Fehler. Fehler! FEHLER!

Veröffentlicht am

von Pharmama

Wo Menschen arbeiten passieren Fehler. Fehler sind nie gut – ansonsten würde man sie wohl als glückliche Zufälle bezeichnen … und gerade im Gesundheitssystem sind Fehler ausgesprochen schlecht und können direkte Auswirkungen auf Gesundheit und Leben haben … weshalb man sie nach Kräften zu vermeiden sucht und alle möglichen Kontrollen dafür ein – und durchführt. So auch bei uns – 4 Augenprinzip bei der Abgabe und separate Kontrolle von der nächsten arbeitenden Apothekerin sind usus.

Falschabgaben sind der Horror für jeden, der in der Apotheke arbeitet … und gerade von denen hatten wir gleich zwei innert kurzer Zeit.

Das Problem war in beiden Fällen wahrscheinlich dasselbe: ausgerechnet die Dosierungsetikette, die wir auf das Medikament kleben, damit der Patient sicher weiss, wie er das Medikament anwenden muss.

Was hat eine Etikette damit zu tun, dass das falsche Medikament raus ist?

Die kann tatsächlich an der falschen Stelle kleben – und dann sieht man nicht mehr so gut, was das jetzt für eine Packung ist. Speziell problematisch, wenn die Packungen an sich schon ähnlich sind.

Das eine war ein Brufen 800mg retard, das eigentlich ein Brufen 600mg hätte sein sollen. Die Packungen sehen – wenn man die Etikette aufklebt praktisch gleich aus – und die Dosierung auf dem Rezept war mit 1 Tablette abends auch eher auf die 800mg retard hindeutend, die abgegeben wurde.

Meine Kollegin hat den (meinen) Fehler beim kontrollieren der Rezepte am nächsten Tag gefunden und nach Absprache mit dem Arzt, dass er wirklich die 600mg wollte (wie gesagt, die Dosierung ist etwas ungewöhnlich: für ein 600mg ist es normalerweise 3 x täglich eine) hat sie dem Patienten angerufen und die Packung wurde umgetauscht.

Von der medizinischen Seite ist das kein grosses Problem: Der richtige Wirkstoff, noch lange keine Überdosierung, auch nicht eine Unterdosierung (das wäre das 600er 1x/Tag eher). Aber so ist es besser.

Fall 2 war etwas komplizierter. Ein Patient, der neu von uns ein Dosett gerichtet bekommt, mit einer grossen Menge auch für ihn neuer Medikamente. Die Kollegin von mir hat das vor ein paar Tagen vorbereitet und alles in die Wege geleitet. Ziemlich aufwändig, da wir nur die Liste vom Spital hatten, das aber mit dem Hausarzt und dem Patienten koordiniert sein will, wie das mit dem Dosett funktioniert.

Und da, beim eingeben der Liste hat sie richtig Lyrica 75mg erfasst – aber eine 25mg wurde aus der Schublade genommen. Die Dosierungsetikette klebte hier auch quer über der Zahl – und auf der Etikette stand die richtige Dosierung (75). So wurde das erste Dosett gerichtet und abgegeben. Vor 2 Tagen.

Ich war jetzt dabei das zweite Dosett zu richten und brauchte dafür schon eine neue Packung Lyrica 75 – auf dem Spitalrezept war nur eine kleine Packung, der Hausarzt hat inzwischen eine grosse verschrieben.

Und als ich die neue Packung aufmache war ich erst mal sehr erstaunt, zu sehen, dass die Kapseln eine andere Farbe haben. Kontrolle mit der alten Packung zeigte dann recht schnell das Problem.

So ein Mist! Das ist eigentlich genau das, wovor man Nachts Alpträume hat. Ein Fehler in der Abgabe der Medikation!

Und jetzt, was tun? Ich könnte natürlich einfach die Kapseln im neuen Dosett mit den richtigen austauschen und darauf hoffen, dass der Patient nicht merkt, dass die Dinger jetzt etwas andersfarbig sind, oder vielleicht denkt, dass das so gedacht ist. Aber vom professionellen Standpunkt stellt sich die Frage eigentlich nicht, also setze ich mich ans Telefon und mit dem Patienten in Verbindung um das wieder auszusortieren.

