Limitationen – wenn die Krankenkasse Einschränkungen macht

Im Normalfall ist es in der Schweiz ziemlich einfach zu sagen, wann und was die Krankenkasse bezahlt.

Aber dann gibt es ein paar Dinge, wo das dann trotzdem nicht ganz so eindeutig ist.

Das ist für uns ein bisschen wie in der Schule, wenn man die Ausnahmen lernen und wissen muss – denn der Computer zeigt die häufig nicht von alleine an. Da steht dann bei der Bezahlart SL (geht über die Grundversicherung) oder NLP (geht über die Zusatzversicherung), obwohl das nur unter ganz spezifischen Voraussetzungen gilt.

Das nennt sich Limitationen – Beschränkungen, was den Bezug angeht.

Die Krankenkasse bezahlt zum Beispiel dann nur, wenn vorher Alternativen ausprobiert wurden, oder wenn die Diagnose genau dafür stimmt –oder von einem bestimmten Facharzt gestellt wurde … und manches ist in der Bezugsmenge beschränkt.

Beispiele:

Circadian: Melatonin, ein Schlafmittel. Aber: es wird erst bezahlt (von der Zusatzversicherung), wenn der Patient über 55 Jahre alt ist.

Xenical: Orlistat, ein Mittel zum Abnehmen. Nur bezahlt, wenn mindestens BMI 35. Nur für die Behandlung von adipösen Patienten. Die Behandlung muss nach 6 Monaten abgebrochen werden, wenn der Gewichtsverlust nicht mindestens 10% des Körpergewichts zu Beginn der Medikation beträgt. Bei Erreichen des Ziels wird die Therapie bis auf maximal 2 Jahre verlängert. Vorgängige Kostengutsprache durch den Vertrauensarzt des Krankenversicherers.

Bioflorin: Probiotikum. Nur SL und wurde bezahlt für Kinder und wenn vom Kinderarzt verschrieben. Sonst NLP – Achtung: Seit neustem stimmt das nicht mehr. Von jetzt an ist das grundsätzlich nur von derZusatzversicherung übernommen.

Viagra, Cialis, Levitra und Generika: NLP im Computer, also eigentlich via Zusatzversicherung: Aber grundsätzlich von den Kassen nicht bezahlt, da die das dann einzeln auf ihren Listen als Medikamente, die nicht bezahlt werden führen.

und dann gibt es noch die Mengenmässige Limitation:

Lexotanil (und andere Beruhigungsmittel): Da steht zum Beispiel: Gesamthaft zugelassen 120 Punkte – und eine 30er Packung entspricht 20, eine 100er 40 Punkte. Das heisst in 3 Monaten werden maximal 300 Tabletten bezahlt.

Paragol: Paraffinum liquidum, (und andere Mittel gegen Verstopfung). Gesamthaft zugelassen 2 Kleinpackungen oder 1 Grosspackung. Von dieser Beschränkung ist die Behandlung der Obstipation aufgrund von Opioidtherapie, von Parkinsontherapie sowie diejenige der Obstipation von Patienten, die Antidepressiva oder Neuroleptika unterstellt sind, ausgenommen. Im Weiteren sind davon ausgenommen Para- und Tetraplegiker. 

Antidry Mandelöl Lotio (Hautlotio für trockene, empfindliche Haut). Mengenmässige Limitation: Gesamthaft zugelassen 60 Punkte. 200ml sind 30 und 500ml schon 50 Punkte. Das heisst in 3 Monaten werden maximal 2 kleine oder 1 grosse Packung übernommen.

….

Und wenn das mit der Mengenmässigen Limitation bei Ihnen der Fall ist, dann nützt es auch gar nichts, wenn Sie (sobald Sie die Info in der einen Apotheke bekommen, dass die Krankenkasse da wohl nicht mehr alles dran zahlt), dann die Apotheke wechseln.

Das stellt den „Zähler“ nicht auf Null zurück.

Und die neue Apotheke kann auch nicht wissen, wieviel Sie schon bezogen haben.

Die Krankenkasse, bei der die ganzen Rechnungen einlaufen allerdings weiss das.

Also bekommen sie (trotzdem) eine Rechnung von der Krankenkasse.

….

Übrigens: wenn man Ihnen das sagt und fragt, warum sie jetzt schon wieder 3 Flaschen Körperlotion brauchen, da sie erst vor 2 Wochen 2 bezogen haben, hilft es auch nicht so nebenbei zu erwähnen, dass sie (mindestens) eine der Flaschen an ihre Freundin verschenkt haben … :-)

Ja – ich glaube genau das ist der Grund, warum die Krankenkasse so Mengen-Limitationen wohl überhaupt eingeführt hat.

