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Warum bezahlt die Krankenkasse das nicht?

Ich habe keine grossen Probleme, wenn ich in der Apotheke den Leuten erklären darf, wie unser Gesundheitssystem funktioniert, respektive, wie das in der Apotheke funktioniert. Ja, auch wenn es für mich das zwölfzigste Mal ist. Für mein Gegenüber ist es vielleicht das erste Mal.
Wo ich aber Probleme mit habe, ist, wenn man mir etwas nicht glauben will, mir meine (!) Arbeit erklären will, oder meine Erläuterungen einfach nicht hören will. Und wenn das mit den Erklärungen überhand nimmt – das nimmt so unnötig viel Zeit weg, die ich andersweitig besser anwenden könnte.

Heute war so ein Tag. Die meisten Sachen, die auf Rezept verschrieben werden, werden von der Krankenkasse übernommen – der Arzt weiss das ja auch, was ich hier in der Apotheke weiss und verschreibt vorzugsweise Medikamente von der Spezialitätenliste (also das, was von der Grundversicherung übernommen wird). Wir können in der Apotheke mit der Krankenkassenkarte (die wir dann im Patientendossier speichern) auch instant Abfragen machen, ob der Patient (oder die Patientin) versichert ist und wie er/sie versichert ist. Kein Deckungsnachweis, keine Abgabe ohne zu bezahlen in der Apotheke.
Übrigens – die Krankenkasse Assura bei der man früher immer alles erst in der Apotheke bezahlen musste und Rezept und Quittung dann selber einreichen musste um das Geld zurückerstattet zu bekommen ist seit April letztes Jahr zum normalen System übergegangen, dass man eben nicht mehr direkt bezahlen muss und die Apotheke direkt mit der Krankenkasse abrechnet. Das macht es für uns wesentlich einfacher – allerdings mussten wir feststellen, dass das nur für SL-Präparate gilt. Ein Patient mit Zusatzversicherung (die er nachweislich hat) bei der Assura muss die Sachen trotzdem erst selber bezahlen. Uns meldet es beim Abrufen der Krankenkassendeckung nur als Grundversichert zurück – und als wir da mal angerufen haben, um das abzuklären, hiess es: „Das ist so. Da mag wirklich eine Zusatzversicherung vorhanden sein, aber unsere Zusatzversicherung ist nicht besonders gut (!) und übernimmt nicht so viel, deshalb muss man da wirklich weiter in der Apotheke bezahlen.“

Es kommt übrigens immer mal wieder vor, dass wir von den Krankenkassen (allen) bei der Deckungsabfrage die Meldung bekommen, dass keine Zusatzversicherung mehr vorhanden ist. Warum? Keine Ahnung, aber gelegentlich kündet die Kasse den Patienten die Zusatzversicherung, weil zum Beispiel die Prämien nicht (rechtzeitig) bezahlt wurden.

Man kann sich vorstellen, wie gut so etwas ankommt beim Patienten, aber … das war nur der Anfang. Heute hatte ich alles. ALLES.

Ein Rezept für Tirosint 125 microgramm – Das Schilddrüsenmedikament ist Ende letztes Jahr aus der Spezialitätenliste gefallen, es wird also nur noch von der Zusatzversicherung bezahlt. Der Grund war, dass der Firma die Preisvorgabe des BAG zu tief war. Die Preise auf der Spezialitätenliste werden vom Bundesamt für Gesundheit vorgegeben (ich sags immer wieder: wir in der Apotheke machen die Preise nicht). Die Firma hat angefragt, ob es möglich sei, den Preis etwas zu erhöhen, das BAG hat abgelehnt und jetzt ist das Medikament nicht mehr auf der SL, da die Firma die Preise von Medikamenten auf der NLP (Nichtlistenpflichtige Präparate) selbst gestalten kann. Der Preis ist jetzt also höher und er muss von manchen Patienten selber bezahlt werden. Das wirklich unangenehme hier ist, dass es von vielen Dosierungen vom Tirosint keine gleichen gibt UND dass man Schilddrüsenmedikamente untereinander nicht so einfach austauschen sollte. Sie haben unterschiedliche Bioverfügbarkeiten und ein Wechsel zwischen verschiedenen Tabletten / Herstellern kommt häufig einer Neueinstellung gleich .. Das muss der Arzt machen. Der, der eigentlich wissen sollte, dass der Patient keine Zusatzversicherung hat … und das (trotzdem?) verschrieben hat.

Das Zahnarztrezept für ein Antibiotikum – Das Rezept wird von der Krankenkasse nicht übernommen. Zahnarztrezepte grundsätzlich nicht in der Schweiz, total egal, was drauf steht. Mist, ja. Ich weiss, dass sie das brauchen um Infektionen und damit Herzprobleme vorzubeugen bei gefährdeten Patienten, aber – nein, trotzdem nicht.

