Wann/Was bezahlt die Krankenkasse?

Es taucht immer wieder die Frage auf: Welche Versicherung bezahlt mein Medikament / Gerät / Rezeptur? Die Grundversicherung oder Zusatzversicherung oder muss ich es selbst bezahlen?

Das folgende gilt für die Schweiz, Stand Oktober 2009, LOAIII

Bis zum erreichen der Franchise zahlt die Krankenkasse erst mal nichts. Danach zahlt sie je nachdem, auf welcher Liste das Medikament steht. (SL, NLP, HL, LPPV, MiGeL, ALT).

Damit die Krankenkasse etwas übernimmt braucht sie im Normalfall die Rezepte sowie die Quittungen für den Bezug.

Man kann bei den meisten Kassen auch die Apotheke direkt mit der Krankenkasse abrechnen lassen, man braucht dazu nur die aktuelle Krankenkassenkarte mitzubringen. Ausnahme: z.B. die Assura.

Die Spezialitätenliste (SL) ist eine Liste der Medikamente, die von der Krankenkasse in der obligatorischen Grundversicherung vergütet werden. Die Liste ist online frei zugänglich unter: http://bag.e-mediat.net/SL2007.Web.External/

Was hier nicht steht, wird auch nicht von der Grundversicherung übernommen.

Übernommen wird der Preis des Medikaments abzüglich des Eigenbehalts. Der Eigenbehalt beträgt 10%. Aber auf ausgewählte Originalmedikamente von denen Generika existieren 20% (das ist ein Anreiz, auf die Generika zu wechseln).

Ein paar Spezialfälle gibt es allerdings. So wird z.B. Xenical nur unter speziellen Bedingungen übernommen. Das sieht man beim Medikament unter Limitatio.

Auf den Medikamentenpreis der SL_Medikamente kommen – wenn sie zusätzlich noch rezeptpflichtig sind gemäss LOA III die Apothekenpauschalen drauf. SFr 4.30.- pro Medikament, SFr. 3.25 pro Bezug. Diese werden aber von der Krankenkasse ganz übernommen.

Auf der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL) finden sich Geräte, Verbandmaterial, Stützstrümpfe, Krücken und weitere Hilfsmittel .

Die Liste kann man unter http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00263/00264/ 04184/index.html?lang=de herunterladen.

Etwas gemein ist, dass die Preise in der MiGeL das zeigen, was die Krankenkasse übernimmt … und das muss nicht das sein, was das Produkt effektiv kostet. Das bedeutet, dass von einem Kompressionsstrumpf der 120 Franken kostet gemäss MiGeL nur 73.80.- Franken übernommen werden. Den Rest bezahlt der Patient.

Auf der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) findet man die Grundlagen, die man für die Berechnung von Rezepturen braucht, also Salben, Kapseln etc, die in der Apotheke direkt hergestellt werden auf Arztrezept für den Kunden.

Sie lässt sich hier herunterladen: http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/06492/ 06493/index.html?lang=de

Die weder in der ALT noch in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführten, von der Swissmedic zugelassenen Präparate gelten als Nichtpflicht-/Hors-Liste-Medikamente, die von den Krankenversicherern aus den Zusatzversicherungen übernommen werden können (Nicht müssen!)

Achtung: Die verschiedenen Kassen bieten nicht alle dieselben Leistungen. Einige zahlen nur einen bestimmten Prozentsatz der Kosten oder nur bis zu einem bestimmten Höchstbetrag. Ausserdem gibt es Unterschiede bei den übernommenen Medikamenten. Da hilft im Prinzip nur den Vertrag studieren und fragen bei der Kasse.

Die Liste pharmazeutischer Präparate mit spezieller Verwendung (LPPV) enthält Arzneimittel, die weder von der Grundversicherung, noch von der Zusatzversicherung bezahlt werden.  Keine Chance hier.

Die Liste findet sich hier: http://www.lppv.ch/

Dazu gehören z.B. Appetitzügler, einige Laxantien (Abführmittel), Kombinierte Vitamine, Multivitaminpräparate, Nahrungsmittelergänzungen, Bestimmte Badezusätze, Mittel zur Empfängnisverhütung, Kontaktlinsenflüssigkeiten, Kariesprophylaxe, z.B. Zahnpasta, Schwangerschaftstests, Mittel zur Rauchentwöhnung.

