Schlagwort: Selbstbehalt

Die Zeit vor dem Jahresende ist in der Apotheke immer anstrengend. Die Leute beziehen von ihren Dauerrezepten, was sie noch können. Ich habe das mal das Franchise-phänomen genannt. Dann sind zusätzlich viele krank, aktuell noch mehr, da nicht nur Grippe, sondern Covid – das betrifft dann auch immer wieder mal Mitarbeiter. Und dann müssen wir enorm viel Aufwand betreiben um manche Medikamente zu beschaffen, das betrifft nicht nur viele Beruhigungsmittel (grad um die Zeit früher vermehrt gebraucht), sondern auch Mittel gegen Diabetes und noch so viele mehr. wenigstens bei den Antibiotika und Fiebersäften hat sich das bei uns etwas entspannt.

Man merkt auch, wie die finanzielle Situation für viele schwieriger geworden ist. Und wie die Leute ungeduldiger und aggressiver sind. Das wird dann an den einfach zu erreichenden Dienstleistern ausgelassen – zum Beispiel uns in der Apotheke. Kurz gesagt – ohne meine lieben Mitarbeiter, ohne das Team der Apotheke und Drogerie wäre ich wohl auch bald soweit, mir etwas anderes, stressfreieres und emotional lohnenderes zu suchen.

Aber neues Jahr, neue …Probleme. Die üblichen Krankenkassen-wechsel, natürlich – und viele, die wieder nicht verstanden haben, dass sie zu einer Krankenkasse mit tiers garant System gewechselt haben und in der Apotheke die Medikamente erst mal selber zahlen müssen. Aber neu ist: der Selbstbehalt für teure Medikamente erhöht sich – mit dem Ziel, Generika zu fördern. Grundsätzlich finde ich das eine sehr gute Sache: ich habe es nie begriffen, weshalb jemand auf „dem Original“ besteht, wenn es genauso gut wirksame Generika gibt. Noch weniger, wenn es da Auto-generika gibt, die nicht nur „genau so gut“ sondern tatsächlich identisch mit dem Original sind (ausser dem Preis). Nachzulesen hier: Nehmen Sie doch das Generikum. Bitte.

Der Entscheid des Bundesrates hilft tatsächlich, so manchen zu überzeugen. Aber was das wieder an Diskussionen gibt.

Kleine Einführung in das Schweizer Gesundheitssystem, was Medikamente und die Apotheken betrifft – das immer noch viele nicht verstanden haben:
– Die Krankenkasse ist obligatorisch. Man muss eine Grundversicherung haben, kann aber selber wählen, wo man versichert sein will.
– In der Grundversicherung kann man die Franchise wählen: das ist der Betrag, bis zu dem man die Kosten an Medikamenten und Arztbesuchen erst mal selber übernimmt. Erst nach Erreichen der Franchise springt die Krankenkasse ein. Wenn man eine Krankenkasse hat, die nach dem tiers payant System funktioniert, können Apotheken die Medikamente direkt der Kasse berechnen. Die wird allerdings bis zum Erreichen der Franchise das dann dem Patienten in Rechnung stellen.
– Bei den Medikamenten, die von der Grundversicherung übernommen werden, gilt ein Selbstbehalt. Der Selbstbehalt ist der Teil der Kosten des Medikamentes, der (nach Erreichen der Franchise) vom Patienten übernommen wird. Er beträgt normalerweise 10%. Für Medikamente, die im Vergleich zu gleichwertigen Generika zu teuer sind, betrug dieser Anteil bis Dezember 20%. Per 1. Januar 24 zahlt der Patient nun 40% des Originals selber.
– Man kann in der Grundversicherung verschiedene Versicherungsmodelle wählen, die eine günstigere Prämie haben, aber die Leistungen etwas einschränken. Bei der Assura gilt grundsätzlich das System des tiers garant, was bedeutet, dass man als Patient selbst Arztbesuche und die Medikamente in der Apotheke direkt bezahlt, das sammelt und selbst erst nach Erreichen der Franchise einsendet. Andere Versicherungsmodelle schränken die freie Arztwahl ein: beim Hausarztmodell muss man erst zum eigenen Hausarzt, der auf der KK-Liste ist, beim HMO Modell in eine HMO-Praxis, beim Telmed System muss man erst bei der Krankenkasse anrufen bei einem medizinischen Problem.

