Neue Versicherungsmodelle – lohnt sich das?

Bald ist wieder Jahreswechsel – und ein neues Jahr bedeutet hier meist steigende Krankenkassenprämien. Viele Patienten suchen deshalb nach Möglichkeiten zu sparen und wechseln die Kasse … oder suchen sich innerhalb der Kasse ein günstigeres Versicherungsmodell.

Von diesen gibt es inzwischen einige, auch einige neue. Damit bekommt man niedrigere Prämien, man nimmt dafür aber Einschränkungen in Kauf als Patient.

Zum Beispiel verpflichtet man sich als Patient nur noch Generika zu erhalten – wie bei der CSS Profit. Bekommt man trotzdem ein Original oder ein (zu) teures Generikum, bezahlt man 50% Selbstbehalt statt den üblichen 10% (oder 20% bei Originalen).

Beim Hausarztmodell wird die Wahl des Leistungserbringers Arzt eingeschränkt. Der Patient muss vor dem Besuch eines Spezialisten immer erst zum Hausarzt. Wer wo als Hausarzt zählt, dafür gibt es Listen bei den Kassen.

Andere Modelle wie das HMO-Modell verlangen Besuche in Gesundheitszentren, oder Telmed erst ein Anruf an die Ärzte der Kasse.

Neue Modelle schränken auch die Wahl der Apotheke ein. Zum Teil in dem sie wie bei dem neu lanzierten Primapharma der Groupe Mutuel, die Patienten erst für die Triage in die Apotheke schicken. Diese leiten sie dann, falls etwas nicht mit Selbstmedikation behandelbar ist an den Arzt weiter. Prinzipiell ist es das, was wir schon machen – und es spart dem Patienten Prämien und entlastet das Gesundheitssystem. Schade nur, dürfen da noch nicht alle Apotheken daran teilnehmen.

Auch zu den die Wahl der Apotheke einschränkenden Modellen gehört das Assura Pharmed. Assura ist an sich schon eine der günstigeren Kassen, was sie hauptsächlich machen können, da sie einen Teil der Arbeit und damit Kosten dem Patient selber weiterschieben: Medikamente auf Rezept müssen in der Apotheke bezahlt werden, die Quittungen vom Patient gesammelt und eingeschickt werden, dann bekommt er das Geld zurück. Mit Pharmed muss der Patient nicht mehr in der Apotheke bezahlen, aber er verpflichtet sich, nur noch in eine der Partnerapotheken zu gehen – fast alle davon gehören zur Ketten(Discount-)Apotheke Sunstore oder wenige Amavita. Muss er wegen irgendetwas woanders hin, braucht er ein Formular von der Vertragsapotheke, ansonsten wird ihm das bezogene gar nicht zurückerstattet.

Dazu möchte ich etwas mehr schreiben, denn für das Modell sucht die Assura offenbar weitere Vertrags-Apotheken, die das anbieten. Da würde ich den Apotheken dringend abraten – auch wenn das vielleicht mehr Patienten in die Apotheke bringt. Deshalb: Das Modell beruht darauf, dass die Apotheke keine Checks verlangen darf – und einen zusätzlichen Rabatt gibt bei den Generika. Das bedeutet: Die Apotheke macht die ganze Arbeit (plus zusätzlichem Bürokratieaufwand), darf aber nichts dafür verlangen. Dass man von den Medikamentenmargen heute nicht mehr überleben kann als Apotheke habe ich schon geschrieben. Dass man bei sehr günstigen Medikamenten und Hochpreisern auch noch Minus macht (!) auch schon. Nicht umsonst ist heute jede 5. Apotheke in der Schweiz gefährdet. Umsatz ist nicht Gewinn. Da helfen auch ein paar hundert Zwangskunden nicht.

15 Antworten auf „Neue Versicherungsmodelle – lohnt sich das?

  1. Kleine Korrektur: wenn man bei Telmed anruft, landet man nicht bei seiner Kasse, auch nicht bei deren Ärzten, sondern im Callcenter von „Medgate“ in Basel.