Das ist zugegebenermassen ein Dschungel, fast undurchdringlich für den Laien – und auch für die Fachperson nicht ganz einfach.

Im Zweifelsfall fragt man am besten in der Apotheke nach. Wir haben ja zumindest Computerprogramme, wo die Listen bei den Medikamenten ersichtlich sind.

Nicht so geeignete Mitarbeiter 2: die faule Apothekerin

Nach der Pharmaassistentin nun eine Apothekerin – nur damit nicht das Gefühl aufkommt,  ich sei parteiisch. Gute und schlechte Mitarbeiter gibt es nämlich in jeder Berufsgruppe.

Da war die eine Apothekerin, die ich einstellte, weil ich dringend eine Stellvertreterin brauchte. Ich war nach dem Absprung des Verwalters vor mir eine Zeitlang die einzige Apothekerin im Geschäft –und nach ein paar Wochen 150% Pensum war ich fast bereit alles zu nehmen, was kam. Diese Apothekerin war zwar fachlich noch gut, aber wie sich herausstellte so was von faul und ihr Umgang mit Kunden … unhöflich, genervt, als ob diese sie grad bei etwas stören würden – und sei es nur, dass sie am Computer die Bestellung anschaute – was sie auch noch sitzend tat. Ist eigentlich jemandem schon aufgefallen, dass man uns nie sitzen sieht? Jedenfalls nicht im Laden vorne.

Einmal hat sie einen Fehler bei der Abgabe gemacht (nicht lebensbedrohlich, aber …) und als der Kunde mit dem Medikament zurückkam, tauschte sie es zwar aus, aber meinte dazu nur zu ihm „Das kann halt vorkommen.“ Ummm, Hallo?: erstens: das sollte es nicht und zweitens: das ist keine Entschuldigung!

Nachdem ich sie ein paar Mal auf ihr Verhalten hingewiesen habe, habe ich halt weiter nach einer geeigneten Stellvertretung gesucht und schliesslich auch gefunden. Dann durfte/musste ich sie wieder entlassen. Das ist nie lustig, gehört halt aber auch dazu.

Heute bin ich mit meinen Mitarbeitern rundum zufrieden – und das dürfen sie auch wissen!

Nicht so geeignete Mitarbeiter 1: die Psycho-Pharmaassistentin

In meinen über 10 Jahren, die ich in der Apotheke und Drogerie arbeite, gab es natürlich auch einige Fluktuationen. Die Lehrlinge, die nach 4 Jahren Ausbildung weiterziehen, einige Mitarbeiter die kündigten, um sich anderen Ausbildungen und Jobs zu widmen: wir hatten eine Pharmaassistentin, die Arztgehilfin wurde, 2 Drogistinnen, die jetzt für eine Krankenkasse arbeiten und eine Drogistin, die eine Visagistenausbildung absolviert hat und jetzt in einer grossen Kosmetikfirma arbeitet. 1 Drogist ist heute Ärztebesucher für eine Pharmafirma … Anderen Mitarbeitern mussten wir kündigen, weil ihre Arbeit nicht unseren Anforderungen entsprach.

Da war die Pharmaassistentin, die auf einmal ein paar Wochen ohne Erklärung anzugeben oder ein Arztzeugnis zu bringen nicht mehr zur Arbeit kam. (Das ist eine 100% Stelle, die einfach fehlt) Und als sie dann kam, hatte sie einen derart unmöglichen Umgang mit den Kunden, dass ihr schliesslich gekündet wurde.

Sie schien mir schon vorher ein paar psychische Probeme zu haben und brachte häufig ihre persönlichen Probleme mit ins Geschäft. Ihr zuzuhören, wenn sie erzählte, das war wie eine Seifenoper – jeden Tag was neues. Einmal ging sie mit ihrer Freundin in die Ferien, nur um sie, kaum dass sie dort einen Mann kennengelernt hatte, einfach stehenzulassen. Nett. Ein anderes Mal wetteiferte sie mit ebender Freundin um einen Mann … der sich dann als echter Stalker herausstellte. Ihr Leben war eine Aneinanderreihung von Dramen und kleinen Katastrophen.

