zu lesen einmal täglich
Wenn Sie sich darüber beklagen, dass es zu lange gedauert hat, Ihre 5 Medikamente auf Rezept zusammen zu suchen, einzugeben, zu kontrollieren und anzuschreiben – und das waren etwa 6 Minuten – und dann Selber 5 Minuten brauchen, um ihr Geld für das Nikotinkaugummi zusammenzukratzen – alles in kleinem Münz natürlich … da fehlt mir dann auch etwas das Verständnis.
ich bin gerade dabei, mich durch ein anderes Fehlermeldesystem (für Ärzte) durchzuarbeiten: CIRSmedical. Auch gut, leider nicht so übersichtlich.
Dabei bin ich auf diesen Fall gestossen:
Was ist passiert?
Bei einem Hausbesuch in einer nicht-deutschsprachigen Familie mit Säugling fiel auf, dass die Mutter des Säuglings bei dem Kind Salben verwendet, die nicht für Säuglinge zugelassen und sinnvoll sind (Antimykotika, Kortikoidhaltige Externa).
Auf die explizite Nachfrage, warum sie dies verwende, sagte Sie – auf die Packungsbeilage zeigend: Hier steht „Arzneimittel für Kinder“.
Dort stand: „Arzenimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren“ – die Worte unzugänglich und aufbewahren hat die Mutter ganz offensichtlich nicht verstanden.Was war das Ergebnis?
Das Ergebnis war, die Mittel wurden nicht mehr verwendet – aber die Mutter berichtete, dass alle Ihre Freundinnen, dies so verstehen würden.Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden?
Die Reihenfolge des Textes sollte geändert werden: „Arzneimittel unzugänglich aufbewahren“ würde evtl. ausreichen? oder „Arzenimittel nicht für Kinder! – Unzugänglich aufbewahren“Ich wäre niemals auf den Gedanken gekommen, könnte mir aber vorstellen, dass dies häufiger geschieht als wir glauben!
Uff. Aber: In der Apotheke haben die wohl auch nicht nachgefragt, ob das für Kinder geht? Und umgekehrt: die Apotheke, für wen die Mittel denn sind? Gut, die Sprachbarriere … aber sowas ist wichtig!
‚wer hat Angst vom Schwarzen Mann?‘ zu spielen?
(nur so ein Gedanke der mir grad im Kinderturnen gekommen ist)
… und falls nicht: Was sollen die Kinder sonst rufen?
Niemand redet gerne über seine Fehler- speziell nicht, die, die bei der Arbeit passieren. Das geht mir nicht anders. Fehler in der Apotheke sind ausgesprochen schlecht. Und ich fürchte jeden noch so kleinen. Natürlich haben wir Kontrollmechanismen, damit Fehler so wenig wie irgend möglich vorkommen. Jedes Rezept wird vor der Abgabe kontrolliert (4-Augen-Prinzip), nach der Abgabe von der nächsten Kollegin noch einmal angeschaut. Alles wird protokolliert. Vor der Abgabe von Chemikalien oder Drogen wird geschaut, ob es das richtige ist – auch von einer zweiten Person.
Und trotzdem … kommen Fehler vor. Idealerweise lernt man auch aus seinen Fehlern – und nicht alle sind gleich schlimm.
Da wir auch unsere Fehler protokollieren, haben wir auch ein System dafür – das reicht von belanglos bis übelst. Hier die Einteilung (grob) und dahinter ein Beispiel dafür:
1. Fehler aufgetreten, Patient wurde nicht betroffen dadurch:
– Beispiel: Bei der Geruchskontrolle vor der Abgabe festgestellt, dass nicht Alkohol 70% zum desinfizieren in der Flasche war, sondern Brennsprit. Das falsche bestellt, vor der Abgabe bemerkt …
2. Patient betroffen aber nicht geschädigt:
– Beispiel: Abgabe von Torem 2.5 statt Torem 5 das der Patient sonst immer hatte … Lösung: Anpassung Dosierung / Ersatz durch richtiges
3. Patient betroffen, Massnahmen waren nötig (Überwachung Parameter), aber keine Schädigung:
– Beispiel: Abgabe von Torem 10 mg statt Torem 5 mg – Lösung: Kontrolle Blutdruck nötig nach Einnahme, …
weiter bin ich (Puh!) nie gekommen, aber das könnte man sich vorstellen:
4. Patient betroffen, dadurch wurde Behandlung oder Eingriff nötig, vorübergehende Beeinträchtigung entstanden
– Beispiel: Magengeschwür und deswegen medikamentöse Behandlung,
5. oder er musste ins Krankenhaus deswegen
– Beispiel: zum entgiften wegen Überdosierung, Kontraindikation übersehen: Patient mit Myasthenia gravis bekommt Roxithromycin als Antibiotikum und bekommt eine myasthene Kriese.
6. oder er hat bleibende Schäden davongetragen.