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    1. …was nicht schlecht sein muss. Mit einem unfallanfälligen 11-Monatigen zuhause (und diese Unfälle passieren ja gerne Abends, wenn er eh schon müde ist und ich echt nicht mit ihm in den Notfall fahren will, wenn es denn nicht zwingend notwendig ist), war ich schon zig Mal sehr dankbar um den Rat der Medgate-Ärzte. Und auch ich selber habe es schon mehrfach geschätzt, dort jederzeit anrufen zu können, wenn was war.

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      1. Ja, aber die Kassen haben ja auch noch selber Ärzte, die jedoch da ganz andere Aufgaben versehen, als die Kollegen von Medgate.

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  2. Danke für die Info. Ich hatte mich eigentlich darauf eingestellt, auf das Apothekenmodell zu wechseln, da ich die Apotheke gerne als niederschwellige Anlaufstelle nutzen würde. Aber wahrscheinlicher werde ich auf ein teureres, freieres Modell upgraden, da ich mit dem Telmed-Modell, was ich derzeit habe, überhaupt nicht glücklich werde. (Das aber je nach Kasse unterschiedlich ist; bei der EGK war ich damit ganz zufrieden.)

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    1. Unterschiedliche Kassen haben durchaus unterschiedliche Verträge mit Medgate. Bei manchen gibt es mehr Service als bei anderen.

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  3. Das bedeutet: Die Apotheke macht die ganze Arbeit (plus zusätzlichem Bürokratieaufwand), darf aber nichts dafür verlangen.
    Willkommen in Deutschland. Nur wird mir da die kostenlose Mehr-Bürokratie-Arbeit einfach ins Gesetz geschrieben, oder aber via Krankenkassen-Liefervertrag (mit dem in dieser Hinsicht leiter unfähigen DAV) vertraglich fixiert.

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    1. Gedankenknick, man muss ehrlich sein:
      Wir Apotheker haben den seit 1. Juli geltenden Liefervertrag – durch unsere Apothekerverbände – unterschrieben. Es hat uns niemand dazu gezwungen. Das haben wir echt freiwillig gemacht.

      Es gilt: Wenn man einen Vertrag nicht will, unterschreibt man ihn halt nicht. :-)
      Ich will sagen: Ich sehe die Problematik. Aber an dieser Kiste sind wir Deutschen Apotheker echt komplett selbst schuld.

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      1. ICH(!) habe den NICHT(!) unterschrieben. Und ich hätte ihn auch nicht unterschrieben. Die Regelungen zum Nachweis der Nichtverfügbarkeit der Reimporte / Generika sind UNTERIRDISCH. Die Festlegung, dass bei 2 konkurierenden patentgeschützten Originalpräparaten nun die Generika-Markt-Regelung (inklusive Reimporte als Generikum) greift ist Schwachsinn hoch 10. Die neuen Sonder-PZN zur Nichtverfügbarkeit erfassen nur ca. 70% der möglichen Zustände und sind ansonsten gar nicht einsetzbar. Wenn ich versuche, eine Exforge 5/160/12,5mg zu beliefern, ist dies mit ca. 19 Mausclicks und 27 Nichtverfügbarkeits-Abspeicherungen verbunden, dazu eine Rezeptbeschriftung per Hand zusätzlich zur Sonder-PZN. Das kann doch von KEINER Seite so gewollt gewesen sein – wenn nicht als „Retax-Falle“ zur Kostenoptimierung der Ausgabenstruktur des Leistungsträgers zu Lasten des Leistungserbringers aufgrund von „unheilbaren Formfehlern“.

        Tut mir leid, aber so sehe ich die aktuelle Lage nun einmal.

        Es ist wie damals mit der Telefonnummernpflicht im Praxisstempel. Alle haben es gewußt, dass das nicht umsetzbar ist. (Ich habe immer noch aktuell Praxisstempel, in denen die Telefonnummer fehlt, da der arme Arzt so arm ist, dass er sich keinen neuen Stempel leisten kann.) Und es wurde munter auf Null retaxiert. Dient das dem Patientenwohl? Die Dosierungsangabe auf dem BtM – wenn sie fehlt, wird auf Null retaxiert, wegen der „Patientensicherheit“ – 9 Moante, nachdem der Patient die letzte Tablette eingenommen hat.

