle 7 Tage verrechnet werden. Die Sicherheits-Checks Medikament dürfen anhand der Abgabekategorie einmal alle 90 Tage verrechnet werden.)

Einnahmekontrolle CHF 10.80 (TP 7.50)
(Einmal pro Bezug, bis mehrmals pro Tag und verordnendem Arzt unabhängig der Anzahl der Medikamente zur Einnahme. Der Sicherheitscheck Patient darf zusätzlich 1x alle 7 Tage verrechnet werden.)

Notfalldienst CHF 17.28 (TP 12.00)
(1x pro Bezug im Notfall ausserhalb der regulären Öffnungszeiten der notfalldienstleistenden Apotheke und ausserhalb der ortsüblichen Öffnungszeiten des Detailhandels.)

Für Institutionspatienten (in Heimen) gibt es unterschiedliche Sicherheits-Checks Institutionspatient und Maschinelle Verblisterung Institutionspatient. Für Methadon Abgabe gibt es ebenfalls Pauschalen.

Glossar: SL= Spezialitätenliste, ATC-Code: Liste der Wirkstoffe, CHF= Franken, TP= Taxpunkt, LOA= leistungsorientierte Abgabe. Gilt nur für Medikamente der SL, die in der Abgabe-Kategorie A oder B sind, nicht für freiverkäufliche Medikamente, Wochen-Dosiersystem: durch die Apotheke für einen einzelnen Patienten wochenweise gerüstete Medikamente,

Wir durften die Liste in der Apotheke gut sichtbar aufstellen …. nicht, dass ich glaube, dass jemand sich da wirklich durchliest, während er oder sie wartet. Aber sie ist da. Infoblätter vom Apothekerverband liegen seit Anfang Jahr aus, bisher ohne Reaktion von den Patienten und Kunden. Aber ich bin sicher, die kommen noch. Spätestens wenn die ersten Krankenkassen-abrechnungen genaustens auseinander genommen werden. Denn die Leute sind Preissensitiver geworden. Logo – steigen doch fast überall die Preise.

Ich kann die Pauschalen (so) erklären. Für die Abrechnung mit der Kasse bin ich froh, dass es Computerprogramme gibt.

Pharmama2 Kommentare

Unwirtschaftliche Medikamente

Die Preisgebung von Medikamenten ist immer eine Diskussion wert. Vor ein paar Jahren habe ich mal die Frage gestellt, was einem ein schmerz-/Fiebersirup für Kinder wert ist. Wieviel darf ein Medikament kosten?

Da ging es um Dafalgan-Sirup. Das ist ein Sirup, aromatisiert, 90 ml Inhalt in einer Glasflasche, er enthält den Wirkstoff Paracetamol, den man gegen Schmerzen und Fieber einsetzt. Zur korrekten und einfachen Dosierung gibt es dazu ein Messlöffel aus Plastik, der graduiert ist nach dem Körpergewicht des Kindes. Packungsbeilage (wie bei uns üblich) in drei Sprachen (D,F,I) gibt es dazu sowie eine farbige Umverpackung.

Das Teil kostet überaschende CHF 2.55.- Ein Grund für den (fast abstrakt) tiefen Preis ist, dass das Medikament auf der Spezialitätenliste steht. Das bedeutet, es wird von der Krankenkasse-Grundversicherung übernommen. Das Bundesamt für Gesundheitswesen redet bei der Preisbildung dieser Medikamente mit. Trotzdem konnte es auch ohne Rezept in der Apotheke bezogen werden. Das es auf der Spezialitätenliste steht bedeutet dann aber auch, dass dafür keine Werbung gemacht werden darf.

Über die Jahre habe ich mich schon gewundert, ob sich die Herstellung und der Vertrieb dieses Medikamentes für die Firma noch lohnt. Die Schweiz ist ein kleiner Markt. Dass etwas ausser Handel ging aus „wirtschaftlichen Gründen“ hatten wir immer wieder mal. In letzter Zeit sogar öfters. Von manchen Mitteln gibt es wenig Generika (deshalb?) und dazu gehören inzwischen auch Sirupe mit Paracetamol. Den Ben-U-Ron Sirup gibt es nicht mehr, da haben sie das ganze Sortiment (samt Zäpfchen) eingestellt. Der Dafalgan Sirup ist also aktuell der einzige Paracetamol-Sirup in der Schweiz.

