Schlagwort: Rezeptur

Falsche Ideen um die Apotheke

In den 25 Jahren, die ich jetzt in der Apotheke bin, sind mir einige falsche Vorstellungen der Leute aufgefallen. Einerseits vielleicht kein Wunder, haben die meisten Leute doch nicht täglich Kontakt mit der Apotheke und kennen sich nicht aus. Andererseits … waren die meisten doch mindestens einmal im Leben in einer Apotheke, weil sie Medikamente haben mussten oder wissen zumindest, dass man die in der Apotheke holt. Mit Rezept vom Arzt oder manchmal ohne.
In den Köpfen vieler Menschen scheinen sich allerdings (bedenklich) viele falsche Ideen um die Apotheke festgesetzt zu haben:

  • Eine Apotheke ist eine Goldgrube (und die Apotheker deshalb reich, vor allem der Inhaber).
    Das war vielleicht mal so. Heute ist das Einkommen stark geschrumpft … Margenkürzungen, Preissenkungen, die Preise der rezeptpflichtigen Medikamente sind staatlich geregelt, steigende Nebenkosten, vorgeschriebene Einrichtung und Ausrüstung der Apotheke und im Falle von Deutschland noch Rückforderungen durch die Kassen. Sehr viele Apotheken rangieren heute am Rand der wirtschaftlichkeit.
  • Der Chef ist grundsätzlich männlich (und älter).
    Das war mal so – allerdings ist der Beruf Apotheker*in heute zu 90% weiblich – eigentlich schon zur Zeit meiner Ausbildung vor 25 Jahren. Die Chefen sterben aus und werden ersetzt durch Chefinnen. Sofern sich ein Nachfolger finden lässt: siehe oben und „Goldgrube“.
  • Ein Rezept ist ein Gutschein um etwas gratis zu bekommen.
    Ich sags mal so: irgendjemand bezahlt immer, gratis ist eigentlich nie etwas. Im Gesundheitssystem bekommt man auf Rezept ein Medikament – und die Rechnung geht an die Krankenkasse. Für die bezahlt man Prämien … und bis zum erreichen der Franchise schicken die auch dann die Rechnung an die Patienten. Aber was stimmt: man muss das Medikament oft nicht in der Apotheke bezahlen.
  • Die Ausbildung zur Apothekerin ist eine Lehre.
    Um Apotheker/ Pharmazeut zu werden, muss man studieren. Andere Berufe, die in der Apotheke arbeiten sind eine Lehre: Pharmaassistent*in (neue Bezeichnung Fachfrau Apotheke). Bei uns lernen auch Drogist*innen.
  • Alle die in der Apotheke arbeiten sind Apotheker oder Pharmaassistenten.
    Nein, wir haben zum Beispiel auch Drogisten und Lehrlinge in der Drogerie und der Apotheke sowie Pharmaziestudenten, die das Praktikumsjahr machen und seit neuerem auch Hilfskräfte für Lieferungen / Dosette.
  • Ihr seid ja nur Verkäuferinnen, kann ja jeder.
    Siehe oben. Die meisten von uns haben eine mehrjährige Ausbildung im medizinischen Bereich und selbst der jüngste Lehrling an der Kasse hat die im Hintergrund sofort erreichbare medizinische Fachperson.
  • Wenn ich für etwas ein Rezept habe, dann muss man mir das geben.
    In Deutschland gibt es so etwas wie eine Versorgungspflicht, aber auch die Apotheken dort sind Vorschriften und Gesetzen unterworfen, wie das geht. In der Schweiz sind Apotheken faktisch spezialisierte Detailhändler und ich bin nicht gezwungen, etwas abzugeben. Ausser den spezifischen Gesetzen zur Abgabe (manches braucht speziell ausgestellte Rezepte) steht da noch, dass ich Missbrauch entgegenzutreten habe, und bei schweren medizinischen Bedenken darf ich eine Abgabe ebenfalls verweigern.
  • Die Apotheke muss mir genau das geben, was der Arzt aufgeschrieben hat.
    Papier ist bekanntlich geduldig und eigentlich darf der Arzt alles auf das Rezept schreiben, was er will. Aber das bedeutet nicht, dass man dann genau das auch bekommt. Hier geht es aber nicht um eventuell verschriebene Schokolade, sondern um Generika. Viele Ärzte verschreiben (immer noch) das Originalmedikament, obwohl es inzwischen Generika gibt. Die Apotheke kann (oder im Falle von Deutschland muss) das ersetzen durch das Generikum. Das ist immer noch, was der Arzt aufgeschrieben hat in Bezug auf Wirkstoff, Dosierung und Tablettenmenge – halt nicht mehr genau vom Namen her.
  • Die Krankenkasse bezahlt alles, was auf dem Rezept steht.
    Leider nein. Wie schon geschrieben, *kann* der Arzt aufschreiben, fast was er will, aber was die Krankenkasse davon übernimmt, ist gesetzlich festgelegt. In der Schweiz passiert das Anhand von sogenannten Listen. Was auf der Spezialitätenliste oder der Mittel-Gegenstandsliste steht oder nach der Arzneimittelliste hergestellt wird, wird von der Grundversicherung übernommen. Wenn jemand eine Zusatzversicherung hat, zahlt die Krankenkasse an weiteren Produkten etwas dazu. Aber „alles“ zahlt sie definitiv nicht.
  • Auf Dauerrezept kann ich so viel beziehen, wie ich mag.
