Schlagwort: Arzt

Da steht *was* auf dem Rezept?

Rezept von einem Arzt in der Schweiz – handgeschrieben, einigermassen leserlich. Aber … was steht denn da?

rpschuemli

Schümli Felsenau? (kenne ich nicht)

1x pro Tag und 1 x Reserve

für 1 Monat – also ein Dauerrezept

Muss ich mal nachschauen, was das ist:

schuemli

Ist nicht wahr, oder? Ein Dauerrezept für alkoholfreies Bier? Naja – verschreiben kann der Arzt ja alles, aber das heisst nicht, dass die Krankenkasse das zahlt. Und ob ich das bestellen kann? Wein bekomme ich ja …

Danke vielmals an Celine für’s einschicken dieses speziellen Rezeptes!

 

Pharmama4 Kommentare

Über den Beruf Apotheker in DACH – Teil 3: Wer verkauft sonst noch Medikamente?

UnterschiedeDACHApotheke

Reden wir mal über die „Konkurrenz“. Medikamente sind die Spezialität und das Wissensgebiet der Apotheke, sie sind nicht normale Konsumgüter. Trotzdem wird damit gehandelt – nicht nur in der Apotheke. Wer verkauft sonst noch Medikamente?

CH: Die Ärzte. In der Schweiz ist es teils erlaubt, dass die Ärzte selber die Medikamente verkaufen. Uneingeschränkte Selbstdispensation gilt in 14 Kantonen (AI, AR, BL, GL, SG, SZ, TG, LU, NW, OW, UR, ZG, ZH, SO). In 3 Kantonen herrscht ein Mischsystem: da dürfen es gewisse Ärzte eine Hausapotheke haben, wenn keine Apotheke in der Nähe ist (BE, GR, SH). In 9 Kantonen ist die ärztliche Medikamentenabgabe verboten: AG, BS, GE, FR, JU, NE, VD, VS, TI – wobei selbst da Ausnahmeregelungen existieren. Das ist übrigens in Europa und auch anderswo die Norm: es entspricht einer Gewaltentrennung: „Wer verschreibt, verkauft nicht.“

Versandhandel mit Medikamenten ist eigentlich verboten, es existieren allerdings spezielle Versandapotheken mit Erlaubnis. Einschränkung: es braucht bei jeder Abgabe ein Rezept, auch für OTC Arzneimittel und das Rezept muss von einem Arzt ausgestellt sein, der den Patienten persönlich gesehen hat.

Drogerien dürfen in abgelegen Gebieten ohne Apotheke einen Teil der Liste C Arzneimittel verkaufen – dafür braucht es eine Erlaubnis.

 

D: Es gibt keine Selbstdispensation in Deutschland, den Ärzten ist es verboten selber Medikamente zu verkaufen oder abzugeben.

Der Versandhandel ist erlaubt, für rezeptpflichtiges (mit Rezept) und OTC (ohne Rezept). Apotheken, die Versandhandel betreiben, brauchen dafür eine Zulassung.

Drogerien gibt es als solche nicht mehr, nur noch Drogeriemärkte. Diese dürfen keine Medikamente verkaufen, aber Arzneiprodukte ohne Zulassung … und davon gibt es immer mehr.

 

Ö: Bestimmte Ärzte in Österreich dürfen dispensieren: meist in kleinen Gemeinden mit Vorschrift, dass die nächste Apotheke weiter weg ist als 4 km.

Versandhandel ist erlaubt für Apotheken, aber nur für OTC (ohne Rezept).

In den Drogerien sind die laut Abgrenzungsverordnung freiverkäuflichen Arzneimittel erhältlich.

