Test-o-verdächtig

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Das war ein seltsames email, das wir in der Apotheke vor ein paar Tagen erhalten haben. Absender: eine offenbar auf Testosteron-Therapie spezialisierte Online-Seite in der Schweiz.
Im email der Kommentar, dass das Rezept von einem Arzt mit Schweizer Berufsbewilligung ausgestellt wurde, eine Kopie des Arztausweises sei angehängt. Falls man Fragen habe, solle man sich direkt an den Arzt (Adresse verlinkt) wenden. Das Rezept ist mit „Privatrezept“ gekennzeichnet und wird nach Aussage in der Apotheke bezahlt.
Auf dem Rezept Testosteron-Gel. (nicht überraschend)

Da gingen bei mir gleich mehrere Alarme ab. Ich klicke sicher nicht auf irgendeinen Link in einer komischen mail! Kommt das Rezept überhaupt von einer HIN-gesicherten Adresse? Gibt es den angegebenen Arzt wirklich?

Also kurz nachgeforscht: HIN-gesichert? Nein. Gut, das „muss“ nicht sein, aber es beruhigt meine Zweifel nicht.
Arzt existiert? Ja, den gibt es. Laut Medizinalpersonenverzeichnis hat er seine Ausbildung iin Deutschland gemacht, hat aber eine Schweizer Zulassung, eine Berufsausübungsbewilligung. Das erklärt dann auch das „Privatrezept“ – ein Ausdruck, den ich als Schweizer Apothekerin nur von deutschen Apothekenblogs kenne. Im Endeffekt bedeutet das hier nur: der Patient muss zahlen, das geht nicht über die Krankenkasse.
Er darf also Rezepte ausstellen. In der Schweiz geht das nur nach „direktem Kontakt mit dem Arzt“, was hier wohl via Videokonsultation erfolgt ist. Eine Konkordatsnummer hat die Online-Praxis nicht, das bedeutet, es kann nichts mit der Krankenkasse abgerechnet werden.

Ich bin gespannt, ob der Patient noch kommt oder sich sonst meldet, denn, nach dem was auf dem Rezept steht, wohnt der im Ausland. Weit weg. Er war noch nie bei uns – und ich wundere mich immer noch, wieso das Rezept zu uns gekommen ist. Also spezifisch zu uns, denn elektronisch dem Patient übermittelte Rezepte sollen die Apotheken allgemein nicht annehmen, also muss der Patient die Apotheke, in der er es abholt angeben bei Rezeptbestellung.
Erst später hab ich noch gesehen: Irgendwo auf dem Rezept steht bei sehr genauem Hinschauen etwas von wegen „zusenden“. Ah. Nö. Wir sind keine Versandapotheke. Er ist kein Patient von uns. Und ohne zu zahlen (hier, in der Apotheke) bekommt er es auch nicht. Ganz sicher verschicke ich das nicht auf Verdacht und gegen Rechnung irgendwohin.

Aus Interesse habe ich mir später dann die Online-Seite für die TRT-Therapie mal genauer angeschaut. Das ist eine echte Geldmachmaschine, wenn da Nachfrage dafür existiert (was der Fall zu sein scheint). Erstkonsultation CHF 200. Setup-Paket CHF 500 (Aufklärungsgespröch, Konsultationen im ersten Monat, sowie 2 Rezeptausstellungen). Follow-up CHF 100 (Laborwerte Besprechung, Therapieanpassungen, Folgerezepte). Dazu kommen Laborkosten – und ganz am Schluss die Medikamentenpreise. Im ersten Jahr also über CHF 2000 total. Dafür kommt man super-einfach an Testosteron.
Irgendwo im Text steht noch, dass eine Voraussetzung eine gültige schweizerische Krankenversicherung ist. Ich … bezweifle, dass der Patient die hat, aber vielleicht täusche ich mich. Ausserdem steht da, dass sie vor allem mit Spritzen arbeiten … und ich hab hier Gel auf dem Rezept? Vielleicht wollten sie ihm keine Spritzen rezeptieren?

Ich finds immer noch verdächtig. Vielleicht war das ein Test?

Online scheint das ein echter Hype zu sein. Viele Influencer versprechen, dass man mit Testosteron-Ersatztherapien (TRT) Müdigkeit, Reizbarkeit, Konzentrationsschwächen und Libidoverlust behandeln könne.
– Wenn ich mir die Auflistung so anschaue … das könnte ich auch gebrauchen. Leider dürfte das bei mir als Frau ein paar Nebenwirkungen mehr haben. Gibts sowas auch für Frauen? Ich meine – mit so einfachem Zugang. Das würde ich auch selber bezahlen.