    Auch Wiederholungsrezepte haben Mengeneinschränkungen. Der Arzt legt fest, wie oft das Medikament widerholt werden kann, entweder indem er das aufschreibt (Anzahl Packungen), oder indem er die Dauer der Rezeptes und die Dosierung festlegt. Manche Medikamente haben Limitationen, wo die Krankenkasse nur eine bestimmte Menge bezahlt und andere Medikamente unterstehen genauerer Kontrolle wegen Missbrauchsgefahr (Benzodiazepine unterstehen dem Betäubungsmittelgesetz). Und auch die Krankenkassen bezahlen nicht einfach jede Menge.
  • Die Apotheke kann mir alle Medikamente ohne Rezept abgeben, wenn ich sie selber bezahle.
    Das würde ins Bild des legalen Drogendealers passen, oder? Aber Nein. Medikamente werden nicht nur nach „die Kasse bezahlt es (oder nicht)“ eingeteilt, sondern auch in Kategorien wie: freiverkäuflich, apothekenpflichtig, rezeptpflichtig. Und bei den rezeptpflichtigen Sachen gibt es sogar noch Vorschriften, dass manches auf speziellen Rezepten verordnet werden muss: die Betäubungsmittel.
  • alle Apotheken gehören zusammen. (Oft gehört im Zusammenhang mit anderswo eingelösten Rezepten oder Retouren)
    Das stimmt nicht. Obwohl es Apotheken mit demselben Besitzer gibt (Kettenapotheken), können auch die nicht in den Patientenstamm oder die Unterlagen der anderen Apotheken schauen. Davor steht der Datenschutz und im Falle der Apotheken auch noch das Patientengeheimnis, da medizinische Daten als besonders schützenswert gelten. Das Maximum, was ich als Kettenapotheke sehe ist, ob eine andere Kettenapotheke ein Medikament an Lager hat. Das ist alles.
  • Wenn Sachen nicht lieferbar sind, hat die Apotheke sich nur nicht genug Mühe gegeben
    Ich wünschte, das wäre so. Früher gab es das ja kaum, aber inzwischen sind manche Sachen einfach nicht mehr zu bekommen. Trotz mehrer Grossisten, trotz der Anfrage bei dutzenden anderen Apotheken, trotz Versuch, das beim Hersteller direkt zu bekommen oder aus dem Ausland zu importieren. Gar nichts geht mehr. Da hilft leider auch kein Diskutieren – wir wünschten auch, das wäre anders (und warnen eigentlich schon länger vor Problemen).
  • Die Herstellung können sie sicher machen, während ich warte.
    Eine Rezeptur (Herstellung in der Apotheke auf Arztrezept) braucht fachtechnisches Wissen, das Material und die nötige Zeit um sie herzustellen. Das ist Handarbeit um aus Rohmaterialien ein gebrauchsfertiges Medikament herzustellen. Es ist ein bisschen wie Kochen – nur mit mehr Präzision (und viel mehr Dokumentation). Also: nein. Das dauert etwas länger als die halbe Stunde, die sie maximal bereit sind zu warten.
  • Die Apotheke macht die Preise der Medikamente.
    Nur von den frei verkäuflichen Sachen (und dort ist es so, dass wir uns an den Einkaufspreisen orientieren). Bei den rezeptpflichtigen Medikamenten ist es so, dass die Preise vorgeschrieben werden.
  • Von den Hochpreisern landet die Hälfte in der Apotheke
    Tatsächlich sind die wahren Hochpreiser ein Verlustgeschäft: Hohe Handlingskosten. Man muss den Preis beim Einkauf vorschiessen, bis das (hoffentlich) irgendwann von der Krankenkasse zurückbezahlt wird. Dazu haben die praktisch keine Marge – Wenn das ein Patient auch noch per Kreditkarte zahlt, legt man da drauf.
  • Sämtliche Ware ist nur auf Kommission.
    Nein. WIr bekommen keinerlei Ware kostenlos vom Lieferanten, bekommen eine Provision für das verkaufte und können nicht verkauftes zurück geben. Nicht nur zahlen wir für alles, das wir einkaufen, wir können fast nicht mehr retournieren, egal aus welchem Grund. Kühlware und Besorgungsartikel nicht einmal mehr am nächsten Tag. Dann hat alles Verfalldaten und es gibt neue Medikamente, neue Generika neue Empfehlungen … die Lagerhaltung einer Apotheke ist eine komplexe Sache.
  • Die Apothekenzeitschrift bekommt die Apotheke gratis, genau wie die Säcke und Muster.
    Nein, Zeitschriften und Kalender und Säcke müssen eingekauft werden und kosten uns etwas. Muster bekommt man noch gelegentlich vom Hersteller – aber auch immer weniger.
  • Medikamente kann ich in die Apotheke zurückbringen und bekomme das Geld dafür zurück, wenn sie noch gut aussehen und nicht mehr gebraucht werden / oder ich dagegen allergisch werde / oder es nicht wie gewünscht wirkt.
    Auf Medikamente gibt es keine Garantien. Es gibt vor der Zulassung Studien zur Wirksamkeit und den Nebenwirkungen, aber das bedeutet leider nicht, dass man zwingend darauf anspricht – und Allergien können immer auftreten. Eine Rückmeldung entsprechend in die Apotheke macht Sinn, aber man kann das Medikament nicht zurückerstattet bekommen. Und falls eine Rückgabe wegen Nichtgabrauch gemacht werden soll: ich nehme das zum entsorgen zurück, aber ich kann das auch nicht mehr jemandem anderen verkaufen. Also: kein Geld zurück (Sorry).