Die Malariaprophylaxe für die Afrika-Ferien – Ja, auch hier: die Krankenkasse zahlt das Medikament nicht. Es liegt nicht daran, dass es für die Ferien ist, sondern daran, dass das SL-Präparat eine Limitation drauf hat. In dem Fall zahlt die Kasse Malariamedikamente nur zur Behandlung, aber nicht zur Vorbeugung. Ja, ich finde das auch unsinnig, weil wenn sie sich anstecken, hat das wohl grössere gesundheitliche Beschwerden und höhere finanzielle Folgen. Nein, ich versuche das nicht einzusenden, damit sie dann vielleicht eine Rechnung bekommen. Ich weiss, dass die Kasse das nicht zahlt und ich laufe ihnen und dem Geld nicht hinterher. Zu viel Aufwand.

Das dritte Paar Kompressionsstrümpfe in einem Jahr – Bezahlt werden die Strümpfe nach MiGeL (Mittelgegenstände-Liste) durch die Krankenkasse. Und die zahlen nur die Kompressionsklasse 2 (und 3) und dann 2 Paar in einem Jahr. Das Jahr beginnt beim Bezug des ersten Paares und nicht „vom 1.1. bis 31.12.“. Das bedeutet, wenn sie letztes Jahr im Juli das erste Paar hatten und später im Jahr das zweite Paar, dann werden die Strümpfe jetzt im Juni noch nicht bezahlt. Da hilft auch ein neues Rezept dafür nicht. Sorry!

Die Blutzuckerteststreifen, weil sie „nur“ Tabletten gegen ihren Diabetes nehmen. Genau genommen: 200 Stück (2 Packungen) werden übernommen im Jahr von der Krankenkasse, wenn sie nicht Insulin spritzen. Das hier ist die 4. Packung, die ich sehe – sie werden also schon für die letzte Abgabe eine Rechnung der Kasse bekommen. Ich kann ihnen die geben, aber ich möchte einfach, dass sie sich dessen bewusst sind und nicht unangenehm überrascht werden. Ja, auch das ist eine Limitation und ja, es ist blöd, hat man das letzte Mal das nicht schon gesagt, aber – tatsächlich rutscht so etwas auch bei uns manchmal durch. Wir versuchen darauf zu schauen und die Patienten zu informieren, aber ich weiss zum Beispiel auch nicht, ob nicht schon woanders welche bezogen wurden. Daraus ergibt sich übrigens kein „Recht“, dass wir den Betrag dann übernehmen, weil wir nicht informiert haben. Auch der Arzt hat diesbezüglich eine Informationspflicht. (Inzwischen machen wir regelmässig und bei allen Kommentare, dass wir informiert haben).

Die Vitamin-D3 Tropfen für das 1 1/2 jährige Kind. Gemerkt von unserer Pharmaassistentin mit eigenem Kind, weil sie eine Rückweisung der Kasse bekommen hat. Überraschend, denn gerade bei Kindern (bis zum 18. Lebensjahr) gibt es keine Franchise (kein Betrag, der erst mal selbst bezahlt werden muss). Aber offenbar gibt es bei den Vitamin D3 Tropfen (neu??) eine Limitation, dass sie nur bis zum Ende des 1. Lebensjahres übernommen werden als Rachitisprophylaxe. Gut, das ist nicht viel, ein paar Franken – aber: ernsthaft? DA geht ihr sparen??? Nachgeschaut ist die Limitation bei fast allen drin, ausserdem sonst: bei nachgewiesenem hohen Vitamin D Mangel. Da ich nicht weiss, ob der Arzt das gemessen hat, erwarte ich da noch einige Rückweisungen mehr in Zukunft bei den Erwachsenen. Wird toll.

Die Quetiapin Kapseln zu 5mg – eine Herstellung, die vor 3 Jahren raus ist. Die Krankenkasse weist die Übernahme (jetzt!) zurück und stellt der Patientin eine Rechnung. Wieso? Anwendung ist Off-Label (zum Schlafen in der Dosierung), was zwar häufig gemacht wird, aber da diese Indikation nicht im Kompendium beim Quetiapin auf der SL Liste steht und der Arzt keine Kostengutsprache bei der Krankenkasse angefragt hat) dass die das trotzdem bezahlen, übernehmen sie das nicht. Nachträglich kann man keine Kostengutsprache beantragen.