Das sind so die groben Grundsätzlichkeiten. Dazu kommen dann noch so Feinheiten, wie die LOA, der leistungsorientierten-Abgabe: dem Vertrag, den die Krankenkassen mit den Apotheken haben und in dem festgelegt ist, wie unsere Arbeit vergütet wird – die ist nämlich seit 2001 nicht mehr im Medikamentenpreis enthalten, sondern wird über Pauschalen abgegolten. Wir sind aktuell bei LOA IV – und voraussichtlich wird die LOA V Anfang 2025 eingeführt (mit mind. 3 Jahren Verspätung). Mich persönlich nerven Erklärungen zur LOA aus verschiedenen Gründen. Für viele hört sich das an, als ob wir etwas „zusätzlich“ bekommen würden – dabei wurden mit dem Pauschalen-System jährlich Millionen eingespart. Ausserdem erwecken so Diskussionen in mir das Gefühl, dass unsere Arbeit in der Apotheke manchen nichts wert ist. Schon klar, viele sehen nicht, was wir „hinten“ alles machen. Wir klären Wechselwirkungen, ersetzen Medikamente, wo nötig und möglich, besorgen sie oder stellen sie her, wir machen Vorbezüge und Repetitionen. Wir kontrollieren, sorgen für eine wirtschaftliche Abgabe, wir dokumentieren, wir haben einen wahnsinns-bürokratischen Aufwand mit den ganzen Krankenkassen und Unfallkassen.

Jetzt also das mit den 40% Selbstbehalt für teure Originale. Wie schon erwähnt, ist das für viele jetzt doch ein Überzeugungsgrund, zu wechseln. Aber die „ich will das Original“ (Prestige?)-Patienten gibt es immer noch – oft verbunden mit dem unschlagbaren Argument: „Ich zahle ja schon so viel an Krankenkassen-Prämie!“. Auch die „ich reagiere aber auf alle Generika allergisch!“ (hahaha – nein.).
Es gibt Gründe, NICHT zu einem Generikum zu wechseln. Medizinische Gründe, wie bei den Schilddrüsenmedikamenten und den Anti-Epileptika. Aber auch psychologische, wie bei dem älteren Patienten, der die neuen Tabletten nicht mehr nimmt, weil sie anders aussehen. Was ist da besser? Nicht genommene Medikamente wirken nicht.
Früher konnte ich in so vernünftigen Fällen in der Apotheke die „Substitution ausschliessen„, den Wechsel ablehnen - und wenn wir das gemacht haben (und protokolliert), wurde hier weiter der geringere Selbstbehalt berrechnet.
Jetzt habe ich das Problem, dass das nicht mehr gilt, denn laut BAG „Wenn medizinische Gründe gegen die Abgabe eines Generikums sprechen, kann weiterhin ein teureres Originalpräparat ohne erhöhten Selbstbehalt bezogen werden, aber das muss neu mit konkreten Fakten nachgewiesen werden.“ Das bedeutet: Ich muss in so einem Fall beweisen können, dass ein Ersatz ein medizinisches Problem darstellt. Mein Wissen, dass das so ist (bestehende Studien etc.) reicht offenbar nicht mehr aus dafür.
Was kann der Patient nun noch tun? Er braucht (auch bei bestehendem Dauerrezept) jetzt ein neues Rezept vom Arzt, auf dem der Arzt ausdrücklich den Ersatz ablehnt. Zum Beispiel indem er drauf schreibt: „Sic“ oder „kein Ersatz aus medizinischen Gründen“ oder derartiges.

Diskussionen und Erklärungen incoming. Für die Apotheken und die Ärzte wahrscheinlich auch. Nur, dass uns die Zeit dafür nicht bezahlt wird.