Pharmama14 Kommentare

Dossier-Führung

Wir führen in der Schweiz in der Apotheke Patientendossiers. Darin geben wir ein, was und wann an rezeptpflichtigen Medikamenten abgegeben wurde. Ausserdem können wir Zusatzinformationen wie Allergien oder andere genommene Medikamente eintragen. Das erlaubt uns auch bei Medikamenten, die von verschiedenen Ärzten oder im Spital verschrieben wurden bzugleichen, ob es da eventuell ein Problem gibt (Allergie, Wechselwirkungen, etc.). Zumindest, wenn es bei uns in der Apotheke bezogen wurde. In die Dossiers anderer Apotheken oder wenn das vom Arzt selber abgegeben wurde haben wir keine Einsicht. Das ändert vielleicht einmal, wenn das elektronische Patientendossier kommt und das zentral irgendwo gespeichert ist und der Zugang dazu mit Patientenerlaubnis für die Apotheke freigegeben wird. Bis dahin arbeiten wir mit dem, was wir haben … und das ist gut so:

Als ich die verschriebenen Co-Amoxicillin ins Patientendossier eingeben will, erscheint eine Warnung: Mögliche Allergie!

Und im Kommentar bei ihr finde ich dasselbe: Co-Amoxicillin nicht vertragen. Das Datum ist von vor etwa 2 Jahren.

Ich frage die Patientin: „Der Computer zeigt mir eine mögliche Allergie an …“

Sie: „Oh nein – ist das wieder das Antibiotikum? Ich habe die Ärztin extra gefragt, dass sie mir etwas anderes aufschreibt.“

Pharmama: „Ich habe da einen Kommentar im Computer von vor 2 Jahren, was war denn genau das Problem?“ (Manchmal ist es nicht wirklich eine Allergie, sondern nur Magenprobleme …)

Frau: „Ja, das stimmt, damals habe ich das von ihr bekommen, dann habe ich einen Ausschlag entwickelt von oben bis unten … Man hat im Spital dann auch noch einen Allergietest gemacht. Das vertrage ich wirklich nicht! Das habe ich der Ärztin damals danach auch mitgeteilt!“ (Ja – doch eine Allergie)

Pharmama: „Ich sehe, dass Sie damals später ein anderes Antibiotikum verschrieben bekommen haben, das Clindamycin. Haben Sie das vertragen?“

Frau: „Ja.“

Darauf habe ich der Ärztin angerufen und ihr das mitgeteilt. Dass die Patientin eine Allergie auf das Anitibiotikum hat. Dass sie das auch bei sich im Computer festgehalten haben müsste und ob sie wieder das Antibiotikum will, dass sie damals als Ersatz verschrieben hat. Sie wollte.

Patientin: „Das kann ich nicht verstehen, wenn ich sie schon darauf hinweise … und dann verschreibt sie mir wieder genau das!“

Ja, verstehe ich manchmal auch nicht. Schlechte Dossierführung vielleicht? System gewechselt oder Handschrift nicht mehr lesbar … wer weiss. Trotzdem zeigt sich auch hier immer wieder mal, wie wichtig eine zweite Kontrolle ist.

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Zwei Gesichter der Abhängigkeit (3)

Ausser den älteren (meist weiblichen) Beruhigungsmittelabhängigen gibt es noch den zweiten Typ Süchtigen. Dieser hat oft schon eine Drogenvorgeschichte (manchmal nur Alkohol, häufig stärkeres) und bekommt das vom Arzt in Form einer Art Substitution. Die Idee hier ist: „anstatt“. Leider ist das häufig ein „dazu“. Ein Beispiel für diesen Typ wäre Herr Xanander.

Herr Xanander ist um die 30, sichtbar tätowiert, gross, sehnig, hat lange Haare und ist allgemein eine … beeindruckende Erscheinung. Nicht unbedingt im positiven Sinn. Ich bin sicher, er hat auf der Strasse immer viel Platz zum laufen. Er weiss das und setzt das gezielt ein um vielleicht mich oder meine Kolleginnen unter Druck zu setzen und einzuschüchtern – in der Hoffnung, dass er so bekommt, was er will. Mit ihm habe ich ähnliche Diskussionen wie mit Frau Dormodalm aus dem Post vorher, mit der Ausnahme vielleicht, dass ich mit ihm nicht diskutieren muss ob er jetzt abhängig ist.