Der Melatonin-Sirup für das Kleinkind. Auch hier: es gibt kein Fertigprodukt in der Dosierung, das wird eine Herstellung. Nach der Erfahrung mit dem Quetiapin oben und den vermehrten Rückweisungen bei Herstellungen in der letzten Zeit sind wir vorsichtig. Vor der Herstellung klären wir ab, ob das bezahlt wird: Nein, denn: das Melatonin ist nicht auf der ALT Liste nach der Herstellungen bezahlt werden. Und die meisten Tabletten aus denen man den Sirup macht sind auch nicht auf der SL-Liste (sondern auf der NLP, also nur mit Zusatzversicherung). Eine Rückweisung ist hier auch mit Zusatzversicherung sehr wahrscheinlich. Die Slenyto (Melatonintabletten) die auf der SL sind haben eine Limitation: Nach Kostengutsprache durch den Krankenversicherer nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes zur Verlängerung der Schlafdauer und/oder Verkürzung der Einschlafzeit bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 2–18 Jahren mit Autismus-Spektrum-Störung (ASS) und/oder Smith-Magenis-Syndrom (SMS) mit Schlafstörungen (Insomnie), wenn Schlafhygienemassnahmen unzureichend waren. Da hilft es also nichts: wenn sie nicht bezahlen können und keine Rechnung riskieren wollen, müssen sie mit dem Arzt schauen.

Der Teufel liegt im Detail – und manches von dem oben ist auch für uns nicht sofort ersichtlich. Dazu kommt, dass die Kassen immer restriktiver werden, was sie bezahlen. Und wir müssen und sollen dann die schlechten Nachrichten überbringen. Man kann sich vorstellen, wie „gut“ das ankommt. Ich verstehe den Unmut deshalb gut – manches haben sie vielleicht bisher bezahlt (Ja, aber jetzt nicht mehr). Und ich weiss, dass die Krankenkassenprämien hoch sind (ich zahle auch welche).
Aber am Ende des Tage müssen sie akzeptieren, wenn ich ihnen sage, dass sie das jetzt selber bezahlen müssen – oder es nicht nehmen. Mit mir zu diskutieren führt zu nichts.

Pharmama7 Kommentare

MiGeL Updates – jetzt mit 2 HVB!

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Die MiGeL – Mittel-Gegenstände-Liste … bleibt ein Thema. Sie wird zunehmends komplizierter, sie listet immer noch auf, was zu wie hohem Preis maximal von der Versicherung übernommen wird, aber es gibt immer mehr Einschränkungen, Limitationen und Differenzierungen. Alleine 2021 gab es 6 MiGeL Änderungen. Es ist schwierig da aktuell zu bleiben, aber wichtig für die Arbeit in der Apotheke.

Bisherige MiGeL-Artikel zum nachlesen:
zum weitergruseln: die MiGeL Änderungen (2019)
Au weh – Pflege und MiGeL (und Spitex!) (2018, wurde jetzt Okt 2021 wieder geändert)
MiGeL oder Mich gruselt es langsam? (2018)
Sparpotential auf dem Rücken der Apotheken (2017)

Hier ein paar der (für die Apotheke relavanten) Änderungen der letzten Zeit:

In der neusten MiGeL wurden die Mietpreise für Inhalationsgeräte weiter gesenkt. Seit einer der älteren Änderung dürfen sie nur vom Lungenarzt verschrieben werden und wir allgemein immer weniger verlangt … Aber bei nur noch 20 Rappen, die die Apotheke pro Tag verlangen darf (für maximal 90 Tage), dürften kaum noch Apotheken das anbieten. Vorher war der Mietpreis bei CHF 1.15. Immerhin … wir dürfen noch eine Pauschale von 25 Franken bei der Rückgabe verrechnen. Auf der anderen Seite gibt es da eine Menge Inhalationsgeräte mit neuen Technologien, die man auf Rezept verkaufen darf … das wird jetzt attraktiver.

Verbandsmaterial: Alle mit Silber beschichteten Wundverbände werden nicht mehr vergütet. (Aber die Silber-Salben die in der Spezialitätenliste sind schon noch). Der Preis pro Kompresse bei Wundverbänden ist weiter runter gegangen. Von manchen Kompressen wird nun pro Packung unter einem Franken vergütet … der Rest ist selbst zu bezahlen, respektive falls vorhanden kann es noch über die Zusatzversicherung versucht werden oder es gibt eine Rechnung.

Wärmetherapie: es werden nur noch 2 Stück wiederverwendbare Wärmetherapiekissen pro Jahr vergütet. HBV CHF 10.60/Stück kleine und CHF 18.90 für grosse (ab 300cm2). Alle nur einfach zu gebrauchenden Pflaster fallen da nicht mehr drunter. Also kein Thermacare mehr auf Rezept (und auch keine Capsicain-Pflaster) – das ist alles nicht wiederverwendbar.

Krückenmiete: Mieten ging ja nur noch für Kinderkrücken – jetzt wurde dort die Grundgebühr gestrichen und dafür der Mietpreis pro Tag etwas erhöht (auf CHF 1.15) und eine maximale Mietdauer von 6 Wochen eingegeben.