Ich habe ihm das Problem erklärt und dass es gut wäre, wenn er sobald möglich die Kapseln in der richtigen (höheren) Dosierung bekommen würde. Er selber hat dabei noch nichts bemerkt von der Verwechslung (und eigentlich Unterdosierung). Dann habe ich die Pharmaassistentin losgeschickt das Dosett zurückholen – es ausgetauscht – und das Dosett wieder zu ihm gebracht, mit einem Entschuldigungsgeschenk für den Aufwand.

Für mich zeigt das, dass die zweite Kontrolle wichtig ist und funktioniert, dass es aber nötig ist, bei der ersten Kontrolle die Dosierungsetiketten noch nicht auf die Schachteln kleben zu lassen. Ah ja – und die Bilder der Kapseln kommen neu auch auf die Richtpläne für die Dosette.

Beide Fälle sind (noch) nicht wirklich „schlimm“ auf der Fehler-Richterskala. Ja, der Patient wurde vom Fehler betroffen (viele, nein – die allermeisten Fehler oder möglichen Fehler erwischt man noch vorher), aber es hatte keine Auswirkungen auf ihn oder seine Gesundheit. Die nächsten Stufen, respektive Folgen wären: Überwachung gesundheitlicher Parameter vonnöten; Arztbesuch oder Spitalaufenthalt wurde notwendig; dann bleibende Folgeschäden; und dann die ultimative raubt-mir-den-Schlaf-Vorstellung: Tod des Patienten. Holz anfassen: bei uns oder den Apotheken, die ich kenne ist noch niemand über die beschriebene Stufe oben herausgekommen.

19 Kommentare zu „Fehler. Fehler! FEHLER!“

  1. Ich finde gut, dass ihr so offen mit Fehlern umgeht. Denn nur dann können schlimmere Fehler verhindert werden, weil Fehlerquellen bekannt sind. :)
    Gibt es für Apotheken eigentlich auch ein CIRS?

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      1. Critical Incident Reporting System. Wenn Fehler passieren, die nicht zu einem Schaden beim Patienten geführt haben, gibt man die dort (wahlweise anonym) ein. Ein CIRS-Kommittee des Spitals analysiert dann regelmässig alle Fälle und gibt einen Bericht heraus, wie diese Fehler in Zukunft verhindert werden könnten, und wieso sie überhaupt passiert sind. Ein Beispiel wäre wie hier die Abgabe eines falschen Medikaments, weil die Etiketten oder Packungen fast gleich aussehen, dann kann man zB eine andere Packung oder Firma wählen, oder man kann sie weit getrennt voneinander aufbewahren und so weiter. Wichtig ist dabei, dass nicht mit dem Finger gezeigt wird im Stil von „du warts das, du hasts verbockt“ , sondern vielmehr „warum ist das überhaupt passiert“.

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    2. Mir ist kein allgemeines bekannt. In den QMS-Systemen ist das für intern drin … und wir arbeiten dran, wie man hier auch sieht, aber ich weiss keine Stelle, die das sammelt wie bei den Ärzten.

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        1. Danke Mr. Gaunt und ptachen :-)
          im Artikel der adhoc steht aber nicht einmal ein Link zu dem CIRS …
          Ich habe inzwischen herausgefunden wo: http://www.cirs-pharmazie-nrw.cirsmedical.de/
          laut Seite ist das aber nur für Nordrheinwestfalen :-( wobei da auch andere melden können, die Seite ist offen.
          – im Gegensatz zum System der Apotheker in Österreich. Aber hey: die haben eines!

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  2. Wir hatten neulich den Fall einer Abgabe von Clozapin statt Clonazepam, was erst bemerkt wurde, als der Patient wegen Status epilepticus ins Spital kam.
    Bei uns Ärzten gibt es für solche Fehler eine Website zur anonymen Aufarbeitung: jeder-fehler-zaehlt.de

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    1. Bei uns gabs kürzlich die Abgabe von Midazolam statt Metamizol. Ein unruhiges, noch recht kleines Kind mit Schmerzen auf dem Notfall, die Pflege hat die Ärztin geft, ob sie Midazolam geben soll, und die Ärztin hat an Metamizolgedacht und zugestimmt. Das Benzo wurde gewichtsadaptiert abgegeben, das Kind wurde einfach angenehm ruhiger – der Fehler wurde erst bemerkt, als das Kind in ein Kinderspital verlegt wurde. Die dortige Ärztin hat nachgefragt, was denn genau gegeben wurde, und da wurde die Verwechslung plötzlich klar.