No Pro Medico?

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Da war letztens eine interessante Weiterbildung für Apotheker im Themenkreis Recht und Gesetz. Dabei kamen ein paar interessante Sachen raus. Der Referent hat sowohl den Abschluss des Studiums in Pharmazie als auch in Rechtswissenschaften und arbeitet als Jurist beim Schweizerischen Apothekerverband pharmaSuisse. Das folgende gilt entsprechend auch nur für die SCHWEIZ (wie fast alles, über das ich schreibe).

Übrigens: Der Kantönligeist in der Schweiz lebt und ist immer noch ziemlich stark. So sind die Kantone souverän – Ausser sie werden darin in der Bundesverfassung eingeschränkt. Der Bund erlässt Vorschriften über die Berufsbildung (auch von Berufen der medizinischen Grundversorgung: Ärzte und Apotheker etc) und über die Kranken- und Unfallversicherungen und erlässt Vorschriften über den Umgang mit Heilmitteln, Betäubungsmitteln, Chemikalien erc.
Die Kantone erlassen das Gesundheitsrecht in weiten Teilen selber. Dadurch gibt es je nach Kanton teils erhebliche Unterschiede in Themen, die die Ärzte und Apotheker betreffen, wie ob Selbstdispensation der Ärzte erlaubt ist, welche Impfungen man in der Apotheke machen kann, wie lange Berufsausübungsbewilligungen gültig sind, wie die räumlichen Anforderungen an eine Apotheke sind etc.

Aber das folgende gilt für die gesamte Schweiz – und da müsst ihr jetzt ganz stark sein, liebe Ärzte. Als Arzt habt ihr jedes Recht euren Patienten Medikamente zu verschreiben. Aber euch selber nicht. Und zwar nicht nur auf Rezept mit Abrechnung an die Krankenkasse. Sondern auch der Bezug (mit Arztausweis) für Eigengebrauch, das ihr selber bezahlt, also das umgangssprachliche Pro Medico.

Huh? WAS?! (Ich kann den Aufschrei von manchen fast hören.)

Es entspricht wahrscheinlich nicht euren bisherigen Erfahrungen. Das ist korrekt: wir geben (seit Ewigkeiten) in der Apotheke Medikamente an Ärzte ab, die etwas für sich selber (oder Familie) wollen und den Arztausweis in der Apotheke zeigen. Und wir erlassen den Ärzten bei rezeptpflichtigen Medikamenten die Pauschalen für unsere Arbeit, die auf den Preis sonst drauf kommen (die Checks) und geben sogar bei nicht-rezeptpflichtigen Sachen Rabatt.

Letzteres ist seit jeher Goodwill von uns Apotheker*innen. Rechtlichen Anspruch auf Rabatt haben Ärzte nicht.

Zum ersteren, der Pro Medico – Abgabe weiss ich jetzt nach der Fortbildung, dass die Ärzte auch darauf keinen rechtlichen Anspruch haben. Aber dass ich die Medikamente immer noch abgeben darf. Es liegt halt – wie jegliche Abgabe ohne gültiges Rezept hier* – damit in der Verantwortung von mir als Apothekerin.

*also wie bei ausländischen Rezepten, Liste B-plus, Liste B-minus und Abgaben im Ausnahmefall. Muss zwingend dokumentiert werden.

Wieso? Fragt sich jetzt wahrscheinlich jeder Schweizer Arzt (und ausländische), der das liest.

Das sagt das Gesetz:

Rechtlich existieren keine Sonderbestimmungen für eine Arzneimittelabgabe an Ärzt/innen. Es gelten dieselben Bedingungen wie für alle Kund/innen. Insbesondere:
Die Abgabe verschreibungspflichtiger Arzneimittel bedarf einer Verschreibung.

Art 4. Abs. 1 Heilmittelgesetz (HMG) Verschreibung: protokollierter Entscheid einer berechtigten Medizinalperson, der gemäss Artikel 26 Absatz 2 für eine bestimmte Person ausgestellt ist und dieser Person ein Zugangsrecht zu medizinischen Leistungen wie Pflegeleistungen, Medikamenten, Analysen oder Medizinprodukten erteilt.

… und eine Selbstverschreibung ist heilmittel- und krankenversicherungsrechtlich nicht gültig, da es am objektiven Therapieentscheid mangelt. Man KANN sich selbst gegenüber nicht objektiv sein!