Was machen wir, wenn die Herstellerfirma entscheidet, da lohnt sich die Herstellung nicht mehr? Den Fall hatten wir tatsächlich schon mal – bei einem Antibiotikumsirup. Nachdem der Bactrim-Sirup aus „wirtschaftlichen Gründen“ vom schweizer Markt zurückgezogen wurde, war der Nopil Sirup der einzige Sirup mit diesem Wirkstoff in der Schweiz. Er steht auf der Spezialitätenliste und als das BAG da eine Preissenkung gefordert hat, hat die Firma verkündet: … der Nopil Sirup wird aus dem Markt gezogen, da die vom BAG verordneten ex-factory-Preise unter den Herstellungskosten liegen … . Zum Glück hatte das BAG dann ein Einsehen und der Preis dafür wurde wieder angehoben (auf CHF 9).

Bei Dafalgan hat die Firma jetzt scheints einen anderen Weg gefunden. Sie machen jetzt von manchen Formen zwei Varianten: Eine, die auf der Spezialitätenliste steht und von der Krankenkasse übernommen wird (mit vom BAG vorgeschriebenem Preis) und eine, die nicht auf der Spezialitätenliste steht, die grundsätzlich dasselbe enthält (eventuell mit unterschiedlicher Grösse/Menge) und für die Werbung gemacht werden dard UND wo sie den Preis selber bestimmen dürfen. So passiert bei den Dafalgan Tabletten – die jetzt freiverkäuflich Dafalgan Dolo Tabletten heissen und fast doppelt soviel kosten wie vorher (um die 6 Franken statt 3 Franken). Und nun auch für den Dafalgan Sirup.

Bis zu einem gewissen Grad kann ich das verstehen. Was mich aktuell daran aber nervt: Der neue Dafalgan Dolo Sirup mit neu 150ml und ebenfalls fast verdoppeltem Preis ist lieferbar. Der von der Kasse übernommene Dafalgan Sirup mit 90 ml fehlt … bis März! Das ist Mist. Das ist speziell Mist, wenn man wie hier Kinderärzte hat, die das oft verschreiben – und die Kinder keine Zusatzversicherung haben. Dann kann ich zwar schon auch den Dolo abgeben, aber der Sirup muss bezahlt werden in der Apotheke.

Also bin ich etwas hin-und her-gerissen. Froh, dass es noch Paracetamol-Sirup gibt. Sauer, dass er teurer geworden ist und nicht für alle auf Rezept abgegeben werden kann.

Und bei dem feilscht man um wenige Franken. Es gibt wahnsinnig teurere Mittel, die … nicht so wichtig sind, die einfach übernommen werden von der Krankenkasse (ich schau in Richtung Abnehm-Spritzen).

Pharmama5 Kommentare

Warum bezahlt die Krankenkasse das nicht?

Ich habe keine grossen Probleme, wenn ich in der Apotheke den Leuten erklären darf, wie unser Gesundheitssystem funktioniert, respektive, wie das in der Apotheke funktioniert. Ja, auch wenn es für mich das zwölfzigste Mal ist. Für mein Gegenüber ist es vielleicht das erste Mal.
Wo ich aber Probleme mit habe, ist, wenn man mir etwas nicht glauben will, mir meine (!) Arbeit erklären will, oder meine Erläuterungen einfach nicht hören will. Und wenn das mit den Erklärungen überhand nimmt – das nimmt so unnötig viel Zeit weg, die ich andersweitig besser anwenden könnte.