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Bitte separat verpacken

Der Mann schimpft mit meiner Pharmaassistentin, weil sie die Medikamente für ihn und für seine Frau in die gleiche Tasche gepackt hat:

„Das könnte zu Medikationsfehlern führen!“

(Ui, lieben wir nicht alle Fachwörter?)

Anzumerken vielleicht noch: Er hat ihr die Rezepte für beide gegeben. Ich stehe noch daneben – ich habe die Rezepte ja gerade kontrolliert.

Pharmama: „Auf den Medikamenten sind die Dosierungsetiketten mit den Namen drauf. Ich bin sicher, Sie können sie so auseinanderhalten. Aber wenn Sie wollen, geben wir sie ihnen gerne in 2 Taschen mit?“

Mann: "Nein, schon gut. Das geht so."

Apotheken aus aller Welt, 432: Florenz, Italien

besten Dank an jan von Psychiatrie to go dass er in seinen Ferien an uns gedacht hat:

ich schicke Dir hier zwei Bilder aus dem Hauptbahnhof von Florenz, Florenz Santa Maria Novella. Das zweite Bild zeigt die Vorderansicht der Apotheke, das erste Bild zeigt die Seitenansicht, die der Altstadt zugewandt ist. Sie besteht ausschließlich aus einem Kondomautomaten. Für diese sehr romantische Stadt ein ausgezeichnet genutzter Platz!

jan

florenz1 florenz2

Gewichtslimite für die Wirkung der „Pille danach“?

Hmmm … so wie sich das liest, werde ich wohl demnächst eine neue Frage zu unserem Fragenkatalog vor der Abgabe der Pille danach hinzufügen müssen:

„Wieviel wiegen sie?“

Der Hersteller eines der Medikamente mit dem Inhaltsstoff Levonorgestrel – zu dem auch das Norlevo bei uns Unofem/PiDaNa in Deutschland, Vikela in Österreich gehören, hat herausgefunden, dass die Wirkung der Pille danach bei Frauen mit höherem Gewicht abnimmt. Deshalb sollen jetzt die Packungsbeilagen angepasst werden.

Aufgefallen ist Anna Glasier, einer Professorin für Gynäkologie an der Universität von Edinburgh, dass offenbar Frauen mit höherem BMI mehr Versager aufwiesen (Studie hier). Danach war das Risiko einer Schwangerschaft mehr als 3 x höher bei übergewichtigen Frauen gegenüber Frauen mit einem normalen BMI.

Aber der BMI ist nicht einmal die neue Limite – da geht es um das Körpergewicht alleine. Danach soll (so oder ähnlich) in den neuen Packungsbeilagen stehen:

Studien zeigen Hinweise, dass Norlevo weniger wirksam ist bei Frauen, die 165 Pfund/75 kg oder mehr wiegen und nicht wirksam ist in Frauen die 176 Pfund/ 80 kg oder mehr wiegen

Umm. Das finde ich jetzt eher beunruhigend. 75kg oder 80kg ist noch nicht soooo viel. Für Amerikaner ist das tatsächlich Durchschnittsgewicht (166 Pfund/75kg) für Schweizerinnen ist das niedriger (ca. 63kg) … trotzdem gibt es da genug, wo ich dann sagen müsste: „Es kann gut sein, dass das bei ihnen nicht so funktioniert, wie es soll. Sie sollten sich zum Frauenarzt begeben für die mechanische Methode.“

Die „Spirale danach“, die kann bis 5 Tage nachher eingesetzt werden und verhindert >99% der Schwangerschaften – braucht aber eben einen Arzt und macht teils Schmierblutungen, Schmerzen etc.

Das ist schade – ist die „Pille danach“ doch sonst eine wirklich einfache, sichere Methode … – und offenbar reicht es auch nicht, da mit der Dosierung nach oben zu gehen.

UPDATE April 2014:

Im übrigen: der eventuelle Wirkungsverlust bei übergewichtigen Frauen sieht der EMA respektive dessen Committee for Medicinal Products for Human Use als nicht erwiesen an und kommt zum Schluss, dass Gewichtseinschränkungen für Levonorgestrel und Ulipristalacetat nicht gerechtfertigt sind. Siehe hier:  http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2014/07/news_detail_002145.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1

Demnach kann die Pille danach auch weiterhin an übergewichtige Frauen abgegeben werden. Wichtig ist jedoch eine möglichst baldige Einnahme nach dem Geschlechtsverkehr. Im Zweifel und als Alternative gibt es auch noch die Möglichkeit beim Frauenarzt eine Kupferspirale einsetzen zu lassen.