    Was meint ihr? Habt ihr noch andere falsche Vorstellungen mitbekommen, die ich vergessen habe? Bringt sie doch in den Kommentaren. Oder schreibt, was die Leute für falsche Ideen über euren Beruf haben. Das lese ich auch immer gerne.

Pharmama14 Kommentare

Nichtlieferbarkeit – Hürdenlaufen in der Apotheke 2023

Lieferbarkeit von Medikamenten: die Situation ist kritisch! Wie kritisch, zeigt die Seite drugshortage.ch, die für den 9. Juni folgendes meldet: 952 Lieferengpässe von Arzneimitteln in der CH. 8% der kassenpflichtigen Präparate. 152 Präparate fehlen von allen Herstellern. 11 davon sind auf der BWL Liste, 62 auf der WHO List of essential medicines.

Inzwischen suchen wir täglich mehrmals Ersatz für notwenige, verschriebene Medikamente. Ein stetig steigender Mehraufwand. In der aktuellen Situation versucht das BAG uns zumindest etwas die Arbeit zu erleichtern. Es geht ja nicht „nur“ darum, passenden Ersatz zu finden und zu bestellen – der Patient (der ja nichts dafür kann und es benötigt) sollte nicht noch dafür bezahlen müssen: die Krankenkasse sollte das übernehmen.

Dafür hat das BAG im März 23 eine Übergangslösung präsentiert.

Die Abgabe in der Schweiz durch Swissmedic zugelassener und in der SL aufgeführter Arzneimittel ist zwingend. Ausschliesslich im Fall der Nichterhältlichkeit eines bestimmten Arzneimittels resp. einer bestimmten Packung ist das folgende stufenweise Vorgehen zu wählen:
1. Abgabe einer in der Schweiz zugelassenen und in der SL aufgeführten Alternative (anderes Präparat mit gleichem Wirkstoff, andere Dosisstärke, andere Packungsgrösse oder geeignete Darreichungsform, alternatives Arzneimittel).
2. Abgabe eines importierten Arzneimittels, sofern ein Import heilmittelrechtlich erlaubt ist und das importierte Arzneimittel innert der angemessenen und notwendigen Frist zur Verfügung steht
3. Herstellung einer Magistralrezeptur

Das verschriebene Medikament ist nicht lieferbar. Hier startet also mein Hindernislauf in der Apotheke.

Bei uns in der Apotheke versuche ich erst mal anders als über unseren Hauptgrossisten an das Medikament zu kommen: wir haben inzwischen einen zweiten Grossisten, gelegentlich bekomme ich es dort. Häufiger fehlt es allerdings da auch.
Ich versuche es von einer anderen Apotheke zu bekommen, die es eventuell noch an Lager hat. Wir haben keine Zeit, Apotheken auf gut Glück anzurufen, die es (weil es ev. schon länger fehlt) auch nicht mehr haben, aber ich kann bei den zu unserer Kette gehörenden Apotheken reinschauen.

Keine hat es noch oder es ist nicht möglich das Medikament zu bekommen (Kühllieferungen gehen zum Beispiel nicht), dann beginnt die Suche nach einem Ersatzprodukt. Also:

Ein anderes Präparat mit gleichem Wirkstoff (ein Generikum). Der Medikamentenmarkt der Schweiz ist klein – allzuviel Auswahl hatten wir nie.

Oder eine andere Packungsgrösse (3 Packungen zu 30 Tabletten statt 1 Packung zu 90).

Oder dasselbe in anderer Dosierungsstärke (0.25mg statt 0.5mg, dann muss man 2 Tabletten aufs Mal nehmen)

Oder derselbe Wirkstoff in anderer Darreichungsform (Kapsel statt Tablette, oder Sirup oder Zäpfchen). Oder normale Tabletten statt retardierte mit langer Wirkung … und dann halt mehrmals tägliche Einnahme statt einmal täglich.

Oder eine Kombination der oberen.

Finde ich dennoch nichts, gibt es vielleicht ein alternatives Arzneimittel – also etwas, das für dasselbe Problem ist, aber einen anderen Wirkstoff enthält. Das benötigt dann aber  Rücksprache mit dem Verschreiber, da das ein Wechsel in der Therapie ist und der Patient eventuell neu auf das Medikament eingestellt werden muss. Ist eine Therapiealternative in der SL aufgeführt, eine Substitution jedoch aus medizinischen Gründen nicht möglich, muss dies auf der ärztlichen Verordnung bestätigt sein.

Wenn jetzt nichts davon möglich ist, dann darf ich ein importiertes Arzneimittel abgeben, wenn das Arzneimittel aus einem EU- oder EFTA-Land ist, wirkstoffgleich ist, gleiche Indikation hat und vergleichbare Darreichungsform und Packungsgrösse.
In der Praxis sieht das so aus, dass ich versuche, das bei unserem Lieferanten in Deutschland zu bekommen. Als EU Land können sie auch Medikamente aus anderen EU-Ländern liefern. Wenn es nur in England erhältlich ist, das brauche ich einen anderen Lieferanten.
Das übernimmt aktuell (und neu!) die Grundversicherung als Übergangslösung ohne vorgängige Kostengutsprache.

Problem: was bei uns fehlt, ist oft auch im Ausland knapp. Der Import dauert ein paar Tage. Ich muss herausfinden, wie die Medikamente im Ausland heissen und ob sie lieferbar sind. Kühlmedikamente gehen nicht, Betäubungsmittel gehen nicht, Blutprodukte gehen nicht, viele Medizinprodukte gehen nicht ….