Pulsoxymeter (max 1) zur ambulanten Überwachung von akuten Covid-19-Patientinnen und -Patienten zuhause, Kauf
Limitation: Nur für Covid-19-Patientinnen und -Patienten, welche mindestens eines der folgenden Kriterien aufweisen:
Bestehende Schwangerschaft, Bestehende Vorerkrankung, welche einen schweren Verlauf von Covid-19 begünstigen kann (Bluthochdruck; Herz-
Kreislauf-Erkrankungen; Diabetes; Chronische Atemwegserkrankungen; Krebs; Erkrankungen und Therapien, die das Immunsystem schwächen;
Adipositas Grad III (morbid, BMI ≥ 40 kg/m2), Relevante körperliche Beeinträchtigung durch Covid-19, so dass als Alternative nur eine Hospitalisation möglich wäre

Immer noch nicht drin in der MiGeL (und häufig verschrieben von den Ärzten): Blutdruckmessgeräte. Der Patient kann versuchen die Rechnung dafür selber einzuschicken. Viele verzichten dann einfach auf den Kauf oder holen sich etwas billiges vom Discounter.

Blutzuckerteststreifen haben seit der Änderung im April 21 diese Limitation: Bei nicht insulinpflichtigen Diabetikern max. 200 Reagenzträger pro Jahr. Man will offenbar einschränken, dass nicht exzessiv gemessen wird bei den Diabetikern, die nur Tabletten nehmen. Dafür wird ein Ausnahmekatalog aufgeführt, wann doch mehr vergütet wird:
In speziellen medizinisch begründeten Fällen kann bei folgenden Indikationen bis maximal die doppelte der genannten Anzahl Reagenzträger
pro Jahr vergütet werden (mindestens eine der folgenden Indikationen muss erfüllt sein):
– Einstellungsphasen (höhere Anzahl Reagenzträger während 6 Monaten), – HbA1C > 7.5 % bei Personen mit wenigen koexistierenden chronischen Krankheiten und intakter kognitiver Funktion, – HbA1C > 8 % bei Personen mit mehrfach koexistierenden chronischen Erkrankungen, kognitiven Beeinträchtigungen oder Pflegebedürftigkeit, – Therapie mit Medikamenten mit erhöhtem Hypoglykämierisiko, – Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY), – Mitochondrialer Diabetes, – Diabetesbeginn vor dem Alter von 30 Jahren, – Hämoglobinopathien, bei welchen die HbA1C-Bestimmungen nicht verlässlich sind

Aber die grösste Änderung: Es gibt jetzt 2 Höchstvergütungsbeträge (HVB) für fast jedes gelistete Produkt, je nachdem, ob die Mittel von Privatpersonen oder im Heim durch Fachpersonal angewendet werden.

Für die Apotheken heisst das, dass wir an die Krankenversicherungen der OKP rechtmässig den „HVB Selbstanwendung“ verrechnen dürfen, da wir als sogenannte „nichtberuflich an der Untersuchung oder Behandlung mitwirkende Personen“ gelten. Auch für Patient:innen, die durch eine Krankenpflege oder Hilfe zu Hause (Spitex eingeschlossen) behandelt werden, gilt das, da wir in der Apotheke nicht zur Sicherstellung der Anwender:in des Pflegematerials verpflichtet sind. Bewohnende einer Institution, die nicht direkt an die Krankenkassen abrechnen, sowie Patienten von Kliniken zur Rehabilitation, Kur und Akutbehandlung gehören ebenfalls dazu und erlauben die Verrechnung des «HVB Selbstanwendung» durch die Apotheke.

Was man für die Anwendung im Heim abgibt, hat nun einen niedrigeren HVB. Einerseits ist es schön, dass die Sachen wie Verbandsmaterial, Katheter etc. nun endlich wieder für die Spitex von der Krankenkasse übernommen wird. (Man erinnere sich: vor ein paar Jahren hiess es, dass das auch bei denen bei der Hauspflegehilfe mit den Pflegepauschalen die sie bekommen bezahlt sei). Andererseits habe ich nun das Problem, dass ich nicht weiss, ob das Heim (Altersheim, Wohnheim) in dem der Patient wohnt, schon der Krankenkasse die Pflegepauschalen verrechnet und ich die niedrigere HBV anwenden muss. Eigentlich müsste der Patient mir das selber mitteilen … und ob der da informiert ist? Ich kann nach der offiziellen Heimliste des Kantons gehen – aber auch dann habe ich das Problem: auf der Krankenkassenkarte ist nicht angegeben „Heim X“, sondern nur die Adresse wo Heim X steht. Eigentlich müsste ich also all die Adressen der Heime im Kopf haben und aufmerksam werden, wenn ein Patient kommt.

Frage an die mitlesenden Apotheker: wie macht ihr das?

