Verstehen Sie?

Wir haben von einer anderen Apotheke ein älteres Pärchen übernommen, bei denen die Frau eine Menge Medikamente nehmen muss. Mit 5 Einnahmezeitpunkten (nüchtern, mit dem Morgenessen, am Mittag, Abends und vor dem Schlafen) war ein Dosett unpraktikabel, weshalb sie die Medikamente jetzt in Blisterpackungen bekommt.

Wer das nicht kennt: das sieht so aus und ist bereits in Alters- und Pflegeheimen eine gängige Methode die Medikamente vorbereitet zu haben:

Der Name ist etwas irreführend. Als Blister werden auch die Innenpackungen aus Alu oder Plastik bei Tablettenpackungen bezeichnet. Man sieht, wie gut das angeschrieben ist: Einnahmezeitpunkt, Medikament, Beschreibung, Verfalldatum – alles im handlichen dünnen Plastikbeutel (gibt angeblich pro Jahr nicht mehr Abfall als eine Petflasche Plastik). Und das ist sicher – besser kontrolliert und sauberer als die Dosette, die wir wegen der verschärften Vorschriften wohl nicht mehr ewig anbieten können.

Das klappte so ziemlich gut – nach einigen Erklärungen allerdings. Beide Partner sind … meine Mutter würde sagen „nid Schuld, dass s’Pulver chlöpft“ … oder wie meine Kollegin in der Apotheke das lapidar ausdrückte: wirklich nicht sehr intelligent.

Jetzt wurde die Medikation nach einem Spitalaufenthalt umgestellt. Es kamen Kapseln dazu, die wir als Rezeptur selber herstellen mussten und die man nicht in die Blister einfüllen lassen kann.

Wir haben alles getan, was uns einfiel um sicherzugehen, dass sie die Kapseln richtig nimmt. Wir mussten allerdings ihren Mann instruieren, da sie selber am Sonntag aus dem Spital nach Hause kam.

Das haben wir getan:

  • Die Blister nach dem neuem Rezept füllen lassen.
  • Die Kapseln hergestellt, in einer Dose angeschrieben, wann man die nehmen muss
  • eine zusätzliche Etikette auf die Dose geklebt mit derselben Info (ich war der Meinung, das steht zu klein drauf)
  • Auf die Blister mit wasserfestem Filzstift zusätzlich geschrieben, wann die Kapseln zu nehmen sind (in dem Fall: abends)
  • Einen Medikamentenplan für sie erstellt mit den selben Einnahmezeitpunkten und allen Medikamenten drauf
  • Bei der Abgabe an den Mann alles gezeigt und gründlich erklärt (durch die Apothekerin selber)
  • gesagt, sie sollen unbedingt vorbeikommen oder anrufen, wenn sie nicht sicher sind, wie nehmen oder sonst eine Frage haben

Ich habe dann sogar den Sonntag morgen entfernt, damit sie nicht zusätzlich verwirrt werden, nachdem ich gehört habe, dass sie am Sonntag morgen die Medikamente im Spital noch bekommt und erst am Mittag nach Hause kommt.

Trotzdem … hatte ich ein schlechtes Gefühl dabei.

Ein paar Tage später kommen die beiden vorbei um die neuen Blister für die nächste Woche zu holen. Und im Dispenser ist praktisch noch die gesamte Woche. So wie’s aussieht, hat sie Sonntag mittag und Montag morgen genommen – und danach?

„Was ist passiert? Weshalb haben Sie die Medikamente nicht genommen?“ frage ich sie mit dem Rest der Blister in der Hand.

Verwirrter Blick: „Aber ich habe die Medikamente doch genommen?“

Ich zeige ihr, dass offensichtlich nicht.

„Ich habe die Kapseln doch genommen.“

„Ja – und den ganzen Rest gar nicht?“

„Das weiss ich jetzt gar nicht …“

Also … uh. Selbes Procedere noch einmal wie oben.

  • Noch einmal erklären.
  • Zurück erklären lassen. (Da steht wirklich auf den Blistern jeweils drauf: Tag, Zeitpunkt der Einnahme und die Medikamente, die sich in dem Blister befinden).
  • die Blister von der letzten Woche, die noch von heute und morgen sind (vor dem Wechsel) vornedran hängen, damit das stimmt und jetzt hoffentlich genommen wird.
  • dringend raten beim Hausarzt vorbeizuschauen mit dem neuen Medikamentenplan

Klappt das jetzt? Besser ich informiere den Hausarzt auch noch selber.

Wo ich gaanz tief durchatmen musste währenddem, war die Bemerkung des Mannes, als ich die nicht genommenen Blisterpackungen der Woche auf die Seite gelegt habe:

„Das bezahlen wir jetzt aber nicht, die Medikamente, die haben wir ja nicht gebraucht.“

Doch, die hätten sie gebraucht. Aber kein Problem, das fällt alles unter die Pauschale.