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    2. Die Seite kenne ich (und finde sie gut).
      Das mit dem Clonazepam / Clozapin ist ziemlich tragisch. Bei uns kommen solche Fehler vielleicht etwas seltener vor, da wir in Patientendossiers speichern müssen, was der Patient je bekommen hat in der Apotheke … und wenn da eine Änderung ist, sollte das auffallen, auch wenn das so ähnlich aussieht geschrieben.

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    3. @Andi: Wenn eine Apotheke Clozapin anstatt Clonazepam abgegeben hat, hätte das spätestens am darauffolgenden Tag bei der Rezeptkontrolle auffallen müssen – vorzugsweise eher noch am gleichen Tag. Der Patient hätte umgehend informiert werden müssen.
      Ohne den Fall genauer zu kennen: Wenn das nicht aufgefallen ist, vermute ich, dass in der Apotheke keine Rezeptkontrolle durchgeführt wird. Da läuft in der Apotheke anscheinend mehr schief.

      Für einen ähnlichen Fall (Abgabe von Clozapin anstatt Clopidrogel -> Einweisung der Patientin ins Krankenhaus) wurde letztens eine PTA mit 500 Euro Strafe rechtskräftig verurteilt; laut dem Bericht hat der verantwortliche Apotheker noch eine höhere Strafe erhalten. Meiner Ansicht nach übrigens völlig zu Recht.
      Quelle: http://www.apotheke-adhoc.de/nachrichten/pta-live/nachricht-detail-pta-live/gerichtsverfahren-pta-verwechselt-clopidogrel-und-clozapin/
      Es steht jetzt nicht in der Quelle: Ich nehme an, dass ein Patient wegen so einem Fehler auch durchaus das Recht auf Schadensersatz hat. Da greift dann die Haftpflichtversicherung der Apotheke.

      Bei dem von Dir geschilderten Fall wäre – meiner Meinung nach – dem Patienten anzuraten, sich einen Anwalt zu nehmen und den Weg der Klage zu beschreiten. Eine Falschabgabe sollte nicht passieren. Wenn es aber dennoch passiert, müssen die Kontrollmöglichkeiten in der Apotheke zwingend greifen.

      Zu http://www.jeder-fehler-zaehlt.de: Die Seite wird schon von ärztlicher Seite kaum frequentiert, wenn ich mir die sehr geringe Anzahl der Kommentare so ansehe. Da es sich bei den Pharmazeuten um eine anzahlsmäßig deutlich kleinere Berufsgruppe handelt, vermute ich, dass sich dort so eine Seite erst recht im Sande verläuft.

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  3. Puuuh… ja! Das ist eine Angst, die unterschwellig immer mitschwingt. Das Schlimmste was bei uns einmal vorgekommen ist, ist dass Botentüten beim richten vertauscht wurden, und ein BTM zum falschen Patienten gebracht wurde. Zum Glück hat der Patient gleich gemerkt, dass sein BTM fehlt, und wir haben sofort einen Rundruf bei allen anderen belieferten Kunde gestartet. Es war noch nichts eingenommen worden und der Fehler wurde sofort korrigiert – aber bis klar war wo das BTM abgeblieben ist, ging uns doch allen die Pumpe… klopf-auf-Holz ich hoffe das passiert nicht so schnell wieder! Jetzt schauen wir alle beim aushändigen an den Botenfahrer noch mal zusätzlich in die Tüten rein.

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  4. ja, liebe Pharmama, das vier-Augen-Prinzip ist schon sinnvoll, wenn auch nicht immer wirklich und in aller Konsequenz (und aus Zeit-/Kostengründen) durchführbar.
    Ich frage mich aber immerhin, ob nicht auch der Patient noch als „fünftes Auge“ noch einbezogen werden sollte, denn ihn betrifft es doch eigentlich. Aber dazu gehört auch eine ordentliche Aufklärung durch die Doctores.
    Liebe Grüsse
    Hajo

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    1. Der Patient sollte unbedingt und sowieso dabei mitschauen und -denken. Immerhin geht es um seine Gesundheit. Das bedeutet auch dass er mithören muss beim Arzt, ja.

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