Also kann ich in Zukunft schon weiter auch rezeptpflichtige Medikamente an den Arzt abgeben. Aber ich sollte es wohl besser als bisher dokumentieren, ob es für ihn selber ist und die Anwendung plausibel. Denn damit liegt es in MEINER Verantwortung als Apotheke, dass es das korrekte Medikament ist – und nicht in seiner.

Wenn ich so zurückdenke … bei Ärzten im Studium und bei Ärzten frisch ab Studium habe ich das schon so gehandhabt – die haben gelegentlich wirklich wenig Ahnung (Sorry), was manche Medikamente angeht. Die Medikamenten-Spezialisten sind halt immer noch die Apotheker/innen. Ein paar Ärzte habe ich auch schon geschockt, weil ich ihnen gesagt habe, dass sie das Xanax/Zolpidem schon bekommen können, dass ich da aber die Abgabe eventuell an die Gesundheitsbehörde des Kantons melden muss. Hier zumindest, wenn man keine Berufsausübungsbewilligung hat, in anderen Kantonen generell.

Was macht ein Arzt ohne Berufsausübungsbewilligung?

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Offenbar lautet die Antwort auf die Frage „Was macht ein Arzt, der die Berufsausübungsbewilligung verliert?“: er praktiziert einfach weiter.

Jedenfalls muss ich das denken, wenn ich da ein bisschen dahinter schaue. Aus eigenem Interesse bin ich dem vor ein paar Tagen mal nachgegangen … und habe einiges erfahren, das etwas beunruhigend ist.

Was ist eine Berufsausübungsbewilligung? Wer Patientinnen und Patienten in eigener fachlicher Verantwortung behandelt, braucht eine kantonale Berufsausübungs- bzw. Betriebsbewilligung, weil Gesundheit in unserer rechtlichen Güterabwägung wichtiger ist als die Wirtschaftsfreiheit. BABs werden vom Kanton in der er/sie praktiziert ausgestellt – und sind ähnlich, wie die für uns Apotheker (wie hier von mir beschrieben). Sie sind 10 Jahre gültig, oder bis der Arzt (oder die Ärztin, ich beschränke mich für den Text auf die männliche Form, es gilt aber natürlich alles auch für weibliche Ärzte) 70 ist, dann muss alle 2 Jahre eine neue beantragt werden (wobei eigentlich geschaut werden soll, dass der Arzt noch in der Lage ist Patienten zu behandeln).

Was muss ein Arzt machen, damit ihm die Berufsausübungsbewilligung entzogen wird? Dafür braucht es recht viel und meist geht das lange. Gründe dafür wären zum Beispiel: Wiederholter Pfusch bei Behandlungen, Abrechnungsbetrug und Veruntreuung (merkt vielleicht die Krankenkasse), Gefährdung des Patientenwohls (all das reichte damals bei mir nicht), Sexuelle Übergriffe auf Patientinnen und Patienten. Alles triftige Gründe – die dann auch noch nachgewiesen werden müssen. Meist reicht wohl auch ein einzelner Vorfall nicht … und dann folgen längere Verhandlungen vor Gericht. Ärztinnen und Ärzte, die wegen Fehlverhaltens oder Pfuschs gemahnt oder gebüsst wurden, können nirgendwo eingesehen werden.

In der Schweiz sind rund 38’000 Ärztinnen und Ärzte tätig. 108 Ärztinnen und Ärzte sind gemäss Schweizerischem Medizinalberuferegister (MedReg) in einem oder mehreren Kantonen gesperrt. Die Liste der Ärzte kann auch auf Comparis.ch nachgesehen werden: Gesperrte Ärzte in der Schweiz.

Trotzdem praktizieren in der Schweiz einige Ärzte trotz entzogener oder verweigerter BAB weiter. Wie ist das möglich? Mit etwas flexibilität ist das offenbar recht einfach, man nutzt einfach die Bürokratie und den Kantönligeist.

1. In einem anderen Kanton weiterarbeiten
Sperrungen gelten nur für den Kanton, in welchem die Sperrung ausgesprochen wurde, und nicht für die ganze Schweiz. Somit kann ein Arzt in einem Kanton gesperrt sein und dennoch in einem anderen eine gültige Berufsausübungsbewilligung haben. Eigentlich ist der Kanton, der die Sperrung verhängt hat verpflichtet die anderen Kantone zu informieren, aber das führt dort nicht automatisch zu Sperrungen.