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Zum weitergruseln: die MiGeL-Änderungen

Zur Mittel- und Gegenstände-Liste gibt es neue Änderungen. Anfang Jahr habe ich schon darüber geschrieben (siehe: MiGel oder Mich gruselt es Langsam), jetzt … gibt es mehr. In unsortierter Reihenfolge: (nicht die Details, nur die Grundlagen und unkomplett, nur was mir aufgefallen ist:)

Pro Jahr und „pro rata“ – Wenn die Behandlung nicht Anfang Jahr beginnt, dann hat man als Patient nicht (mehr) Anspruch auf das gesamte Material (oder Pauschale), sondern nur den Teil, der übrigbleibt. Zum Beispiel: Inkontinenzmaterial, bei dem im Jahr X Franken übernommen wird, wird ab Juni nur noch die Hälfte (6 von 12 Monaten) und ab September nur noch ein Viertel bezahlt. Oder: Eine Brille, die einmal pro Jahr vergütet wird, wird bei einem ersten Bezug am 31. Oktober 2018 frühstens im November 2019 erneut vergütet.

Inkontinenzprodukte werden frühstens ab einem Alter von 42 Monaten übernommen (=4 Jahre). Ausgeschlossen ist die normale infantile Inkontinenz (wurde das vorher bezahlt??? Nö, oder?) und leichtere Inkontinenz.

Die Pauschalen pro Jahr für Inkontinenzprodukte wurden gesenkt (teils massiv: um mehrere hundert Franken!)

Analtampons werden neu übernommen (Yay – aber zu spät für meinen Patienten)

Kompressionsstrümpfe werden nur noch bei Ababe durch Abgabestellen vergütet, die einen Vertrag mit dem Versicherer haben und die notwendigen Qualitätsanforderungen erfüllen. Und: Medizinische Kompressionsstrümpfe, die aufgrund einer durch die versicherten Personen selbst erfolgten Vermessung abgegeben werden, sind nicht leistungspflichtig. (!)

Anpassung der übernommenen Höchstpreise für Kompressionsstrümpfe: teils etwas hoch, teils etwas runter. Eher runter meistens, dafür gibt es für Massanfertigungen jetzt einen Betrag, der übernommen wird – das ist neu und auch nur dann der Fall, wenn es wirklich eine braucht wegen ungewöhnlicher Masse.

Anziehhilfen für medizinische Kompressionsstrümpfe werden neu übernommen (nur wenn der Patient das ohne nicht kann) – ausser den Handschuhen. Die sind immer noch ausgenommen.

Materialübernahme für die Stomaversorgung pro Jahr gesenkt (um über 1000 Franken)

Mittel und Gegenstände, die … im Rahmen der Pflege in Pflegeheimen oder durch die Spitex angewandt werden, dürfen nicht über die MiGeL abgerechnet werden, sondern werden über die für die jeweiligen Leistungserbringer geltenden Tarifsysteme vergütet. (=diesmal das Spitex-Dilemma anders ausgedeutscht, aber immer noch vorhanden).

Wenn eine Leistung der MiGeL durch mehrere Versicherungen übernommen werden könnte, gilt die Reihenfolge: 1. Militärversicherung, 2. Unfallversicherung, 3. AHV/IV, 4. Obligatorische Grundversicherung.

„Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) erbringt keine ergänzenden Leistungen zu jenen von AHV, IV, UV oder MV, wenn eine dieser Sozialversicherungen leistungspflichtig ist. So übernimmt die OKP beispielsweise nicht die von der AHV nicht vergüteten Kostenanteile für Hilfsmittel.“ – Ah, ich DENKE das heisst, dass wenn eine andere Versicherung als die Krankenkasse etwas aus der MiGeL übernimmt, dann zahlt die Krankenkasse auch nicht die den Rest, zum Beispiel die Differenz zum Verkaufspreis.

Für nicht aufgeführte, abweichende Formate / Volumina / Gewichtsangaben gilt der Höchstvergütungsbetrag des nach der Fläche nächstliegenden Formates oder der nächstliegenden Volumina oder Gewichtsangabe. In der Mitte liegende Flächen werden der Position des kleineren Formates, in der Mitte liegende Volumina oder Gewichtsangaben der kleineren Position zugewiesen. = im Zweifel wird immer abgerundet.

UV Bestrahlungsgeräte (zum Beispiel in der Psoriasis Therapie gebraucht) werden nicht mehr vergütet.

Inhalationsgeräte (Pari) haben neu beim Kauf die Limitation, dass sie nur noch durch Fachärzte für Pneumologie oder Pädiater mit Schwerpunkt Pneumologie verordnet werden dürfen und nur noch bei Cystischer Fibrose, chronisch bakterieller Lungenetzündung durch Pseudomonas aeruginosa oder sehr schwerem Astma bei gleichzeitiger Behandlung mit oralen Kortikosteroiden. (Das ist noch in Evaluation, wie das bis nächstes Jahr im Juni aussieht)

Orthopädische Schuheinlagen werden neu übernommen – aber nur nach Fussoperationen

Das Sparen geht weiter. Vieles davon wird Erklärungsbedarf beim Patienten haben – vor allem, wenn etwas oberhalb des übernommenen Höchstpreises liegt (und er es selber zahlen muss) oder er eine Rechnung der Krankenkasse Ende Jahr bekommt, weil er über der vergüteten Pauschale ist (Inkontinenzprodukte etc.)