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        1. Du, ich gebe Dir Recht, dass dieser neue Rahmenvertrag Schwachsinn hoch Drei ist. Einfach weil er in der Praxis nicht umsetzbar ist – aus den von Dir genannten Gründen. Wenn das Medikament einen Cent teurer ist als das verschriebene, bin ich laut Vertrag verpflichtet, den Arzt anzurufen und mir sein Okay dazu einzuholen.

          Warum ich darüber allerdings etwas Schmunzeln muss: Vor einem Jahr hatte mir eine Dame des Apothekerverbands versichert, dass das alles besser werden wird, wenn der neue Rahmenvertrag draußen ist. Und dann … unterschreiben die so einen Mist.
          Ich frage mich, was die geritten hat, das zu unterschreiben? Wenn es keinen gültigen Rahmenvertrag mehr gibt, wird halt jeder deutsche Patient zum Selbstzahler – in JEDER deutschen Apotheke. Die Nummer hätte es in die Tagesschau geschafft, dass ab sofort jeder Patient in der Apotheke sein Arzneimittel selbst zahlen muss und sich das Geld von der Kasse wieder holen muss. Der Druck auf die Kassen wäre enorm gewesen.

          Das ist das was ich damit meine, wenn ich schreibe, dass WIR Apotheker daran wirklich selbst schuld sind. Diesen Vertrag haben wir ohne Not unterschrieben.

          Was mich selbst am meisten ärgert: Wenn man beim Apothekerverband anruft, wird man angelogen. Ich hatte dort nämlich nachgefragt, was ich machen solle, wenn das einzig verfügbare Arzneimittel über dem Preisanker liegt, es Freitag Nachmittag ist und der Arzt nicht erreichbar ist. Solle ich dann bis Montag warten bis der Arzt wieder erreichbar ist?
          Die Antwort war, dass ich die Sonder-PZN für „eilig“ drauf drucken solle. Man interpretiere den Vertrag so, dass die Überschreitung dann okay wäre. Mein Problem damit: Das steht SO in dem Vertrag nicht drin. Der Apothekerverband interpretiert da in einen Paragrafen etwas rein, was da einfach VOM WORTLAUT her nicht drin steht.
          Und bei Verträgen gilt halt, dass nur das gilt, was da auch wirklich steht und nicht das, was da vielleicht etwas ähnlich zu dem ist, was man gerne hätte und vielleicht auch gemeint hätte sein können.

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    2. Bei uns wird zwar die LOA (der Vertrag Apotheken-Kassen) zwar von den Verbänden ausgehandelt, aber wirklich unterschreiben zum teilnehmen muss / kann jede Apotheke selber. Man kann das auch ablehnen … aber dann müssen die Patienten halt in der Apotheke bezahlen. Und so schlecht verhandelt der Apothekerverband hier nicht, dass das nötig wäre.

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      1. Die Sache ist an und für sich in Deutschland ähnlich. Wenn eine Apotheke nicht Mitglied des Apothekerverbands ist, gilt der Rahmenvertrag für sie auch nicht. Sie kann diesem Vertrag beitreten, muss es aber nicht.

        Die Sache ist aber die: Wenn die Apotheke dem Rahmenvertrag nicht beitreten sollte, kann sie nur noch privat abrechnen. Bei Euch in der Schweiz ist das ja so allgemein üblich. Hierzulande rechnet aber bei den gesetzlich Versicherten die Apotheke direkt mit der Kasse ab (was ja gerade für gering verdienende Patienten finanziell praktisch ist, weil man nichts vorstrecken muss).

        Ich denke, dass es hierzulande dann noch etwa zwei Monate dauert, bis die Kundschaft zur Nachbarapotheke abgewandert ist.

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