(Bei ihnen denke ich echt, die 21 Franken sind zu wenig für den Aufwand – der jetzt hoffentlich reicht, damit sie das korrekt nehmen).

Weshalb ich dafür kein Dosett richten darf.

Muss ich das verstehen? Wir haben einen Dosett-Patienten übernommen (zu uns gezügelt), dessen Dosett ich nicht vollständig richten darf.

Zur Erläuterung: er bekommt Medikamente von 2 Ärzten verschrieben, einem Hausarzt und einem Psychiater. Das ist im Normalfall kein Problem, wir haben noch andere mit Medikamenten von verschiedenen Ärzten – wir erstellen einfach einen Rüstplan für alles zusammen. Teurer wird das auch nicht – ab 3 regelmässig genommenen Medikamenten pro Woche bezahlt die Krankenkasse die Pauschale von 21 Franken fürs richten.

Hier ist das aber ein Problem: Die Medikamente vom Hausarzt darf ich in das Dosett richten, die Medikamente vom Psychiater (Selbstdispensierend) nicht. Ich habe beim Arzt nachgefragt – immerhin scheint er stabil eingestellt zu sein und selbst wenn nicht: bei einem Wechsel sind wir einigermassen schnell.

Nein, ich darf nicht, er (der Psychiater) will die Medikamente weiterhin selbst abgeben, da er dann mehr Kontrolle darüber hat, ob der Patient sie auch nimmt.

Ja, klar. Weil der Patient sie dann sicher nimmt? Abgeben ist nicht gleichbedeutend wie nehmen. Weiss jeder, der Medikamente wieder retour nimmt zum entsorgen. Ich kann gar nicht sagen, was ich da alles ungbraucht (oder nur einzelne Tabletten entnommen) wöchentlich entsorgen muss.

Und in die Dosette richtet es der Arzt (oder die MPA) selber auch nicht.

Ich habe dem Patient angeboten, dass er uns die vom Arzt abgegebenen Medikamente bringt, dann würden wir sie auch einfüllen. Heh- alles für eine bessere regelmässige Einnahme der Medikamente! Wollte er auch nicht – dann müsste er noch öfter kommen.

Schade.

Ein nicht genommenes Medikament wirkt auch nicht

Es gibt eine Epidemie in den USA, die ausser Kontrolle ist und die mehr kostet und mehr Leute betrifft als jegliche Krankheit, über die die Amerikaner sich aktuell Sorgen machen.

So fängt der Artikel in der NY Times an. Und es betrifft nicht nur Amerikaner – das ist ein weltweites Problem, auch wenn es sich dabei nicht um eine Krankheit handelt, sondern „nur“ darum, dass die Leute ihre Medikamente nicht richtig nehmen.

Studien in den USA zeigen, dass 20 bis 30 Prozent der verschriebenen Medikamente nicht bezogen werden und dass ungefähr 50% der Medikamente vor allem für chronische Krankheiten nicht genommen werden, wie sie verschrieben wurden. Das betrifft auch schwerwiegende Sachen: Ein Drittel der Nierentransplantierten nehmen ihre Medikamente zur Verhinderung der Organabstossung nicht, 41% der Patienten mit einer Herzattacke nehmen danach ihr Blutdruckmedikament nicht und die Hälfte der Kinder mit Asthma benutzen ihr Inhalationsgerät entweder gar nicht oder nicht regelmässig.

Und die Leute, welche die Medikamente nehmen, egal ob für eine einfache Infektion oder eine lebensbedrohliche Krankheit nehmen typischerweise nur etwa die Hälfte der Dosis ein.

In den USA folgen daraus nach Schätzungen etwa 125‘000 Tote und mindestens 10% der Leute sind deswegen im Spital. Die Kosten für das Gesundheitssystem bewegen sich jährlich in Milliardenhöhe.

Wir haben in Europa genau dasselbe Problem.

Grob gesagt: Medikamente die nicht genommen werden, wirken auch nicht.

Das mag teils auch erklären, weshalb manch neues Medikament, das in Studien zur Zulassung (wo die Patienten unter Aufsicht stehen und die Einnahme kontrolliert wird) spektakulär gut gewirkt hat, nach der Zulassung und auf dem Markt nicht mehr so gut funktionieren.

Non-Adherence (oder non-Compliance) wie das nicht-richtige Einnehmen der Medikamente genannt wird ist ein grosses Problem und es gibt nicht EINE richtige Lösung dafür, da die Gründe für diese Non-Adherence sehr unterschiedlich sind:

Eltern stoppen zum Beispiel gerne die Asthma-Medikation des Kindes, weil sie „die Idee nicht mögen, dass ihr Kind auf unbestimmte Zeit ständig Medikamente nimmt“. Dabei braucht ein Kind mit Asthma auch ohne offensichtliche Symptome eine Behandlung der zugrundeliegenden Entzündung des Lungengewebes. Wenn so ein Kind eine Erkältung bekommt, ist es das dann einfach 6 Wochen krank, statt nur einer.