Pharmama2 Kommentare

Die Spitex leidet (und die Apotheke leidet mit)

Die Spitex (das ist die Haushilfe) tut mir ja leid. Trotzdem … schiebt das Problem bitte nicht an die Apotheke weiter!

Darum geht es (zusammengefasst von der Spitex Aargau):

• Mittel und Gegenstände: z.B. Verbandmaterial, Inkontinenzhilfen, Gehhilfen.

• Seit 2011 konnten Pflegeheime und Spitexbetriebe die Mittel und Gegenstände den Krankenversicherern zusätzlich zu den Pflegebeiträgen in Rechnung stellen.

• Ein Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 1. September 2017 stellte fest, dass die Kosten für Mittel und Gegenstände Bestandteil der Pflegeleistung sind und somit mit den Pflegebeiträgen der Krankenversicherer bereits abgegolten sind.

• Die Folge davon sind Ertragsausfälle ab 2018 in der Höhe von jährlich über 4 Millionen Franken für die Pflegeheime sowie in unbekannter Höhe für die Spitexbetriebe.

Wir schreiben 2019 – und die Haushilfe leidet. Viele Spitex haben sich entschlossen das Material für Wundversorgung und bei Inkontinenz selber zu besorgen und zentral zu lagern um günstiger einkaufen zu können. Das bedeutet einen Mehraufwand, nicht nur zur Bestellung, sondern auch das vom Lager zum Patienten zu bringen. Mindereinnahmen und Mehraufwand … es zeigt sich jetzt, dass das für die Spitex bald nicht mehr stemmbar ist.

Deshalb versuchen jetzt offenbar manche das an die Apotheken zurückzugeben. So hatten wir heute eine Anfrage – nein, eigentlich war es eher eine Forderung:

Inkontinenzeinlagen für eine Patientin. Das Rezept würde uns später geliefert werden.

Okay – Nur weiss ich bei der Patientin, dass sie die Inkontinenzeinlagen ganz sicher nicht mehr selber anwenden kann. In der MiGeL 2019 steht inzwischen auch sehr konkret:

Mittel und Gegenstände, die im Rahmen einer medizinischen Behandlung durch einen Leistungserbringer nach Artikel 35 KVG (Arzt/Ärztin, Spital, Pflegefachperson oder andere medizinisch-therapeutische Fachpersonen wie Physiotherapeut/Physiotherapeutin) oder im Rahmen der Pflege in Pflegeheimen oder durch die Spitex angewandt werden, dürfen nicht über die MiGeL abgerechnet werden.

Nach einem langen Telefon mit der Verantwortlichen Person bei der Spitex (die ich wirklich bedauere) hat man mir direkt gesagt:

  • dass sie mir keine schriftliche Bestätigung ausstellen können, dass die Produkte vom Patient angewendet werden können (weil das eben nicht so ist),
  • dass sie aus personellen und finanziellen Gründen jetzt systematisch die Patienten wieder auf Bezug in der Apotheke umstellen (müssen),
  • und dass es von jetzt an wieder unser Problem sein soll, das zu besorgen, zum Patienten zu schaffen und der Krankenkasse abzurechnen.

Ich habe das dann abgelehnt. Die Patientin tut mir noch mehr leid als die Spitex, aber – ich kann genauso wenig gratis arbeiten, wie sie, brauche für das Material Geld, Platz und zum abgeben Personal – und einfach zu hoffen, dass das der Krankenkasse nicht auffällt, mache ich nicht. Am Ende trage ich hier als Apotheke das ganze Risiko. Wenn ich das beliefern soll und die Situation ist wie beschrieben, dann muss ich das der Spitex direkt in Rechnung stellen können. Das wollten sie dann auch nicht.

Ich bin sicher, das werden noch andere in der nächsten Zeit versuchen – das als kleine Warnung an andere Apotheken.

Und für die Patienten und anderen in der Schweiz wohnenden Leute: DAS ist einer der übereilt durchgedrückten Sparmassnahmen und deren Auswirkungen. Ich habe keine Ahnung, wo das noch hinführt – aber um so etwas in Zukunft möglichst zu vermeiden … unterschreibt bitte die Petition hier! Noch bis Ende Mai möglich.

Pharmama3 Kommentare

Immer mehr: die Krankenkasse will das nicht bezahlen!