Ihr zu kündigen erwies sich als schwierig. Mein Vorgänger entschied sich für die direkte Variante und teilte es ihr in der Apotheke mit. Sie weigerte sich, den Schein zu unterschreiben, dass sie die Kündigung zur Kenntnis nehme. Also schickte er sie ihr in einem eingeschriebenen Brief. Der kam zurück (sie habe keinen Abholzettel im Briefkasten gehabt…), er schickte noch einen. Wieder kam er zurück. Ich vermute mal, sie dachte, wenn sie die Kündigung einfach nicht annimmt, dann wäre sie auch nicht gekündet.

Am Schluss musste mein Vorgänger es so machen, dass er 2 Zeugen unterschreiben liess, die das Ganze mitbekommen haben.

Eher Unangenehm sowas.

In der Tasche haben …

Was hat eine Apothekerin so in der Kittel-Tasche? Das fragt der Monsterdoc – wo man lesen kann, was die verschiedenen Ärzte so in der Tasche haben.

Also:

In der Brusttasche 2 Kugelschreiber, in der Tasche unten einen weiteren (man kann nie wissen – die bekommen immer Füsse bei uns und ich brauche sie dringend um die Visum auf die Rezepte zu machen, dass sie kontrolliert wurden etc.)

Diverse Zettel mit Aufgaben für den Tag, Listen, was noch aus dem Lager zu holen ist, Telefonnummern, die ich zurückrufen muss, etc.

Ein Rezept (Mist, habe ich vergessen einzuordnen, schnell nachholen, das gehört nämlich nicht in die Tasche),

Büroklammern (von denen brauchen wir Mengen),

Handcreme (ganz wichtig jetzt, wo wir ständig die Hände desinfizieren).

Das wars.

ich: Versuchskaninchen

Apotheker sind Pharmazeuten – und als solche auch an der Entwicklung von Medikamenten beteiligt – nicht nur am Verkauf und Vertrieb. Ein Grund mehr, die Forschung und Entwicklung ein bisschen zu unterstützen – und gleichzeitig etwas über die Prozesse zu erfahren, indem man sich als Versuchskaninchen für neue Medikamente oder Grundlagenforschung zur Entwicklung stellt.

Ich habe das bisher einige Male gemacht.

Das erste Mal der Vergleich von pflanzlichen Schlaftabletten gegenüber Placebo und Rohypnol (starkes Schlafmittel).

Dabei wurde geschaut, ob es beim pflanzlichen Schlafmittel auch einen Overhang gibt am nächsten Morgen, also ob man dann immer noch müde und reaktionslangsamer ist wegen dem Medikament. Die Studie war doppelblind und placebokontrolliert – also wusste weder Prüfer noch Proband (ich), was man bekommt. Ich musste am abend vorher einen Reaktionstest ablegen (etwas mit blinkenden Lichtern und Zahlen, sowie eine Fahrprüfung am Monitor) dann 2 Kapseln schlucken nachts um 1 Uhr – da war ich schon müde, weil ich da normalerweise tief schlafe, also kann ich nicht sagen, ob die Kapseln etwas gebracht haben. Dann am Morgen noch einmal derselbe Reaktionstest und Fahrprüfung. Ich schnitt besser ab als am Abend vorher – typisch Lerneffekt. Die spätere Auswertung zeigte dann auch, dass ich das Placebo hatte.

Ein paar Tage später ein Anwendungstest zur Entwicklung von einem pflanzlichen Schlafsirup. Das kann man schlecht gegen Placebo testen, denn der enthält Baldrian, das wirklich einen typischen Geruch hat und man nicht verstecken kann. Da musste ich wieder einen Fahr- und Reaktionstest machen, ausserdem Seitenweise p’s, d’s, q’s und b’s anstreichen. Dann den Sirup nehmen, eine halbe Stunde warten und das Ganze nochmals. Dann war ich entlassen. Dazu kann ich nur sagen: der Sirup wirkt: auf dem Nachhauseweg bin ich um ein Haar mitten in der Stadt auf dem Bus eingeschlafen.