2. Im selben Kanton weiterarbeiten
Gesperrte Ärztinnen und Ärzte dürften nicht mehr in eigener fachlicher Verantwortung praktizieren. Das bedeutet aber, dass sie im Angestelltenverhältnis ohne fachliche Verantwortung weiter arbeiten dürfen. Ein anderer Arzt hat dann die Aufsicht (und nimmt sie hoffentlich wahr) und die BAB.

3. Im (grenznahen) Ausland weiterarbeiten
In der Schweiz gesperrte Ärztinnen und Ärzte eröffnen im grenznahen Ausland eine Praxis und werben gezielt um Patientinnen und Patienten in der Schweiz, denn in anderen Ländern gelten andere Zulassungsregeln.

4. Nicht mehr als Arzt eine Praxis betreiben, sondern als Heilpraktiker, Homöopath, Coach oder ähnliches
Die Krankenkasse übernimmt nach Entzug der BAB keine Behandlungen mehr, Medikamente dürfen nicht mehr alle verschrieben werden, aber man kann trotzdem weiter Leute anschauen und (im manchen Kantonen) selber (zumindest nicht-rezeptpflichtige) Mittel abgeben / verkaufen. Eine Zulassung als Naturheilpraktiker oder Komplementärtherapeut ist viel einfacher zu bekommen, man kann auch ohne Titel praktizieren. Psychiater können ihr Wissen weiter als Coach einsetzen.

Die Hoheit über die Vergabe und den Entzug der Berufsausübungsbewilligung haben die Kantone. Sie sind auch in der Pflicht zu kontrollieren, dass das Gesetz eingehalten wird. Berufsausübungbewilligungen müssen alle 10 Jahre erneuert werden. Dazwischen finden kaum Kontrollen statt, ausser wenn gravierende Verstösse gegen die Sorgfaltspflicht gemeldet werden. Naturheilpraktiker stehen nicht unter derselben Art der Kontrolle. Der Begriff Coach (zum Beispiel) ist nicht geschützt oder reguliert.

Also … lohnt es sich wohl für Patienten zukünftige Ärzte oder Therapeuten mal rasch nachzuschauen, nicht nur anhand der google Bewertungen.

Die neue Berufsausübungsbewilligung – für Apotheker in der Schweiz nötig.

Das neue Heilmittelgesetz (HMG) der Schweiz kommt (irgendwann, nächstens?) und es bringt einige Gesetzesänderungen. Ein paar für uns Apotheker gute aber auch sehr fordernde: jede Apotheke (auch die beim Arzt!) braucht neu zwingend den Nachweis eines geeigneten, der Arzt und Grösse des Betriebes angepasstes Qualitätssicherungssystem und als Apotheker*in braucht man (wegen dem Weiterbildungs-Obligatorium) eine neue Berufsausübungsbewilligung.

Also: Wenn Du weiterhin (oder in Zukunft) in der Apotheke stehen willst und als Apotheker*in selbständig / alleine arbeiten, dann brauchst Du – spätestens bei Eintritt des neuen HMG – diese Berufsausübungsbewilligung (BAB). Auch wenn Du jetzt schon seit Jahren arbeitest. Auch wenn Du Betriebsleiter bist. Wenn Du über einen FPH (Fachapothekertitel) verfügst, so kann der innert einer Übergangsfrist von 3 Jahren in eine BAB umgewandelt werden.

Benötigte Unterlagen zum Beantragen der (BAB) Berufsausübungsbewilligung

Was man dafür benötigt ist sehr unterschiedlich je nach Kanton. Auf der Website der Gesundheitsämter des Arbeitskantons findet man die benötigten Formulare. Meist etwas in Form von: Gesuch zur Bewilligung der selbständigen Berufsausübung. Da steht auch drauf, was sonst noch verlangt wird dafür:

  • Apothekerdiplom (vom BAG)
  • (ev. ausländisches Apothekerdiplom plus Anerkennungsbestätigung vom BAG)
  • Strafregisterauszug: online bestellbar beim Bundesamt für Justiz (CHF 20.-)
  • Handlungsfähigkeitszeugnis von der Einwohnergemeinde (ev. von der Vormundschaftsbehörde der Gemeinde) (CHF 20 bis 80 .-)
  • Ev. Wohnsitzbescheinigung der Einwohnergemeinde (CHF 20 . bis 30.-)
  • Ev. Akademische Titel und Weiterbildungszertifikate
  • Ev. Nachweis der mindestens 2 jährigen praktischen Tätigkeit nach Diplomabschluss in einer Apotheke
  • Ev. Arbeitszeugnisse (alle)
  • Ev. Strafregisterauszüge aus früheren Wohnsitz- oder Aufenthaltsstaaten (in D nennt man das polizeiliches Führungszeugnis) (CHF ?.-)
  • Ev. ein Arztzeugnis, das sich über den Gesundheitszustand im Hinblick auf die Berufsausübung ausspricht (CHF ?.-)
  • Ev. Bewilligungskopien und Unbedenklichkeitserklärungen / Letters of Good Standing durch die Auf-sichtsbehörden der Kantone, in denen eine bewilligungspflichtige Tätigkeit ausgeübt wurde (CHF ?.-)
  • Ev. Nachweis Berufshaftpflichtversicherung
  • Ev. aktueller Lebenslauf
  • Ev. GLN Nummer (Globale Lokations Nummer) (Online abrufbar)
  • Ev. Nachweis über ausreichende (mind. Sprachdiplom Niveau B2) Sprachkenntnisse in Deutsch (falls Muttersprache nicht Deutsch ist)
  • Ev. Kopie Pass oder ID mit Foto

Die Zeiten wie lange das geht vom Antrag bis zur Ausstellung sind je nach Kanton unterschiedlich: von wenigen Tagen, bis Wochen oder Monate. Ich nehme mal an, dass die Zeiten länger werden, wenn sich jetzt mehr dafür anmelden.

Die Preise sind auch sehr uneinheitlich. Am günstigsten scheint Zug zu sein (mit 240 Franken), gefolgt von Bern (CHF 400), Freiburg (CHF 500), und Apenzell Ausserhoden und Baselland (CHF 600), Baselstadt,  Aargau und Luzern verlangen 700 Franken und Zürich unglaubliche 1000 Franken.

…

Ich hab das Prozedere jetzt durch. Am meisten genervt hat mich dabei das Handlungsfähigkeitszeugnis, das in meiner Gemeinde nicht wie in anderen online abrufbar ist (für etwa 23 Franken), sondern bei der KESB (Kinder und Erwachsenenschutzbehörde!) für 80 Franken direkt geholt werden musste (per Brief wäre es für 100 Franken zu haben gewesen). Dazu kommt noch, dass das so nicht reicht, damit das zählt musste ich noch eine Wohnsitzbescheinigung dazu reichen (nochmal 20 Franken).

Wenn man schon Inhaber einer Berufsausübungsbewilligung eines anderen Kantons ist, kann man das übrigens vom Arbeitskanton anerkennen lassen. Dazu braucht es dann meist viel weniger (existierende BAB, Diplom und Leumundszeugnis) und in dem Fall sollte auch die Zulassungsgebühr entfallen. Denn wenn bereits eine Bewilligung eines anderen Kantons besteht, bekommt man sie nach Bundesgesetz über den Binnenmarkt (BGBM) gratis.

Aber Vorsicht:

Man muss anscheinend aufpassen, da manche Kantone nur befristete Bewilligungen ausstellen. Theoretisch ist es so, dass mit in Kraft treten des neuen Heilmittelgesetzes auch befristetete Bewilligungen übernommen und automatisch in unbefristete umgewandelt werden. Nur … ist noch immer nicht sicher, wann denn das neue HMG wirklich in Kraft tritt. Und wenn das jetzt eben nicht noch dieses Jahr oder bis Mitte nächstes Jahr ist, dann verfällt diese Bewilligung wieder!

Und zuletzt: Anscheinend steht auch in den bisher ausgestellten Bewilligungen von manchen Kantonen nicht drin, dass das zur „selbständigen“ Berufsausübung ist. Und laut Pharmasuisse muss das drin stehen:

Eine BAB die zum Beispiel im November 2017 ausläuft, ist nicht zu empfehlen – ideal ist eine Gültigkeit bis mindestens 2019. Wichtig ist, dass die BAB zur selbständigen Berufsausübung berechtigt. Steht dies nicht auf der Bewilligung selber, sollte man es sich vom Gesundheitsdepartment schriftlich bestätigen lassen.

Das ist auch mein Problem jetzt. Sieht aus, als wäre ich doch noch nicht fertig und brauche noch so eine Bestätigung extra? Ich denke, damit warte ich noch etwas – vielleicht ändert sich das auch wieder …

Kein Gewähr auf Vollständigkeit und absolute Korrektheit (da ist noch so viel nicht ganz sicher und der Kantönligeist hilft auch nicht).

Unterlagen sind für Mitglieder des schweizerischen Apothekervereins einsehbar unter: http://www.pharmaSuisse.org (Login) → Dienstleistungen→Berufspolitik →Medizinalberufegesetz (MedBG).