Heute war so ein Tag. Die meisten Sachen, die auf Rezept verschrieben werden, werden von der Krankenkasse übernommen – der Arzt weiss das ja auch, was ich hier in der Apotheke weiss und verschreibt vorzugsweise Medikamente von der Spezialitätenliste (also das, was von der Grundversicherung übernommen wird). Wir können in der Apotheke mit der Krankenkassenkarte (die wir dann im Patientendossier speichern) auch instant Abfragen machen, ob der Patient (oder die Patientin) versichert ist und wie er/sie versichert ist. Kein Deckungsnachweis, keine Abgabe ohne zu bezahlen in der Apotheke.
Übrigens – die Krankenkasse Assura bei der man früher immer alles erst in der Apotheke bezahlen musste und Rezept und Quittung dann selber einreichen musste um das Geld zurückerstattet zu bekommen ist seit April letztes Jahr zum normalen System übergegangen, dass man eben nicht mehr direkt bezahlen muss und die Apotheke direkt mit der Krankenkasse abrechnet. Das macht es für uns wesentlich einfacher – allerdings mussten wir feststellen, dass das nur für SL-Präparate gilt. Ein Patient mit Zusatzversicherung (die er nachweislich hat) bei der Assura muss die Sachen trotzdem erst selber bezahlen. Uns meldet es beim Abrufen der Krankenkassendeckung nur als Grundversichert zurück – und als wir da mal angerufen haben, um das abzuklären, hiess es: „Das ist so. Da mag wirklich eine Zusatzversicherung vorhanden sein, aber unsere Zusatzversicherung ist nicht besonders gut (!) und übernimmt nicht so viel, deshalb muss man da wirklich weiter in der Apotheke bezahlen.“

Es kommt übrigens immer mal wieder vor, dass wir von den Krankenkassen (allen) bei der Deckungsabfrage die Meldung bekommen, dass keine Zusatzversicherung mehr vorhanden ist. Warum? Keine Ahnung, aber gelegentlich kündet die Kasse den Patienten die Zusatzversicherung, weil zum Beispiel die Prämien nicht (rechtzeitig) bezahlt wurden.

Man kann sich vorstellen, wie gut so etwas ankommt beim Patienten, aber … das war nur der Anfang. Heute hatte ich alles. ALLES.

Ein Rezept für Tirosint 125 microgramm – Das Schilddrüsenmedikament ist Ende letztes Jahr aus der Spezialitätenliste gefallen, es wird also nur noch von der Zusatzversicherung bezahlt. Der Grund war, dass der Firma die Preisvorgabe des BAG zu tief war. Die Preise auf der Spezialitätenliste werden vom Bundesamt für Gesundheit vorgegeben (ich sags immer wieder: wir in der Apotheke machen die Preise nicht). Die Firma hat angefragt, ob es möglich sei, den Preis etwas zu erhöhen, das BAG hat abgelehnt und jetzt ist das Medikament nicht mehr auf der SL, da die Firma die Preise von Medikamenten auf der NLP (Nichtlistenpflichtige Präparate) selbst gestalten kann. Der Preis ist jetzt also höher und er muss von manchen Patienten selber bezahlt werden. Das wirklich unangenehme hier ist, dass es von vielen Dosierungen vom Tirosint keine gleichen gibt UND dass man Schilddrüsenmedikamente untereinander nicht so einfach austauschen sollte. Sie haben unterschiedliche Bioverfügbarkeiten und ein Wechsel zwischen verschiedenen Tabletten / Herstellern kommt häufig einer Neueinstellung gleich .. Das muss der Arzt machen. Der, der eigentlich wissen sollte, dass der Patient keine Zusatzversicherung hat … und das (trotzdem?) verschrieben hat.

Das Zahnarztrezept für ein Antibiotikum – Das Rezept wird von der Krankenkasse nicht übernommen. Zahnarztrezepte grundsätzlich nicht in der Schweiz, total egal, was drauf steht. Mist, ja. Ich weiss, dass sie das brauchen um Infektionen und damit Herzprobleme vorzubeugen bei gefährdeten Patienten, aber – nein, trotzdem nicht.

Die Malariaprophylaxe für die Afrika-Ferien – Ja, auch hier: die Krankenkasse zahlt das Medikament nicht. Es liegt nicht daran, dass es für die Ferien ist, sondern daran, dass das SL-Präparat eine Limitation drauf hat. In dem Fall zahlt die Kasse Malariamedikamente nur zur Behandlung, aber nicht zur Vorbeugung. Ja, ich finde das auch unsinnig, weil wenn sie sich anstecken, hat das wohl grössere gesundheitliche Beschwerden und höhere finanzielle Folgen. Nein, ich versuche das nicht einzusenden, damit sie dann vielleicht eine Rechnung bekommen. Ich weiss, dass die Kasse das nicht zahlt und ich laufe ihnen und dem Geld nicht hinterher. Zu viel Aufwand.