Und dann die Dokumentation dafür!
Ich dokumentier natürlich in unserem Computersystem im Patientendossier, was ich versucht habe und weise den Lieferengpass des fehlenden Produktes mit einem Printscreen der Rückantwort des Grossisten auf Eure Bestellung nach. Falls ausländische Grossisten keine elektronische Meldung zur Nichtverfügbarkeit übermitteln (z.B. Rückmeldung nur per Telefon), dann geht auch eine Mitteilung per Mail. Dieser Nachweis muss der Krankenkasse nur auf deren Verlangen hin gezeigt werden können.

Der Aufwand fürs Suchen einer Alternative wird überhaupt nicht abgegolten.

Ist all das nicht möglich, bliebe noch die Herstellung einer Magistralrezeptur.
Ganz neu wird das von der Krankenkasse auch übernommen, wenn der Wirkstoff in einem SL-Arzneimittel enthalten ist, aber nicht selbst in der ALT (Arzneimittel-liste mit Tarif) aufgeführt ist.
Importierte Arzneimittel dürfen nicht verwendet werden. Die verwendeten Hilfsstoffe müssen alle in der ALT aufgeführt sein. Es kommen die Bearbeitungs-und Gefässtarife der ALT zur Anwendung bei der Abrechnung als Magistralrezeptur (PM SL).

Das Problem hier: Wirk- und Hilfsstoffe sind ebenfalls nur schwer zu erhalten. (Ich habe letztens mal nach Suspensionsgrundlagen gesucht, wie für Ibuprofen-sirup oder Antibiotikasirupe). Das Zeug ist teils teuer. Die Herstellung nicht kostendeckend. Und viele Apotheken sind schlicht nicht (mehr) dafür ausgerüstet:

Wir Apotheker*innen lernen das zwar im Studium, aber in den meisten Fällen ist das Jahre her (bei mir 20) und da es immer weniger gebraucht wurde, ging da viel verloren. Es gibt ein paar (wenige) Apotheken, die sich auf Herstellungen spezialisiert haben.  Die haben dann noch die nötigen Materialien und Ausrüstung im Labor (wie laminarflow, was für sterile Zubereitungen nötig ist). Aber wir reden hier nicht von Herstellungen im Industrieformat. Das geht in einzelnen Fällen – Grossproduktion ist nicht möglich.
Übrigens: ja, in der Schweiz werden Herstellungen durch die Apotheker*innen gemacht und nicht durch die Pharmaassistent*innen, respektive deren neue Berufsbezeichnung Fachfrau/mann Apotheke. Die lernen das nicht einmal mehr.

Man sieht: Hürdenlaufen. Wenn ich an einer dieser Hürden scheitere, bekommt der Patient das wichtige Medikament nicht. Und wenn ich eine mühsam gefundene Alternative nicht korrekt dokumentiere, bekomme ich kein Geld für die Abgabe von der Krankenkasse – und muss das dem Patienten verrechnen. Ich bekomme kein Geld für den Mehraufwand und das braucht immer mehr Zeit dafür.

Situation: schwierig.

Zum Thema gehört auch noch die fraktionierte Abgabe – darüber schreibe ich später.

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Rezeptur, Die verlorene Kunst

Ich finde es ja persönlich schade, aber es ist eine eindeutige Entwicklung (zumindest in der Schweiz): die Kunst der Rezeptur geht zunehmend verloren. Die Rezeptur, also die individuelle Herstellung eines Arzneimittels aufgrund eines verordneten Rezeptes nimmt seit Jahren ab. Das hat verschiedene Gründe:

Es gibt (mehr) Spezialitäten, die Herstellungen ersetzen. Das stimmt nicht für alles, gerade im Bereich Arzneimittel für Kinder herrscht hier immer noch ein Defizit, aber die Tendenz ist zunehmend.

Die Herstellung ist nicht günstiger als eine mögliche alternative, existierende Spezialität. Das mag in Deutschland noch anders sein, aber dort werden Rezepturen hauptsächlich durch die PTAs hergestellt (und nicht durch die Apotheker, wie hier) und sehr schlecht abgegolten.

Die Krankenkassen schauen bei Rezepturen immer genauer hin und zahlen sie teils nicht mehr – zum Beispiel, wenn sich ein Inhaltsstoff nicht in der ALT (der Arzneimittel-Liste mit Tarif) findet. Egal, ob er zu neu dafür ist aber offiziell schon zur Therapie zugelassen. Dasselbe gilt für Mischungen mit Salben oder Herstellungen mit Tabletten, die nicht auf der Spezialitätenliste sind, die die Krankenkasse bezahlt.

All das habe ich schon 2018 geschrieben: Weshalb die Rezeptur in der Schweiz ausstirbt

Aber es gibt noch einen Grund, den ich damals nicht erwähnt habe: Das Wissen der Ärzte zu den Rezepturen nimmt ab. Ich denke von den neueren wissen schon eine Menge nicht mehr, dass das überhaupt eine Möglichkeit ist, noch wie man das richtig verordnet. Dabei stammt der Name Rezept genau von dieser Kunst ab. Auch ein Arzt-Rezept war früher faktisch eine „Kochanleitung“, einfach zur Herstellung eines Arzneimittels. Und den Pharmazeuten oblag es dann, daraus ein funktionierendes Mittel zu machen. Das ist auch eine Kunst: Wirkstoffinkompatibilitäten, Löslichkeit des Wirkstoffes, Stabilität der Grundlage, Konservierung, Alkoholmischtabellen, Isotonisch machen von Augentropfen … all das will bedacht sein und umgesetzt.