Dafür bekomme ich von ihm anderes zu hören:

Er baut sich vor mir auf, funkelt mich böse an und legt los. Mal wieder.

Herr Xanander: „Ich brauche meine Tabletten. Und sie sollen nicht meinem Arzt anrufen. Der hat gesagt, ihm stinkt das langsam bei mir, dass er ständig Anrufe von Apotheken bekommt!“

Pharmama: „Nun, wir müssten ihm nicht anrufen, wenn sie nicht ihre Medikamente zu früh holen würden. Zum wiederholten Mal.“

Herr Xanander: „Ich war heute bei ihm. Und wir hatten eine Diskussion darüber, was „bei Bedarf“ bedeutet. Er sagt, ich habe pro Tag 2 Tabletten vom Stilnox zu gut. Eine normal und eine zusätzlich bei Bedarf, also sind das 2 pro Tag!“

Pharmama: „Ja. Das haben wir so schon drin als Dosierungsanweisung – und auch so eingerechnet. Trotzdem sind die Abstände regelmässig kürzer gewesen als alle 15 Tage …“

Herr Xanander: „Und ich möchte mich bei ihnen über ihre Kollegin beklagen. Sie wissen schon, die mit (Beschreibung folgt). Sie hat mir das letzte Mal, als ich hier die Stilnox holen wollte, sie mir verweigert!“

Pharmama: „Ja, weil es wieder zu früh war.“

Herr Xanander: „Ja, mag sein. Aber wissen Sie, was sie mir gesagt hat, als ich gesagt habe, dass ich keine mehr habe und ohne nicht schlafen kann?! Sie hat gesagt dass sie auch gelegentlich mal eine Nacht nicht schlafen kann. Das sei kein Weltuntergang!„

Ernstes Nicken meinerseits.

Herr Xanander: „Ausserdem hat sie gesagt, wenn ich vorher von den Stilnox eine neue Packung will, muss ich den Arzt anrufen – der Arzt will aber nicht, dass ich ihn wegen so etwas störe! Und Sie auch nicht!“

Pharmama: „Nun – ich rufe ihm nicht an, weil es mir Spass macht, sondern wenn Sie sich nicht an die verschriebene Dosierung halten.“

Herr Xanander: „Ich brauche halt gelegentlich etwas mehr. Da ist ja nichts dabei!“

Pharmama: „Doch, weil dieses Medikament stärker kontrolliert wird als ein Aspirin oder so.“

Herr Xanander: „Aber was, wenn ich früher welche brauche? Sie wissen ja, dass man die nicht einfach absetzen soll, da könnte es Epileptische Anfälle geben, hat der Arzt selber gesagt!“

Pharmama: „Ja, aber das ist bei ihnen und in der Dosierung noch nicht unbedingt zu erwarten.“

Herr Xanander funkelt mich böse an.

Pharmama: „Hmmm. Es scheint, als müssten wir da wieder etwas Rhythmus reinbringen. Heute ist der … das heisst, ich kann sie Ihnen geben. Ich schreibe ihnen auf die Packung, ab wann sie die nächste beziehen können … aber wenn das nicht funktioniert wäre auch eine wöchentliche Abgabe einer bestimmten Menge eine Variante. Der Arzt hat das letzte Mal, als wir telefoniert haben das eine gute Idee gefunden. Wenn Ihnen das lieber ist, können wir auch das einführen …“

Herr Xanander: „Nein, nein, ist schon gut. Schreiben Sie mir halt auf die Packung, wann ich die nächsten holen darf. Ich komme dann.“

Ja – da bin ich mir sicher.