Weitere Gründe und Aussagen, weshalb Medikamente nicht richtig genommen werden – und ich bin sicher, dass die jeder, der in einer Apotheke oder beim Arzt oder im Spital arbeitet auch schon gehört hat.

„Ich bin da Altmodisch, ich nehme nicht einfach Medikamente, wenn ich etwas habe.“ Das von einem Mann mit Niereninsuffizienz, Diabetes und einer Thrombose im Herz.

Auch typisch: „Ich mag Medikamente nicht.“

Das Problem mag damit zusammenhängen, dass die Medikamente die Leute daran erinnern, dass sie krank sind. Wer will schon krank sein?

Die Grossmutter weigert sich die ihr für ihr Herzproblem verschriebenen Medikamente zu nehmen, aber Vitamintabletten nimmt sie, da sie glaubt, dass sie das gesund erhält. Also … sagt ihr die Enkelin, die ihr die Tabletten abends gibt, das seien Vitamine (und nicht Betablocker). Das ist eine Lösung … wenn auch nicht wirklich eine gute.

Viele Patienten nehmen die Medikamente nicht, da sie sie als „chemisch“ ansehen, als „unnatürlich“. Das Fischöl wird genommen – aber das Statin, das des Arzt gegen das hohe Cholesterin verschrieben hat – nicht. Das ist auch eine Richtung, in die die Gesellschaft heute geht: die Gewichtung geht in Richtung Diät (anders Essen) und Sport. Was ja an sich gut wäre, wenn das manche Leute nicht überzeugen würde, dass das (auch) bei ihnen ausreicht und sie die Medikamente nicht mehr nehmen müssen.

Häufig experimentieren die Leute auch selber – sie stoppen die Einnahme ihrer Medikamente für ein paar Wochen und wenn sie sich nicht schlechter fühlen, dann nehmen sie die auch nachher nicht mehr. Das Verhalten sieht man häufig bei solch „stillen“ Konditionen, die einem kaum Beschwerden machen wie hohem Blutdruck, und Herzinsuffizienz.

Die Kosten der Medikamente spielen ebenfalls mit hinein: Das vielleicht mehr in den USA mit dem schlechten Versicherungssystem als bei uns. Wenn über 50 Dollar selber für das Medikament bezahlt werden müssen, sinkt die Adherenz. Oder wenn etwas sehr teuer ist, nimmt man weniger als die verschriebene Dosis, um das zu „strecken“. Andererseitd fallen bei einer Kosten-Nutzen Analyse auch Statine, die eigentlich günstig sind und von denen Studien zeigen, dass sie Herzinfarkte vorbeugen unter den Tisch, weil die Leute eben nicht die möglichen Folgen des Nicht-nehmens sehen.

Oder wenn die Patienten andere über die Nebenwirkungen reden hören, werden die Medikamente eher abgesetzt.

Es gibt also viele Gründe, weshalb der Patient nicht adhärent ist. Die Verschreibung ist zu kompliziert, sie haben keine Beschwerden, sie mögen die Nebenwirkungen nicht, sie können das Medikament nicht bezahlen, oder sie denken, es sei ein Zeichen von Schwäche, dass sie Medikamente nehmen müssen.

Aber es gibt auch Lösungen für eine bessere Einnahme:

  • Man kann statt 3 Tabletten nur noch eine nehmen, in der die Wirkstoffe kombiniert sind.
  • Die Dosierung oder das Einnahmeschema kann vereinfacht werden.
  • Es gibt Hilfsmittel wie Dosette und Apps.
  • Apotheker und Ärzte sollten unsichere Patienten unterstützen und sie aufklären über die wichtigsten Nebenwirkungen.
  • Man kann die Medikamente dorthin legen, wo man sie sicher sieht und nimmt – zum Beispiel neben die Zahnbürste (Ja, auch wenn das Badezimmer nicht der beste Ort zur Aufbewahrung der Medikamente ist).
  • Der Partner kann mit einbezogen werden, damit sie richtig genommen werden.

Welche Erfahrungen habt ihr schon mit Non-Compliance / Non-Adhärenz gemacht?

Sie haben eine Tablette vergessen!

«Sie haben eine Tablette vergessen!»