Im Studium habe ich all das (und mehr) gelernt, brauchen tu ich es zunehmend weniger (was ich schade finde) … und deshalb muss ich heute teils mehr nachforschen, bevor ich eine Rezeptur herstelle. Dass Nivea Creme trotz des Namens keine Creme ist, sondern eine Salbe und ich deshalb eine Cortison Salbe nehmen muss zum mischen, weiss ich. Das war früher eine beliebte Mischung, respektive einfache Verdünnung. Heute wird das kaum mehr gebraucht, vielleicht auch, weil die Hautärzte gelernt haben mehr mit den verschiedenen Cortison Klassen zu „spielen“ und deshalb keine Klasse III (stark) mehr verdünnen lassen müssen um ein mittelstarkes zu erhalten, da nimmt man grad eine Klasse II in Salbenform. Beim Dexeryl, das es noch nicht so lange gibt und das vermehrt für Rezepturen verschrieben wird, muss ich nachschauen gehen, was ich da am besten dazunehme: Elocom in Creme oder Salbe. Offenbar ist hier die Empfehlung auch die Creme zu nehmen – nach der Herstellung bin ich aber nicht wirklich glücklich mit dem Resultat, es scheint zwar stabil zu bleiben, trennt sich nicht, hat aber auch nach mehrmals mischen auf der Salbenplatte immer noch eine … ansatzweise inhomogene Qualität. Das nächste Mal versuche ich es mal mit der Salbe.

Dennoch, eine Rezeptur vom Kinderspital für „Elocom-Dexeryl 1:1“ oder 1:2 kann ich herstellen. Da weiss ich, was ich machen muss. Mehr Mühe habe ich mit Rezepten wie diesem hier:

Also auch wenn wir mal davon absehen, dass der Hautarzt noch nicht mitbekommen hat, dass es die Aknemycin Emulsion nicht mehr gibt, das untere ist eine Herstellung für die ich zuwenig Angaben habe. Hautspiritus 2%. Hautspiritus ist einfach eine Mischung mit Alkohol für die Haut. Das 2% dürfte sich dabei kaum auf den Alkohol beziehen, sondern auf einen Wirkstoff … der leider nicht spezifiziert ist. Was darf’s denn sein? Salicylsäure? Menthol? Polidocanol? Etwas anderes? Wenn ich raten müsste, würde ich auf Salicylsäure tippen, aber ich soll nicht raten bei Rezepten. Also frage ich bei der Praxis nach. Und deren Antwort hat mich etwas brüskiert: ich soll das doch bei (andere Apotheke) bestellen, die haben das schon hergestellt. Was genau drin ist könne sie mir auch nicht sagen. – Es war dann ein Salicylsäure-Hautspiritus, mit 2% Salicylsäure und 70% Alkoholgehalt. Und ich habe ihn nicht bestellt, sondern selber hergestellt. Ich kann das nämlich auch.

Noch mehr Mühe hatte ich mit dem Rezept:

Feigensirup / Paraffin 1:1 1000 ml.

Ich meine: schon klar, es soll etwas zum abführen sein. Feigensirup gibt es als Spezialität (wird von der Krankenkasse nicht übernommen, es sei denn, es handelt sich um Verstopfung wegen Opioiden Medikamenten). Paraffin ist ein inertes Öl, das aus der Erdölindustrie stammt und das man auch zum abführen verwendet hat (es wird theoretisch nicht aufgenommen vom Körper) heute wird es pur kaum mehr verwendet, es findet sich noch in Spezialitäten wie Paragol. So wie der Arzt es aufgeschrieben hat, kann ich das aber unmöglich herstellen. Wenn man das einfach zusammenmischt, trennt sich das sofort: Man denke an Salatsauce nur aus Essig (Feigensirup) und Öl (Paraffin). Ich müsste versuchen eine Emulsion herstellen, ähnlich wie der Paraffinöl-Emulsion der Pharmakopoe und dabei die wässrige Phase durch Feigensirup ersetzen. Das fällt für mich schon unter hohe Kunst – und (ausser dass mir dafür die Inhaltsstoffe wie die Emulgatoren und Stabilisatoren fehlen) ich bin nicht sicher, wie stabil das werden würde. Auch die Mischung der fertigen Spezialitäten wie Zeller Feigensirup und Paragol wäre ein Experiment mit reichlich unsicherem Ausgang (und Geschmack). Da könnte der Patient auch beide Sachen einzeln nehmen … Nach Rücksprache mit dem Arzt (der reichlich erstaunt war, dass wir das nicht grad „sofort einfach machen“ können), hat die Patientin dann ein einfaches Abführmittel bekommen, das im Handel ist. Das hat auch funktioniert.

Also Rezeptur ist eine Kunst, sowohl für den Verschreiber (Arzt), als auch den Hersteller (Apotheker). Wenn ihr so etwas verschreibt, dann bitte mit möglichst genauen Angaben, bei Unsicherheiten ob etwas geht, oder ob Alternativen bestehen, kann auch die Apotheke kontaktiert werden. Wir wissen das (noch).