Dann eine Studie zu PMS – das ist das Prämenstruelle Syndrom. Den Frauen dürfte das Problem bekannt sein: vor und mit Beginn der Periode auftretende Probleme wie Kopfschmerzen, Migräne, Brustspannen, Bauchkrämpfe, sehr schmerzhafte Blutungen, Stimmungsschwankungen … ja, ja, macht ihr Männer nur Witze wie Hormongesteuert wir Frauen sind. Das war auch ein Ziel der Untersuchung: zu schauen, ob die Probleme eventuell von einem phasenweise erhöhten Prolactinspiegel herstammen können … und ob ein pflanzliches Medikament mit Vitex agnus castus (Mönschspfeffer) einen Einfluss auf Hormonspiegel und Beschwerden hat. Dazu gehörte eine einige Monate lange tägliche Einnahme des Medis, Fragebogen und regelmässige Blutentnahmen. Auch da kann ich sagen: Das Medikament wirkt .. es braucht etwas Anlaufzeit (3 Wochen mindestens) und man muss es täglich nehmen. Wenn man es absetzt ist auch die Wirkung bald w … nun ja. Ich habe zum Glück nur mässig PMS, was sich mit Schmerztabletten im Zaun halten lässt.

Und zuletzt noch eine Studie zu Malariamedikamenten. Da haben meine Eltern auch mitgemacht, als wir zusammen in Südafrika waren. Jeder von uns bekam eigene Kapseln mit, zu nehmen jeweils 1 abends, anzufangen 1 Woche vor bis 2 Wochen nach dem Malariagebiet. Was wir bekamen wussten wir nicht, wir mussten nur unsere Erfahrungen festhalten. Da weiss ich bis heute nicht, was es war – aber es ist ein Medikament, das ich nicht speziell gut vertragen habe – es machte mir Kreislaufprobleme und Übelkeit. Lariam hatte ich inzwischen auch schon, das vertrage ich – es macht nur eine Menge seltsame Träume. Malarone hatte ich auch schon – und keinerlei Probleme damit.

Ich sage nicht, dass man sich unbedacht als Versuchskaninchen zur Verfügung stellen soll, aber es kann eine interessante Erfahrung sein, nutzt der Forschung und gelegentlich gibt es sogar etwas Geld.

Hat jemand von Euch auch schon so etwas gemacht?

Telefonitis an den Arzt

Gestern war so der Tag, wo ich das Gefühl hatte, dass ich wegen jedem zweiten Rezept dem Arzt anrufen musste um etwas abzuklären.

Das fing schon an mit einem Rezept vom Vortag, wo nicht sicher war, ob das „2“ beim Schlafmittel nicht nachträglich vom Kunden drübergekritzelt wurde – Nein, der Arzt war’s …

Das ging weiter mit einem unleserlichen Rezept (klassisch) …

Ein, Zwei Vorbezüge für Dauermedikationen von Stammkunden, die sich aber per Fax erledigen lassen …

Dann ein paar später mit einem wo eine schwere Wechselwirkung angezeigt wurde. Selegilin (neu) und Zoloft (auf einem alten Rezept), also die Kombination eines MAO-hemmers und eines Serotonin-Wiederaufnahmehemmers: (Parkinson Mittel und Mittel gegen Depression – Danke an drgeldgier für die Korrektur). In Kombination „können nach wenigen Stunden toxische Symptome eines Serotonin-Syndroms auftreten“, d.h. „in schweren Fällen kann es zu Blutdruckabfall, Koma, Schock und Exitus kommen.“ Kurz gesagt: diese beiden Medikamente zu mischen ist ganz schlecht. – In Absprache mit dem Arzt haben wir es dann so gemacht, dass der Kunde erst das eine stufenweise absetzen soll (das Zoloft das er schon hatte), dann 3 Wochen wartet und erst dann mit dem Selegilin anfängt. Er schaut dann wegen einem neuen Antidepressivum.

Noch später kommt ein Rezept wo der Namenskleber auf dem Rezept überhaupt nicht mit dem auf der Krankenkassenkarte des Kunden übereinstimmte: plus, es war ein „Er“, das Rezept war auf eine „Sie“ ausgestellt. Auch das gab ein Telefon …. Wer weiss denn sicher, ob ausser dem Namen nicht auch das Medikament falsch aufgeschrieben ist? -Nun, das Medikament stimmte wenigstens.

Obwohl ich wirklich nicht gerne ständig Telefone an den Arzt mache – gestern war es ein paarmal einfach dringend nötig. Und am Abend hatte ich das befriedigende Gefühl „Heute hat es meine Arbeit wirklich gebraucht“ – und das … ist doch auch schön, oder?