Oder: Bürokratie vor gesundem Menschenverstand (und wahrer Wirtschaftlichkeit)

Als Apotheker hat man die Aufgabe die Bevölkerung mit der richtigen Medikation zu versorgen. Die Krankenkassen bezahlt das anhand der Verträge, die sie gemacht haben. Da wären die Leistungen anhand der LOA, die Medikamente anhand der Spezialitätenliste SL, Nicht-Medikamente wie Verbandmaterial, Inkontinenzprodukte etc. anhand der Mittel-und Gegenstände-Liste MiGeL und hergestellte Rezepturen anhand der Arzneimittel-Liste mit Tarif ALT.

Es zeigt sich, dass die Krankenkassen diese Verträge vermehrt eng nach Wortlaut auslegen – das Ziel: Nicht bezahlen müssen. So geschehen schon bei mir in der Apotheke mit für den Patienten auf Arztrezept hergestellte Salbe deren einer Bestandteil nicht in der ALT war. So geschehen im letzten Jahr vermehrt mit Material das auf der MiGeL ist, aber von Pflegepersonal angewendet wird (im Heim oder zu Hause).

Herr Martinelli berichtet von zwei Fällen aus der Spitalapotheke, bei der die Krankenkasse etwas nicht zahlen wollte. In dem Fall betrifft es den „Off-Label“ Bereich, also einen Einsatz von zugelassenen Medikamenten ausserhalb der in der Packungsbeilage beschriebenen Anwendung.

Fall Eins: Ein Medikament gegen Bauchspeicheldrüsenkrebs, das aus dem Ausland importiert werden muss und deshalb Off-label ist. In so einem Fall muss man bei der Krankenkasse anfragen, ob sie das Medikament dann auch bezahlen (Kostengutsprache). Eingesetzt werden sollte ein Generikum, also ein günstigeres Nachfolgerpräparat. Die Antwort der Krankenkasse war etwas überraschend: Das (günstigere) Generikum wird nicht bezahlt, da sie keinen Vertrag betreffend einer Rückvergütung mit dieser Firma hätten. Sie haben aber einen mit dem Originalhersteller, dieses würde übernommen.

Für mich hört sich das stark nach den Rabattverträgen der Krankenkassen in Deutschland mit verschiedenen Firmen an. Sehr seltsam ausserdem, dass das in dem Fall mit dem Original gemacht wurde – wo bleibt denn da die Wirtschaftlichkeit?? Die ausführende Apotheke kann das nicht wissen. Wenn in diesem Fall die dringend nötige Behandlung schon mit dem Generikum angefangen wurde, hätte die Apotheke die Behandlung dann auch total (!) nicht erstattet bekommen.

Fall Zwei: Ein Medikament gibt es nicht in der gebrauchten Dosierung. Es handelt sich um 25mg Tabletten, gebraucht würden 5mg. Die Anwendung ist deshalb „Off label“, weil es im Spital in der Dosierung zur Beruhigung eingesetzt wird und nicht bei Shizophrenie / manisch-depressiven Episoden. Die Lösung hier: Man stellt Kapseln her. Das können wir in der Apotheke, indem wir die vorhandenen Tabletten pulverisieren, strecken und auf die Kapseln in der richtigen Dosierung verteilen – das ist ziemlich arbeitsaufwändig. Im Spital wird das Medikament recht viel gebraucht, weshalb sie es extern in Auftrag geben. Der Lohnhersteller macht die Kapseln mit dem Wirkstoff selber und ist günstiger. Nun kommt die Krankenkasse und will die Kapseln nicht (mehr) bezahlen – da der Wirkstoff zwar auf der SL ist, aber nicht in der ALT steht. Wenn die Kapseln aus den Originaltabletten (teurer) hergestellt werden würden, dann würden sie es bezahlen!

Hier steht noch aus, ob sich die Krankenkasse überzeugen lässt, das zu übernehmen. Wenn nicht, werden die Kapseln in Zukunft wieder aus den Originaltabletten hergestellt auch wenn das wirtschaftlich unsinniger ist.

Ich sehe da eine deutliche Entwicklung, dass die Krankenkassen zumindest bei den Apotheken immer genauer hinschauen, was sie bezahlen, respektive Wege suchen, das nicht (mehr) zu tun – und das, obwohl der Anteil der Gesundheitskosten, die durch die Apotheken verursacht werden bei nur 6.4% liegt (siehe hier S. 71). Die Medikamentenpreise (und damit die Apothekenleistungen) sind halt der am leichtesten beeinflussbare Faktor. Die Sparmassnahmen (aktuelle und geplante) haben inzwischen gravierende und negative Auswirkungen auf die Apothekendichte und unsere Arbeit. Wie das oben. Der Mehraufwand der damit verbunden ist (Telefonate, Abklärungen, Dokumentationen) wird nämlich überhaupt nicht vergütet und hält uns vermehrt von der eigentlichen Arbeit (Patienten richtig beliefern und beraten) ab

Pharmama19 Kommentare

Au weh – Pflege und MiGeL (und Spitex!)