Für historisch interessierte: Hier ein Leitfaden von 1936 zur Ausstellung von Rezepten:

Wie stelle ich ein Rezept aus – anno 1936 (1) Einleitung
Wie stelle ich ein Rezept aus – anno 1936 (2) Zusammenarbeit mit Apotheken
Wie stelle ich ein Rezept aus – anno 1936 (3) – wie sieht das Rezept aus?
Wie stelle ich ein Rezept aus – anno 1936 (4) – Anwendung und lateinische Formulierung
Wie stelle ich ein Rezept aus – anno 1936 (5) – Dosierungsangaben und Aufschreiben von Arzneistoffen / Spezialitäten
Wie stelle ich ein Rezept aus – Anno 1936 (6) – wie finde ich die richtige Dosierung
Wie stelle ich ein Rezept aus -Anno 1936 (7) – Dosierung bei Schwangeren und Kindern

Pharmama9 Kommentare

Immer mehr: die Krankenkasse will das nicht bezahlen!

Oder: Bürokratie vor gesundem Menschenverstand (und wahrer Wirtschaftlichkeit)

Als Apotheker hat man die Aufgabe die Bevölkerung mit der richtigen Medikation zu versorgen. Die Krankenkassen bezahlt das anhand der Verträge, die sie gemacht haben. Da wären die Leistungen anhand der LOA, die Medikamente anhand der Spezialitätenliste SL, Nicht-Medikamente wie Verbandmaterial, Inkontinenzprodukte etc. anhand der Mittel-und Gegenstände-Liste MiGeL und hergestellte Rezepturen anhand der Arzneimittel-Liste mit Tarif ALT.

Es zeigt sich, dass die Krankenkassen diese Verträge vermehrt eng nach Wortlaut auslegen – das Ziel: Nicht bezahlen müssen. So geschehen schon bei mir in der Apotheke mit für den Patienten auf Arztrezept hergestellte Salbe deren einer Bestandteil nicht in der ALT war. So geschehen im letzten Jahr vermehrt mit Material das auf der MiGeL ist, aber von Pflegepersonal angewendet wird (im Heim oder zu Hause).

Herr Martinelli berichtet von zwei Fällen aus der Spitalapotheke, bei der die Krankenkasse etwas nicht zahlen wollte. In dem Fall betrifft es den „Off-Label“ Bereich, also einen Einsatz von zugelassenen Medikamenten ausserhalb der in der Packungsbeilage beschriebenen Anwendung.

Fall Eins: Ein Medikament gegen Bauchspeicheldrüsenkrebs, das aus dem Ausland importiert werden muss und deshalb Off-label ist. In so einem Fall muss man bei der Krankenkasse anfragen, ob sie das Medikament dann auch bezahlen (Kostengutsprache). Eingesetzt werden sollte ein Generikum, also ein günstigeres Nachfolgerpräparat. Die Antwort der Krankenkasse war etwas überraschend: Das (günstigere) Generikum wird nicht bezahlt, da sie keinen Vertrag betreffend einer Rückvergütung mit dieser Firma hätten. Sie haben aber einen mit dem Originalhersteller, dieses würde übernommen.

Für mich hört sich das stark nach den Rabattverträgen der Krankenkassen in Deutschland mit verschiedenen Firmen an. Sehr seltsam ausserdem, dass das in dem Fall mit dem Original gemacht wurde – wo bleibt denn da die Wirtschaftlichkeit?? Die ausführende Apotheke kann das nicht wissen. Wenn in diesem Fall die dringend nötige Behandlung schon mit dem Generikum angefangen wurde, hätte die Apotheke die Behandlung dann auch total (!) nicht erstattet bekommen.

Fall Zwei: Ein Medikament gibt es nicht in der gebrauchten Dosierung. Es handelt sich um 25mg Tabletten, gebraucht würden 5mg. Die Anwendung ist deshalb „Off label“, weil es im Spital in der Dosierung zur Beruhigung eingesetzt wird und nicht bei Shizophrenie / manisch-depressiven Episoden. Die Lösung hier: Man stellt Kapseln her. Das können wir in der Apotheke, indem wir die vorhandenen Tabletten pulverisieren, strecken und auf die Kapseln in der richtigen Dosierung verteilen – das ist ziemlich arbeitsaufwändig. Im Spital wird das Medikament recht viel gebraucht, weshalb sie es extern in Auftrag geben. Der Lohnhersteller macht die Kapseln mit dem Wirkstoff selber und ist günstiger. Nun kommt die Krankenkasse und will die Kapseln nicht (mehr) bezahlen – da der Wirkstoff zwar auf der SL ist, aber nicht in der ALT steht. Wenn die Kapseln aus den Originaltabletten (teurer) hergestellt werden würden, dann würden sie es bezahlen!

Hier steht noch aus, ob sich die Krankenkasse überzeugen lässt, das zu übernehmen. Wenn nicht, werden die Kapseln in Zukunft wieder aus den Originaltabletten hergestellt auch wenn das wirtschaftlich unsinniger ist.

Ich sehe da eine deutliche Entwicklung, dass die Krankenkassen zumindest bei den Apotheken immer genauer hinschauen, was sie bezahlen, respektive Wege suchen, das nicht (mehr) zu tun – und das, obwohl der Anteil der Gesundheitskosten, die durch die Apotheken verursacht werden bei nur 6.4% liegt (siehe hier S. 71). Die Medikamentenpreise (und damit die Apothekenleistungen) sind halt der am leichtesten beeinflussbare Faktor. Die Sparmassnahmen (aktuelle und geplante) haben inzwischen gravierende und negative Auswirkungen auf die Apothekendichte und unsere Arbeit. Wie das oben. Der Mehraufwand der damit verbunden ist (Telefonate, Abklärungen, Dokumentationen) wird nämlich überhaupt nicht vergütet und hält uns vermehrt von der eigentlichen Arbeit (Patienten richtig beliefern und beraten) ab

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Weshalb die Rezeptur in der Schweiz ausstirbt

Rezeptur – das ist die Kunst in der Apotheke Arzneimittel herzustellen, die es nicht fertig gibt. Das beinhaltet Salben, Lösungen aber auch Kapseln und Zäpfchen.