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Zwei Gesichter der Abhängigkeit (1)

Wir haben in der Apotheke häufiger mit abhängigen Personen zu tun. Ich möchte hier nicht auf die Ursachen eingehen – ausser vielleicht an der Stelle wieder einmal zu sagen: die Personen, die abhängig werden sind nicht ausschliesslich selber Schuld. Die Problematik fängt bei den Substanzen selber an. Die (stark) wirksamen Beruhigungs- und Schlafmittel machen abhängig. Ziemlich schnell. Nicht umsonst steht in der Packungsbeilage:

Wie alle Hypnotika empfiehlt sich XXX nicht zur Langzeitanwendung.

Die Behandlung mit Hypnotika soll so kurz dauern wie möglich und 4 Wochen nicht überschreiten.

Die Einnahme von Sedativa/Hypnotika wie Zolpidem kann zu physischer oder psychischer Abhängigkeit führen. Dieses Risiko vergrössert sich bei längerer Einnahme, hoher Dosierung und entsprechend veranlagten Patienten

In der Fachinformation steht das sehr ausführlich geschrieben. Ebenso steht drin, dass man die Dosis nicht steigern sollte, bei längerer Anwendung eine regelmässige Neubeurteilung stattfinden soll und auch dass es nicht plötzlich abgesetzt werden soll wegen der Entzugserscheinungen.

Mehr als genug Warnungen sollte man denken. Dennoch sind bei mir in der Apotheke (Durchschnittsgrösse würde ich meinen, Quartierapotheke in einer Stadt) mehr Rezepte für Zolpidem und andere Schlaf und Beruhigungsmittel als Dauerrezept ausgestellt statt als einfache Rezepte. Und die sind dann gleich für 6 Monate ausgestellt – viele Ärzte schreiben gar für 12 Monate drauf, aber das ist wegen der gesetzlichen Einschränkung nicht möglich, weshalb ich die auf die maximalen 6 Monate reduziere. Dann „muss“ der Arzt ein neues ausstellen … und ich habe die Hoffnung, dass er den Patient auch wieder ansieht, auch wenn das häufig nicht der Fall ist.

Ansonsten ist es so, dass uns in der Apotheke da eine „Polizei-funktion“ aufgedrängt wurde, die ich wirklich nicht gerne übernehme, aber es bleibt mir nichts anderes übrig. Da der Arzt das nicht macht, indem er den Patient regelmässig für eine Neuverschreibung des Schlaf- oder Beruhigungsmittels sieht, muss ich in der Apotheke schauen, dass der Patient sein Mittel bekommt UND dass er das richtig nimmt: in dem Fall hier: nicht zu häufig / nicht zu viel. Nicht erleichtert wird mir das, wenn der Arzt dann auf dem Rezept nicht mal draufschreibt wie die Dosierung sein soll – auch das in offensichtlichem Widerspruch zu den gesetzlichen Vorgaben. Ich löse das inzwischen für uns so, dass ich die laut Packungsbeilage vorgeschriebene Maximaldosierung annehme. Bezüge, die darunter fallen: ok, wenn es darüber geht, dann wird reagiert.

Wir reagieren … mit einem Stufenplan. In Jahren erarbeitet und getestet (vielleicht macht Ihr das anders in Eurer Apotheke?, wenn ja, würde ich das gerne hören).

Stufe A) Erst mal, indem wir den Patienten wieder darauf aufmerksam machen, für was das Medikament ist, dass man es eigentlich nicht regelmässig nehmen sollte (beides zumindest schon bei der Erstabgabe gesagt, auch wenn sich viele nicht mehr daran erinnern wollen),

Stufe B) Dass die empfohlene Dosierung 1 pro Tag ist (bei Bedarf zu nehmen),

Stufe C) Dann dass sie das nicht von sich aus steigern sollen,

Stufe D) Dann dass sie zu früh dran sind für ihren Bezug,

Stufe E) Dann dass wir wegen erneutem frühen Bezug den Arzt informieren,

Stufe F) Dann dass sie die nächste Packung erst ab dem (Datum) beziehen dürfen,

Stufe G) Dann dass sie die Packung jetzt nicht bekommen und erst ein neues Rezept vom Arzt bringen müssen …