Das von Frau Grumpel, einer Patientin, die bei uns ihr Dosett gerichtet bekommt. Wir haben das eingeführt, weil sie zunehmend Mühe bekundete, mit der Übersicht über ihre Medikamente … Eigentlich ist das nicht ganz korrekt – wir selber mussten sie darauf aufmerksam machen, da die Abstände, in denen sie ihre Medikamente bezog irgendwie nicht mit der Einnahmehäufigkeit korrelierten …

Wir machen das in der Apotheke im Normalfall so, dass wir immer ein neues Wochendosett richten, während eines beim Patient in Gebrauch ist – dann muss man nur einmal die Woche (am selben Tag) vorbeikommen, und das leere gegen das neue austauschen. Wir richten inzwischen dutzende Dosette pro Woche – sie werden von einer Assistentin gerichtet und von der Apothekerin kontrolliert. Das soll nicht heissen, dass nicht einmal trotzdem ein Fehler passieren kann, dass eine Tabette fehlt oder in das falsche Fächlein gerutscht ist … normalerweise erwischen wir das dank Kontrolle vor Abgabe an den Patienten.

Aber hier … ich kenne Frau Grumpel … und ich vermute ein anderes Problem. Schon als wir die Dosette eingeführt haben, hatte sie Mühe. Erst wollte sie partout nur eines und dass wir das jeweils gleich richten … ja, dann musste sie halt jeweils warten. Mindestens 20 Minuten. Irgendwann wurde ihr das zu langweilig, dann haben wir das mit dem zweiten Dosett eingeführt – und seitdem diese Diskussion, dass Tabletten fehlen würden.

Pharmama: «Welche Tablette war denn nicht drin?»

Frau Grumpel: «Das sehen sie doch, die von heute abend fehlt wieder.»

Pharmama: «Nein, die fehlt nicht, die haben sie letzte Woche bekommen und dann auch genommen.»

Frau Grumpel: «Nein, habe ich nicht!»

Pharmama: «Frau Grumpel: sie kommen mit dem leeren Dosett jeweils am Dienstag mittag. Sie bekommen ein komplett gefülltes Dosett – da ist auch der Dienstag abend drin. Sehen sie hier (ich zeige ihr das Dosett). Heute Abend nehmen Sie diese Tablette – und dann nehmen sie das ganze Teil vom Dienstag und fügen ihn unten wieder an. Wenn sie nächsten Dienstag morgen die restlichen Tabletten darin genommen haben, kommen sie wieder vorbei.»

Frau Grumpel: «Das ist so kompliziert. Immer muss ich Tabletten rausnehmen und verschieben!»

Ich will gar nicht fragen, was sie wo schiebt, oder wo die Logik dahinter ist … wo immer sie eine Tablette rausnimmt, fehlt sie ja nachher.

Pharmama: «Sie müssen gar keine Tabletten rausnehmen – ausser zum einnehmen.»

Frau Grumpel: «Aber dann fehlt immer eine!»

Rinse and repeat.

Am Schluss habe ich ihr ein kleines Zettelchen in das Fächlein vom Dienstag morgen gelegt mit der Aufschrift: «erst am Dienstag (Datum) einnehmen» … und einen Strich auf den Dienstagsschieber gemacht, wo sie startet/endet. / ->

Bis nächste Woche …

Das scheint für manche Leute wirklich ein Überlegungsproblem zu sein … und zwar nicht nur, weil sie nicht an einem festen Tag wechseln kommen möchten. Vielleicht erkläre ich das auch nicht richtig?

 

No comment.

Telefon.

Kundin: „Ich habe gestern vergessen alle meine Medikamente zu nehmen. Soll ich heute 2 Dosen davon nehmen?“

Ich finde heraus, was für Medikamente sie nimmt und erkläre ihr, wie sie am besten wieder auf ihr Schema kommt – und: Nein, 2 Dosen aufs Mal ist keine gute Idee. Soweit so gut, eine vernünftige Frage.

Kurz darauf läutet wieder das Telefon und … es ist die gleiche Frau. Sie räuspert sich (ich bin nicht sicher, ob sie ihre Stimme verstellen wollte) und sagt: „Was soll ich machen, wenn ich von manchen meiner Medikamente 2 Dosen genommen habe und mir jetzt schwindlig ist?“

Seufz.

mit erhobenem Zeigefinger

Patientin, die ihre Medikamente nicht nimmt – oder zumindest nicht richtig, nämlich regelmässig.
Sie bekommt Blutdruckmedikamente und die Diskussion hatten wir schon ein paar mal.

Pharmama:. „Was kann ich noch machen? Soll ich ihnen ein Bild von mir geben, mit erhobenem Finger und richtig böse dreinschauend, damit sie es an den Badzimmerspiegel kleben – und daran denken, ihre Medikamente richtig zu nehmen?“

Wir lachen beide.

Pharmama: „Sie müssen ihre Medikamente nehmen. Mit dem hohen Blutdruck riskieren sie nämlich einen Schlaganfall in nicht allzu ferner Zukunft.“