Leider ist das in der Schweiz eine aussterbende Kunst, auch wenn es immer noch Teil der Ausbildung ist und im Studium und im Praktikum in der Apotheke gelehrt wird.

Als ich vor bald 20 Jahren angefangen habe in der Apotheke zu arbeiten, machten wir noch häufig Salbenmischungen für die nahen Hautärzte, aber auch Inhalationslösungen, meist für Kinder auf Rezept des Spitals. Heute ist das praktisch komplett ersetzt wurden durch Fertigprodukte, sogenannte Spezialitäten.

Das ist Schade. Aber an was liegt das eigentlich? Gut, bei den Salbenmischungen war es abzusehen – mein damaliger Apotheker in der Praktikumsapotheke meinte schon, dass die damals häufig verschriebenen Cortison-Nivea-Mischungen nur ein Zeichen dafür seien, dass der Hautarzt das mit den verschiedenen Stärken des Cortisons (wird in Stufen eingeteilt) nicht wirklich im Griff hat. Und die unhandlichen Pari-Vernebler zum Inhalieren wurden ersetzt durch die Inhalationsgeräte: Dosieraerosole mit Vorschaltkammern, das geht auch schneller.

Da es auch zunehmend Formulierungen für Kinder gibt, fallen auch die Kapseln, die wir für Kleinkinder / Babies mit Herzfehler oder Epilepsie hergestellt haben, langsam weg.

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Die meisten Apotheken sind darüber wohl nicht sehr unglücklich. Auch wenn wir für die Herstellung einer Rezeptur besser entlohnt werden als zum Beispiel in Deutschland– kostendeckend ist das auch heute nicht. Es ist auch ganz sicher keine Methode um Geld zu sparen, indem wir etwas herstellen, dass es schon gibt.

Ich erinnere mich daran, wie ich einmal für einen Arzt ausgerechnet habe, was es kosten würde, die Nephrotrans für die Patientin von uns herstellen zu lassen. Prinzipiell wäre das einfach: die Kapseln enthalten je 500mg Natriumcarbonat – allerdings wäre das bei uns teurer gekommen für 100 Kapseln als die 40 Franken, die das Nephrotrans kostet. Und eigentlich zu Recht: auch dieses «einfache» Herstellen von Kapseln mit einem bestimmten Wirkstoffgehalt bindet die Apothekerin jeweils mindestens 45 Minuten im Labor und vor dem Computer für die dafür nötige Dokumentation. Bei uns in der Schweiz werden Rezepturen hauptsächlich von der Apothekerin hergestellt. Die Pharmaassistentinnen haben zwar auch eine rudimentäre Ausbildung darin, brauchen das später aber noch weniger.

Aber jetzt gibt es neu noch einen Grund, weshalb das immer weniger gemacht wird: weil die Krankenkassen das immer weniger übernehmen wollen.

Früher konnte der Arzt praktisch aufschreiben, was er wollte, der Apotheker hat daraus eine funktionierende Rezeptur gemacht – und die Krankenkasse hat die Herstellung übernommen. Jetzt …. höre ich von immer mehr Apotheken, bei denen die Krankenkasse das zurückweist.

Die Begründung ist immer dieselbe: (ein) Inhaltsstoff ist nicht in der ALT enthalten.

Die ALT – (Arzneimittelliste und Tarif) enthält die in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit entsprechenden Tarifen. Diese Tarife umfassen auch die Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin.

Während ich das im Falle von «pflanzlichen Hormonen», die der Gynäkologe in den Wechseljahren ausprobieren will noch verstehe, habe ich doch sehr Mühe mit anderen Rückweisungen, wo Wirksamkeit bewiesen und keine Alternativen vorhanden.

Zwei Beispiele:

Permethrin-Salben. In der Schweiz ist kein einziges Mittel gegen Krätze mehr im Handel. Ich muss entweder aus Deutschland etwas importieren (dann zahlt die Krankenkasse das auch nicht) oder ich mache eine Rezeptur. Nun ist aber der Wirkstoff Permethrin nicht (mehr?) in der ALT. Und das bedeutet, die Krankenkasse zahlt auch die Rezeptur nicht mehr.

Salbe mit Methoxypsoralen. Der Wirkstoff wird in der Dermatologie zur PUVA Behandlung eingesetzt – das bedeutet Psoralen zusammen mit UV-A Licht gegen ausgeprägte Formen von Schuppenflechte, Neurodermitis, Vitiligo und mehr. In der Schweiz ist kein Fertigprodukt vorhanden, man bekommt eine Salbe aus Deutschland, die man weiter verarbeiten muss. Auch hier ist der Wirkstoff nicht mehr in der ALT – und die Spezialität aus Deutschland darf man nicht verrechnen … es wird die gesamte Salbe nicht bezahlt von der Krankenkasse.

Nun, wenigstens «darf» ich das in der Schweiz noch dem Patienten selber verrechnen nach einer Rückweisung durch die Krankenkasse. Aber man sieht doch sehr, wie sie da Praktiken aus Deutschland mit Freude übernehmen. Die deutschen Apotheken, denen derartiges passiert sind allerdings schlimmer dran. Sie bleiben nach der Retaxation auf dem Verlust sitzen.