Man kann sich vorstellen, wie unangenehm das für uns ist und wie nervig das für die Patienten wird. Mir persönlich wäre es da ja lieb, wenn da wirklich einmal ein Verbot durchgesetzt würde, dass nicht mehr als die 4 Wochen verschrieben werden darf – und das jedes Mal ein neues Rezept braucht. Vielleicht würden dann die Ärzte auch merken, was sie da mit diesen Verschreibungen teils „anrichten“. So bekommen sie das im Idealfall (für sie) nur alle 6 Monate mit, wenn sie ein Telefon vom Patienten bekommen, dass sie ein Fax in die Apotheke schicken sollen mit einem neuen Dauerrezept … Oder vielleicht etwas vorher, wenn wir jemanden haben, der die obigen Stufen schon alle durchhat und der dann erbost in der Praxis anruft, dass die böse Apothekerin ihnen das Medikament verweigert.

Ich weiss nicht, was sie dem Arzt sonst noch erzählen, aber mir persönlich reicht, was sie bei uns zu so Gelegenheiten sagen. Dazu 2 Beispiele, die ich morgen und übermorgen bringe.

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Arzt-Patient-Apotheke-Interaktionen

Auf dem Rezept des Patienten, der schon länger nicht mehr bei uns in der Apotheke war (ja – das kommt vor: manchmal eckt man aus irgendeinem Grund an und dann suchen sie sich eine andere Apotheke, manchmal wechseln sie den Arzt und dann sind wir nicht mehr die nächste Apotheke auf dem Weg, manchmal machen sie einen Abstecher in die Versand-medikation) Jedenfalls: alter Patient kommt mit neuem Dauerrezept für diverse Medikamente. Torasemid, Aspirin cardio, Aldactone, Amlodipin und KCl.

Logischerweise zeigt der Computer Wechselwirkungen an – dafür hätte ich in dem Fall allerdings nicht mal den Computer gebraucht. Kaliumsparendes Diuretikum (Aldactone) und dann Kalium selber. Torasemid mit dem Aspirin zeigt mir auch eine Wechselwirkung an, da das Aspirin aber in niedriger Dosierung genommen wird, kann ich das in dem Fall ignorieren. Das mit dem Kalium, das beim Diuretikum zusätzlich noch erhöht sein kann und eine ziemlich direkte Wirkung auf das Herz haben kann allerdings nicht.

Telefonanruf an den Arzt (da dem Patient nicht bewusst ist, dass es da ein Problem gibt) ob das so gewollt ist. Die Interaktion ist doch eher schwerwiegend – mein liebes Programm zeigt das sogar als kontrainduziert an.

Antwort: Der Patient hat tatsächlich einen niedrigen Kalium-spiegel. Sie messen ihn auch unter den Medikamenten regelmässig und das ist schon länger so. Also soll er das Kalium dazu bekommen.

Der Arzt fand das aber sehr positiv, dass wir das angeschaut haben und rückgefragt.

Aber nicht alle Ärzte reagieren so. Von facebook habe ich mal ein paar Beispiele gesammelt … die wir aber fast alle schon so oder ähnliche auch schon bei uns hatten.

Neue Medikation des Patienten: Amlodipin zum bestehenden Simvastatin 40mg.
Problem: die Kombination führt zu signifikant erhöhnten Blutleveln von Simvastatin (dem Cholesterinsenker). Das erhöht auch die Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen wie der seltenen, aber schwerwiegenden Rhabdomyolyse – die Muskeln lösen sich auf. Die Kombination braucht also entweder eine Verringerung der Simvastatin-Dosis und/oder regelmässige Kontrollen.
Reaktion des Arztes: Das ist kein Problem, deswegen ändere ich das Statin nicht.
Apotheke: Okay, wir halten das im Dossier fest, dass wir mit ihnen gesprochen habe und dass sie unseren Rat ignorieren. Und wir werden den Patienten darauf hinweisen auf Nebenwirkungen zu achten. (Das sind Muskelschmerzen).