Der neuste Gerichtsentscheid im Streit Krankenkassen gegen Altersheime hat … unerwartete Auswirkungen auf die Arbeit in der Apotheke.

Ihr erinnert Euch noch, was ich über die MiGeL und Leute im Altersheim geschrieben habe?

Zur Erinnerung: Offenbar haben die Krankenkassen Verträge mit Alters- und Pflegeheimen, in denen steht, dass MiGeL Produkte (Sachen wie Inkontinenzwindeln, Verbandsmaterial, Nadeln, Blutzuckerteststreifen) in der Pauschale, die die Krankenkasse den Institutionen zahlt pro Person und Tag enthalten sind. Damals hatte ich einen Fall, wo die Krankenkasse mir die Blutzuckerteststreifen auf Rezept nicht zahlen wollte, da der Patient ein Heimbewohner war … und das mit der Pauschale abgegolten sein sollte. Ich konnte das noch abwehren, da mir nicht bekannt war, dass der Patient da drunter fällt.

Aber heute ist das so: wenn der Patient in einem Alters- oder Pflegeheim lebt, dann gebe ich (auch auf Rezept) besser keine MiGeL-Produkte ab: das muss das Heim machen. Ich bekomme es nämlich nicht zurückerstattet von der Krankenkasse. Das Heim kann was nicht von der Krankenkasse übernommen wird dem Kanton in Rechnung stellen (und hoffen, dass sie es dann bekommen, ich kann mir vorstellen, dass die Pauschalen für viele Fälle nicht ausreichend sind).

So weit so schlecht.

Nun wird es schlimmer: Anscheinend gilt das auch für die Betreuung durch die Haushilfe / Spitex.

Nochmal: Wenn die Spitex den Patienten betreut / pflegt / dafür MiGeL-Artikel braucht, muss sie für das dafür benötigte MiGeL-Material aufkommen. :-o

Und wenn ich als Apotheke das abgegebe – dann muss ich das der Haushilfe / Spitex / Heim verrechnen, nicht der Krankenkasse oder dem Patienten. – Und dafür brauche ich einen Liefervertrag mit der Haushilfe.

…

Das Ganze stellt mich momentan noch vor viele offene Fragen. Ein paar davon können mir eventuell auch mitlesende Spitex/Haushilfe-Angestellte erläutern?

  • Hat die Spitex (gibt ja auch einige Zweigstellen) überhaupt schon Verträge mit Apotheken betreffend Rechnungsstellung MiGeL-Produkte?
  • Oder liefert die Spitex das in Zukunft selber dem Patienten? Das würde bedeuten, dass sie ein ziemliches Lager anlegen müssten. Wo bestellt die Spitex/Haushilfe das?
  • Gilt das Ganze jetzt für jeden von der Spitex/Haushilfe betreuten Patienten? Viele davon benötigen ja nicht für alles Hilfe oder Pflege.
  • Und wenn das nicht für jeden gilt: woher weiss ich, ob das auf den Patienten, den ich in der Apotheke stehen habe (mit einem Rezept) jetzt zutrifft?

…

Ich finde das ausgesprochen undurchdacht: eine Betreuung in einem Pflegeheim ist ja wirklich nicht dasselbe wie eine Betreuung ausserhalb durch jemanden, der gelegentlich vorbeikommt und kleinere Arbeiten erledigt.

Neu muss ich also bei jeder Bestellung der Spitex für einen Patienten (egal ob bei Lieferung an die Spitex oder Abholung durch dieselben)  davon ausgehen, dass ich das MiGeL-Produkt nicht der Krankenkasse verrechnen kann …. und der Spitex/Haushilfe dafür eine Rechnung stellen oder sie gleich zahlen lassen. Oder zumindest fragen, ob das Produkt vom Patienten SELBER angewendet wird.

Bei den Patienten die selber bei mir in der Apotheke stehen mit einem Rezept für MiGeL-Produkte mache im momentan weiter wie bisher: Ich rechne das der Krankenkasse ab.

Auf der Seite der Pharmasuisse findet sich übrigens eine Vorlage, die man bei Rückforderungen der Krankenkasse – und die wird es geben, jetzt noch mehr – brauchen kann, wenn man nicht wissen konnte, dass der Patient pflegerisch betreut ist.

Man denke auch an den Aufwand, den die Spitex damit hat: eine Rechnungsstellung gibt es ja jetzt schon in 3 Teilen geben: einmal an die Krankenkasse, einmal an den Patienten und eine noch an den Kanton? Nun kommt einfach noch die Aufteilung der Sachen aus der Apotheke darauf hinzu.

Na das gibt ja was.

Aber Hauptsache, die Krankenkasse hat wieder etwas gefunden, wo sie sparen kann.

Siehe auch: MiGeL – oder mich gruselt es langsam und MiGeL- der Krankenkassenverband ortet Sparpotential

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