Das dritte Paar Kompressionsstrümpfe in einem Jahr – Bezahlt werden die Strümpfe nach MiGeL (Mittelgegenstände-Liste) durch die Krankenkasse. Und die zahlen nur die Kompressionsklasse 2 (und 3) und dann 2 Paar in einem Jahr. Das Jahr beginnt beim Bezug des ersten Paares und nicht „vom 1.1. bis 31.12.“. Das bedeutet, wenn sie letztes Jahr im Juli das erste Paar hatten und später im Jahr das zweite Paar, dann werden die Strümpfe jetzt im Juni noch nicht bezahlt. Da hilft auch ein neues Rezept dafür nicht. Sorry!

Die Blutzuckerteststreifen, weil sie „nur“ Tabletten gegen ihren Diabetes nehmen. Genau genommen: 200 Stück (2 Packungen) werden übernommen im Jahr von der Krankenkasse, wenn sie nicht Insulin spritzen. Das hier ist die 4. Packung, die ich sehe – sie werden also schon für die letzte Abgabe eine Rechnung der Kasse bekommen. Ich kann ihnen die geben, aber ich möchte einfach, dass sie sich dessen bewusst sind und nicht unangenehm überrascht werden. Ja, auch das ist eine Limitation und ja, es ist blöd, hat man das letzte Mal das nicht schon gesagt, aber – tatsächlich rutscht so etwas auch bei uns manchmal durch. Wir versuchen darauf zu schauen und die Patienten zu informieren, aber ich weiss zum Beispiel auch nicht, ob nicht schon woanders welche bezogen wurden. Daraus ergibt sich übrigens kein „Recht“, dass wir den Betrag dann übernehmen, weil wir nicht informiert haben. Auch der Arzt hat diesbezüglich eine Informationspflicht. (Inzwischen machen wir regelmässig und bei allen Kommentare, dass wir informiert haben).

Die Vitamin-D3 Tropfen für das 1 1/2 jährige Kind. Gemerkt von unserer Pharmaassistentin mit eigenem Kind, weil sie eine Rückweisung der Kasse bekommen hat. Überraschend, denn gerade bei Kindern (bis zum 18. Lebensjahr) gibt es keine Franchise (kein Betrag, der erst mal selbst bezahlt werden muss). Aber offenbar gibt es bei den Vitamin D3 Tropfen (neu??) eine Limitation, dass sie nur bis zum Ende des 1. Lebensjahres übernommen werden als Rachitisprophylaxe. Gut, das ist nicht viel, ein paar Franken – aber: ernsthaft? DA geht ihr sparen??? Nachgeschaut ist die Limitation bei fast allen drin, ausserdem sonst: bei nachgewiesenem hohen Vitamin D Mangel. Da ich nicht weiss, ob der Arzt das gemessen hat, erwarte ich da noch einige Rückweisungen mehr in Zukunft bei den Erwachsenen. Wird toll.

Die Quetiapin Kapseln zu 5mg – eine Herstellung, die vor 3 Jahren raus ist. Die Krankenkasse weist die Übernahme (jetzt!) zurück und stellt der Patientin eine Rechnung. Wieso? Anwendung ist Off-Label (zum Schlafen in der Dosierung), was zwar häufig gemacht wird, aber da diese Indikation nicht im Kompendium beim Quetiapin auf der SL Liste steht und der Arzt keine Kostengutsprache bei der Krankenkasse angefragt hat) dass die das trotzdem bezahlen, übernehmen sie das nicht. Nachträglich kann man keine Kostengutsprache beantragen.

Der Melatonin-Sirup für das Kleinkind. Auch hier: es gibt kein Fertigprodukt in der Dosierung, das wird eine Herstellung. Nach der Erfahrung mit dem Quetiapin oben und den vermehrten Rückweisungen bei Herstellungen in der letzten Zeit sind wir vorsichtig. Vor der Herstellung klären wir ab, ob das bezahlt wird: Nein, denn: das Melatonin ist nicht auf der ALT Liste nach der Herstellungen bezahlt werden. Und die meisten Tabletten aus denen man den Sirup macht sind auch nicht auf der SL-Liste (sondern auf der NLP, also nur mit Zusatzversicherung). Eine Rückweisung ist hier auch mit Zusatzversicherung sehr wahrscheinlich. Die Slenyto (Melatonintabletten) die auf der SL sind haben eine Limitation: Nach Kostengutsprache durch den Krankenversicherer nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes zur Verlängerung der Schlafdauer und/oder Verkürzung der Einschlafzeit bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 2–18 Jahren mit Autismus-Spektrum-Störung (ASS) und/oder Smith-Magenis-Syndrom (SMS) mit Schlafstörungen (Insomnie), wenn Schlafhygienemassnahmen unzureichend waren. Da hilft es also nichts: wenn sie nicht bezahlen können und keine Rechnung riskieren wollen, müssen sie mit dem Arzt schauen.