…

Apotheke: Rät dem Patienten auf Atorvastatin der Muskelschmerzen zurückmeldet (siehe Problem oben), er soll unbedingt sein Blut beim Arzt testen lassen.
Arzt: Reklamiert nach dem Patientenbesuch bei ihm deswegen telefonisch in der Apotheke, dass das nicht deren Aufgabe sei und dass das eine seltene Nebenwirkung sei.
Die nächsten Rezepte vom Arzt sind dann aber alle für verschiedene Statine – offenbar ist es am durchprobieren. Ja, die Werte waren wohl etwas hoch.

…

Apotheke ruft Arzt an: die Alzheimer-Patientin ist auf ein von ihm verschriebenes Medikament allergisch – sie haben das in ihrem Patienten-Dossier festgehalten.
Reaktion des Arztes: Weshalb hat der Patient das nicht bei ihm erwähnt ?
Apotheke: Nun, sie hat Alzheimer und es könnte sein, dass sie sich vielleicht nicht mehr an alles in ihrer Medikationsgeschichte erinnern kann – aber die Familienangehörigen haben das so mitgeteilt bei der Entlassung aus dem Spital letztens.
Arzt: Sie soll das trotzdem nehmen und halt ein Cetirizin dazu. (Das ist ein Antiallergikum).
Apotheke: Rät stark von diesem vorgehen ab.
Der Arzt besteht darauf.
Der für die Patientin zuständigen Betreuungsperson wurde das mitgeteilt –sie haben dann den Arzt gewechselt.

…

Apotheke: teilt dem Arzt mit, dass der Patient vom Co-Lisinopril ein Angioödem bekommen hat: Ihre Lippen hatten die Grösse von kleinen Bananen.
Arzt: Ist der Meinung, dass die Apotheke sich irrt und das kein Angioödem sei und dass sie es weiter nehmen soll.
Patientin: hat auf den Arzt gehört und nicht auf die Apotheke.
Ratet mal, wer später im Notfall landete?

…

Arzt: verschreibt auf Rezept 1000 Einheiten Lantus pro Tag – das entspricht einem ganzen Fläschchen des Insulins.
Apotheke: ruft an, das abzuklären.
Praxisassistetin meint: Ich weiss nicht, aber das ist das, was der Arzt aufgeschrieben hat.
Apotheke: Und ich sage ihnen, das ist nicht richtig, so eine Dosis ist tödlich. Gehen Sie und fragen noch einmal nach.
Natürlich wurde die Dosis dann angepasst.

…

Nicht immer muss man wegen einem Problem dem Arzt anrufen. Manches lässt sich auch in direktem Patientenkontakt klären. Vieles ist dem Arzt auch schon bewusst und manchmal ist es auch gewollt so verschrieben. Allerdings sollte dem Arzt bewusst sein (auch wenn es manche nervt), dass die Apotheke nicht grundlos und aus reiner Freude an der Sache telefoniert. Und dass wir was Medikamente angeht doch mehr als nur ein bisschen Ahnung haben. Das ist das, was wir studiert haben: Medikamente, ihre Wirkung, ihre Anwendung, ihre Nebenwirkungen, ihre Wechselwirkungen. Wenn wir anrufen um etwas abzuklären, das uns aufgefallen ist, dann erwarte ich eigentlich, dass das auch ernst genommen wird. Und ich freue mich (auch wenn es wie in meinem Fall eigentlich doch nicht nötig war, anzurufen) wenn das gut ankommt.

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