– Beispiel: Schlaganfall nach Thrombose wegen fehlender / falscher Blutgerinnungsbehandlung
7. oder er ist fast gestorben
– Beispiel: anaphylaktischer Schock, Herzstillstand
Und der absolute Horror-will-ich-Nie-NIE-NIE!-erleben-Fall:
8. Fehler, der Tod des Patienten verursacht hat.
– Beispiel: krasse Überdosierung, Fehleinnahme, tödliche Wechselwirkung …
Es reicht im übrigen nicht, das zu protokollieren. Wir intervenieren dann auch beim Patienten und versuchen baldmöglichst eine Lösung zu finden.
Schon Konfuzius sagt: Wer einen Fehler gemacht hat und ihn nicht korrigiert, begeht einen zweiten.
Also versuchen wir auf jeden Fall, gemachte Fehler zu korrigieren. Es kommt dabei natürlich auch darauf an, wie schwerwiegend der Fehler ist. Man ermittelt erst mal den Patient (Dossier, Mitarbeiter befragen. Kunden anrufen, mail schreiben in schweren Fällen und falls nicht einfach erreichbar wird man auch beim Nachbarn anrufen und nach Arbeitsplatz fragen, dort anrufen. Je nachdem schreibt man auch einen Eilbrief und Bittet um Rückruf … und in ganz schweren Fällen, wenn man den Patient nicht anders erreichen kann, respektive der keinen Namen hinterlassen hat (bei Chemikalienabgabe zum Beispiel) gibt es einen Anruf in Lokalradio oder Lokalpresse und man zieht den Kantonsapotheker bei.
Während die meisten Fehler die Öffentlichkeit nicht erreichen – den Aufruf im Radio bekommt man gelegentlich (zum Glück auch seltenste) noch mit. Das habe ich in meiner Zeit in der Apotheke schon gehört – einmal wegen der Abgabe von Benzin statt Brennsprit: das könnte den Kunden schädigen, weil dann das Fondue-Rechaud explodieren könnte beim Anzünden.Ein weiteres Beispiel findet sich hier.
So unangenehm Fehler auch sind – ich finde sie irgendwo auch spannend. Denn sie sind lehrreich. Niemand macht absichtlich Fehler – aber aus der Art, wie Fehler passieren, lernen wir.
auf jeder-fehler-zaehlt.de finden sich eine Menge Beispiele von Fehlermeldungen von Hausärzten – und teilweise auch Apothekern.
Wenn ihr wollt, könnt ihr mir hier (anonym auch) von gemachten und erfahrenen Fehlern berichten. Wie gesagt: ich lerne aus jedem.
Man hat im Normalfall nicht so viel zu lachen in der Apotheke, aber manchmal trifft man auf etwas, das ist einfach nur lustig. Wie dieses Rezept:
Es ist für ein Muskelrelaxans. Das hat die klassische Nebenwirkung, dass es müde macht, weshalb man es auch besser am Abend nimmt. Man *kann* es auch am Tag nehmen, aber dann muss man vorsichtig sein – zum Beispiel beim Autofahren. Dass man dann nicht mehr so verkehrstüchtig ist – darauf wollte der Arzt hier ausdrücklich aufmerksam machen.
Amüsant fanden wir einfach die Formulierung: „Achtung Auto!“
Da drängte sich bei uns das Bild auf, wie die gute Frau Patientin nichtsahnend irgendwo sitzt (zum Beispiel im Wohnzimmer) und einen Kaffee trinkt … und auf einmal: Achtung, Auto!
Amazon ist ein online Versandwarenhändler … und ganz offensichtlich nutzen manche Anbieter Amazon, um Medikamente zu vertreiben.
Medikamente, die Codeinhaltig sind. Das in Deutschland unter das Betäubungsmittelgesetz fällt. Clostridium Botulinum hat das gefunden und auf meiner Fachebook-Seite gefragt:
Ich weiss auch nicht, wem man das melden muss, aber das wurde gesehen von Astrid und an Apotheke-Ad-hoc weitergeleitet. Die daraus prompt einen Artikel gemacht haben: http://www.apotheke-adhoc.de/nachrichten/markt/nachricht-detail-markt/versandhandel-codein-bei-amazon/
Berlin – Wie bei ebay dürfen auch bei Amazon nur Versandapotheken Arzneimittel verkaufen. Doch wie das Auktionshaus kommt auch der Onlinehändler nicht hinterher, unzulässige Angebote zu löschen. Aktuell können die ausländischen Präparate Solpadeine Plus und Solpadeine Max über amazon.de bestellt werden. In den Präparaten von GlaxoSmithKline (GSK) ist neben Paracetamol auch das in Deutschland verschreibungspflichtige Codein enthalten.
Und offenbar haben sie auch bei Amazon interveniert … das Solpadeine ist jedenfalls nicht mehr zu finden.
Gut gemacht!
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