Der Teufel liegt im Detail – und manches von dem oben ist auch für uns nicht sofort ersichtlich. Dazu kommt, dass die Kassen immer restriktiver werden, was sie bezahlen. Und wir müssen und sollen dann die schlechten Nachrichten überbringen. Man kann sich vorstellen, wie „gut“ das ankommt. Ich verstehe den Unmut deshalb gut – manches haben sie vielleicht bisher bezahlt (Ja, aber jetzt nicht mehr). Und ich weiss, dass die Krankenkassenprämien hoch sind (ich zahle auch welche).
Aber am Ende des Tage müssen sie akzeptieren, wenn ich ihnen sage, dass sie das jetzt selber bezahlen müssen – oder es nicht nehmen. Mit mir zu diskutieren führt zu nichts.

Pharmama7 Kommentare

Geld sparen auf Kosten der Apotheke?

Die Apotheke gibt Medikamente ab (auf Rezept und ohne) und berät die Patienten in Bezug auf ihre Gesundheit. Das ist das, was wir tun – und damit wir unsere Mitarbeiter bezahlen können (und die Miete und den Wareneinkauf) müssen wir damit auch etwas Geld verdienen. Auf freiverkäufliche Medikamente hat es deshalb eine Marge, bei den rezeptpflichtigen Medikamenten kommt eine Pauschale dazu, manche Dienstleistungen kosten zusätzlich. Es ist wie eigentlich überall im Detailhandel: gratis ist nichts, irgendwer zahlt immer.
Die Medikamente über Rezept können wir meist direkt der Krankenkasse verrechnen – und die schauen dann bei dem Patient, ob er die Franchise erreicht hat, wie hoch der Selbstbehalt ist – und stellen das dann gegebenenfalls dem Patienten in Rechnung.
Wegen dem Umweg scheint in den Köpfen mancher Leute aber zu stecken, dass rezeptpflichtige Medikamente die Apotheke nichts kosten – und deshalb andere Regeln zu gelten haben als in der Wirtschaft sonst.
Ich meine, wie sonst soll ich mir folgende Begebenheiten erklären?

Erster Fall aus Deutschland

Eine Frau kommt mit Rezept und Personalausweis des Mannes und will die Medikamente darauf beziehen. Man muss ihr mehrmals erklären, dass man die Krankenkassenkarte des Mannes dafür braucht und dass der Ausweis nicht ausreicht. Sie zeigt wenig Einsicht, schafft es dann aber (ein paar Tage später) doch, mit der Versichertenkarte zu kommen. Dann ist sie unzufrieden, dass die (teuren) Medikamente bisher noch nicht einmal bestellt wurden und sie noch einmal vorbei kommen muss.
Als sie die Medikamente dann abholt, legt sie sie offen in den schon vollen Korb, den sie dann hinten aufs Fahrrad klemmt.
Am nächsten Tag ist sie zurück in der Apotheke und behauptet steiff und fest, sie habe die Medikamente in der Apotheke liegen lassen und verlangt, dass man sie ihr noch einmal abgibt.
– Sehr unschön, vor allem für Deutschland, denn da kann man auch nicht so einfach die Medikamente noch einmal der Krankenkasse abrechnen (die würden das garantiert retaxieren, heisst: die Apotheke zahlt sie dann selber). Bei uns in der Schweiz ist das etwas anders: da würde, falls das auffällt, der Patient am Schluss die Rechnung von der Kasse erhalten für seine Schusseligkeit.
Übrigens: wir hatten auch schon solche Fälle … und bei so Behauptungen hat sich unser Videoüberwachungssystem, das wir eigentlich wegen der Diebstähle haben, bewährt. Da sieht man nämlich, ob und wo das Medikament eingepackt wurde und ob das so die Apotheke verlassen hat. Bei einer solchen Ansage wie oben, würde ich dem nachgehen und die Aufnahme sichern, sowie dem Patienten mitteilen, wie das gelaufen ist.