Ich bin sicher, es gibt noch mehr – hattet ihr auch schon diese Erfahrung mit der Krankenkasse? Dabei handhaben die Kassen das sehr unterschiedlich. Spitzenreiter bei den Rückweisungen scheinen die Concordia und die CSS zu sein. Nicht gerade Kundenfreundlich – aber Hauptsache es wird gespart.

Pharmama5 Kommentare

Ein Medikament ist kein Wunschkonzert – oder etwa doch?

Situation: In die Apotheke in München kommt eine Patientin mit einem Rezept über eine herzustellende Salbe (in der Fachsprache Rezeptur genannt). Sie will diese herstellen lassen. Die Apothekerin nimmt die Rezeptur an und nennt einen Zeitpunkt zum abholen.

Bei einer Herstellung muss in Deutschland zuerst geprüft werden, ob die Rezeptur plausibel ist*. Dabei fällt auf, dass die Dosierung ausserhalb des vernünftigen Bereiches liegt – es ist eine Salbe mit Progesteron, verschrieben mit 10% -für eine Frau.

Der Wirkstoff ist verschreibungspflichtig (den bekommt man nicht ohne Rezept vom Arzt) – deshalb nimmt die Apothekerin mit der Ärztin Kontakt auf, äussert ihre Bedenken und schlägt ihr eine niedrigere Dosierung von 5% vor. Die Ärztin ist damit einverstanden und dankt der Apothekerin für ihre Aufmerksamkeit.

Die Apothekerin stellt die Salbe her – eine aufwendige Sache (als Beispiel wie so etwas geht hier wie man Kapseln herstellt)- der Preis für die Spezialmischung kommt in diesem Fall auf ca. 80 Euro.

Und jetzt kommt es: Als die Patientin die Salbe abholen will und erfährt, dass sie nicht die gewünschten 10% Progesteron enthält, verweigert sie die Annahme.

Begründung: „Die Apotheke hat das Rezept ohne Rücksprache mit mir geändert und in anderer Zusammensetzung als mein Auftrag lautete hergestellt“. Also: Das sei nicht das, was sie gewünscht hat und was verschrieben wurde, sie trete deshalb vom Kaufvertrag zurück (Ja – sie ist Juristin) und zahle gar nichts. Die Apotheke bleibt auf der Rezeptur sitzen, denn die kann als speziell hergestelltes Arzneimittel auch nicht einfach an eine andere Patientin abgegeben werden.

Der BAV (bayerische Apothekerverband) gibt jetzt der Apothekerin Recht:

Der Kauf von Arzneimitteln unterscheidet sich in rechtlicher Sicht von echten zweiseitigen Vertragsabschlüssen, die nur vom Willen der beiden Parteien Käufer und Verkäufer abhängen. Da die Ärztin die das Mittel ja verschreiben musste – sonst hätte es die Patientin nicht kaufen können – die Entscheidung der Apotheke mitgetragen hat, ist für den Abschluss des Kaufvertrages über die Rezeptur nur entscheidend, dass die Patientin der Apotheke den Herstellungsauftrag gegeben habe.

Natürlich wäre es schön gewesen, wenn die Patientin vor der Herstellung darüber informiert worden wäre, andererseits: die Rezeptur entspricht dem, was aus fachlicher Sicht geeignet ist und die Rezeptur wurde nicht wesentlich verändert – also keine neuen Wirkstoffe hinzugefügt etc.

Laut BAV darf eine Rezepturverordnung nicht beliefert werden, wenn nach der Plausibilitätsprüfung pharmazeutische Bedenken bestehen. Die APoBetrO gibt vor, dass solche Fälle erst geklärt werden müssen – was die Apothekerin getan hat: die Ärztin hat ihre Bedenken angenommen und die Rezeptur entsprechend abgeändert.

„Dies ist Wesen der Verschreibungspflicht, weil die Ärztin im Ergebnis final bestimmt, was therapeutisch sachgerecht ist.“ schreibt BAV-Justiziar Klaus Laskowski.

Die Patientin ist da anderer Meinung, das Präparat sei zuvor schon ohne Probleme von anderen Apotheken „widerspruchslos hergestellt worden“.

Ja, da prallen Welten aufeinander. Wie im Kommentar zum Artikel hier zu lesen ist: Das Ursprungsproblem ist wohl, dass die Patientin beim Arzt eine Wunschverordnung für ein „Geheimrezept aus dem Internet“ auf Privatrezept erhalten hat. Tatsächlich werden so hochprozentige Progesteron-Salben von Heilpraktikern und Wechseljahrberatern und als Anti-Aging empfohlen – man fragt sich, wie die Haftung des Arztes, der da mitmacht aussieht. Sehr sicher war der verschreibende Arzt sich der Sache wohl auch nicht, wenn er auf Anraten der Apothekerin die Rezeptur dann ändert.

Was meint ihr dazu?

Ist so ein (medizinisches) Wunschrezept total in Ordnung und der Arzt (und die Apothekerin) haben dazu nichts mehr zu sagen?

* Die Vorgaben für die Plausibilitätsprüfung: Die AATB gibt … 17 konkrete Fragestellungen vor, die die Prüfung umfassen muss. Sowohl pharmakologische, regulatorische, galenische, mikrobiologisch-chemische und patientenindividuelle Aspekte müssen dabei beachtet werden. Apotheker müssen etwa eine Nutzen-Risikoabwägung durchführen, Primär- und Sekundärverpackung bewerten und Instabilitäten untersuchen. Quelle Apotheke ad-hoc

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