Zweiter Fall von uns

Der Mann kommt in die Apotheke mit einem Medikament (Valsartan 80mg), das er vor einer Woche von seinem Dauerrezept bezogen hat. Er möchte das gerne zurückgeben und umtauschen gegen eine Packung Valsartan 160mg, da er die teilen kann und das dann günstiger wird (Beide Stärken kosten gleich viel). Es ist noch nicht abgerechnet und 1 Woche ist noch nicht ewig hier, also kann ich das in Betracht ziehen – aber ich muss bei Medikamentenretouren sehr gut schauen, ob ich die dann eventuell noch weiterverwenden darf. Packung wirklich von uns, Lagerbedingungen müssen eingehalten worden sein, Packung ungeöffnet etc.
EIn genauer Blick auf die Packung zeigt mir nun aber folgendes: Auf der Dosierungsetikette von uns steht „morgens 1/2 Tablette, abends 1 Tablette“ angeschrieben. Die 160mg kann man nicht vierteln, also funktioniert seine Sparidee hier nicht. Und dann sehe ich, dass die Abgabe vom Juli ist (vor 3 Monaten). Das steht auch auf der Dosierungsetikette – er hat zwar tatsächlich vor 1 Woche eine neue Packung geholt, aber … diese hier ist das nicht. Deshalb nehmen wir das auch nicht zurück. Er hat es verstanden, als ich ihm das erklärt habe.

Vorkommnisse wie oben beschrieben scheinen sich Ende Jahr oder auch Ende Monat zu häufen – vielleicht ein Ausdruck davon, dass die Leute mehr aufs Geld achten und suchen, wo sie noch sparen können? Ähnliche Begegnungen gab es schon früher, wie im Post: Ja, bin ich den die Medikamentenvermietung? Oder die hier: Hallo, hier ist die Apotheke, nicht die Bank

Es gibt übrigens Möglichkeiten, Geld zu sparen in der Apotheke. Wenn man die angebotenen Generika annimmt, zum Beispiel. Seit dem neuen Selbstbehalt von 40% (!) bei Originalmedikamenten, nehmen das auch vorher sehr abgeneigte Patienten gerne an.

Pharmama1 Kommentar

Step by Step

Step 1: Der Arzt verschreibt der Frau auf einem Dauerrezept Mandelmilch-Körperlotion. Es wird ihr abgegeben, die Anwendung erklärt und gesagt, dass es ein Dauerrezept ist.

Step 2: Frau kommt das sehr früh wiederholen. Man weist sie auf die Limitation der Körperlotion hin: dass die Krankenkasse nur eine bestimmte Menge davon in einem bestimmten Zeitraum zahlt.

Step 3: Frau kommt das nach kurzer Zeit schon wieder holen, im Gespräch rutscht ihr raus, dass sie die letzte Flasche offenbar der Freundin geschenkt hat (!). Man weist sie wieder auf die Limitation hin.

Step 4: Frau kommt das wiederholt beziehen. Bei einem Besuch erwähnt sie gegenüber der Pharmaassistentin (PA) dass sie das ja ‚eigentlich nicht mehr beziehen dürfte’.

PA: „Oh, Sie dürfen das schon beziehen – auch weiterhin. Es ist nur so, dass die Krankenkasse das irgendwann nicht mehr bezahlt. Dann bekommen Sie von der Krankenkasse eine Rechnung für die bezogenen Flaschen.“

Frau: „Wieviel kosten die?“

PA: „30 Franken für diese grosse Flasche.“

(steht übrigens auch auf jeder Dosierungs-Etikette, die wir bei der Abgabe drauf kleben.)

Frau: „Ah, dann ist ja gut, dass das über die Krankenkasse geht!“

Sie nimmt nochmals 2 Flaschen.

…

Frage: sie wurde jetzt mehrmals darauf hingewiesen. Hat sie es wirklich verstanden? Wie reagiert sie wenn (nicht falls) sie die Rechnung von der Krankenkasse bekommt?

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